陳洪霞

(吉林省長春市農安縣人民醫(yī)院神經外科 吉林 農安 130200)

腦出血的手術和超早期止血治療

陳洪霞

(吉林省長春市農安縣人民醫(yī)院神經外科 吉林 農安 130200)

腦出血的研究近年來逐漸受到醫(yī)學研究人員的關注，腦出血當前臨床研究的重點主要是手術治療和超早期止血治療?；诖耍恼戮湍X出血的手術治療和超早期止血治療進行了分析，探討了手術治療中的隨機對照試驗、時間窗和影響手術療效的因素;同時探討了超早期止血治療中的止血藥選擇和時間窗，對腦出血的研究有借鑒意義。

腦出血;手術;超早期治療

腦出血是一項較為常見的重癥，在西方國家，腦出血患者占所有卒中患者的10%-15%，在亞洲，這一數據翻了一番，達到了20%-30%。腦出血有著發(fā)病快、病死率高和致殘率高的特點，在所有卒中類型中居于首位［1］。與蛛網膜下腔出血以及腦梗死相比，目前，在臨床醫(yī)學中，對腦出血的治療方法了解比較少，相對應的醫(yī)學著作也不豐富，治療效果也不理想。隨著腦出血的影響和破壞性越來越大，研究者對腦出血的研究力度在不斷加大，在腦出血治療中，手術治療和超早期治療關鍵點。

1.手術治療

針對腦出血的手術治療，在上世紀末期針對腦出血的治療就已經開始使用手術治療。但是手術治療的效果仍然是當今醫(yī)學界爭論的焦點。在理論方面，盡早的清除血腫可以有效的緩解占位問題，同時，還可以避免血腫對腦組織產生繼發(fā)性的損害。針對目前的臨床研究進行分析，還沒有充足的證據表明手術治療具有優(yōu)于內科治療的效果。因此，需要設計隨機對照組進行分析研究，以便為手術治療取得的效果提供依據。

1.1 隨機對照

關于開顱血腫清除術與內科治療的療效比較，一項研究將180例腦出血患者隨機分為2組，其診斷依據為臨床表現(xiàn)、腰穿和腦血管造影。結果顯示，開顱血腫清除術造成的患者死亡率和致殘率均比較大，對手術治療和內科治療效果進行分析，兩組患者的病死率分別為65%、51%，生活自理的患者，其病死率分別為20%、33%。表明，兩組患者治療效果相比，差異不明顯，無統(tǒng)計學意義［2］。就目前而言，共有7項隨機對照進行開顱血腫清除術與內科保守治療效果比較，沒有研究表明手術治療與內科治療效果存在顯著性差異。因此，其隨機對照研究表明，通過開顱血腫清除術以及內科保守治療，兩種治療方式的療效沒有顯著性差異，無統(tǒng)計學意義。但是開顱血腫清除術其創(chuàng)傷大，在手術過程中，容易對血腫周圍正常腦組織和血腫內尚存的有功能的腦組織具有一定的損害性，因此，需要尋找一種更好的治療方法觀察血腫清除治療腦出血的效果。

1.2 手術時間窗

從理論方面進行分析，血腫清除應越早越好，同時，也有研究表明手術治療的療效與血腫清除的時間有關。據有關報道稱，在腦出血12 h內進行開顱血腫清除術治療，可以有效的改善腦出血患者的預后，手術治療6個月后，手術治療組預后不良概率為51%，對照組預后不良率為69%，但差異無統(tǒng)計學意義。在目前超早期止血問題沒有得到解決的時候，過早手術有導致再出血的風險。據相關研究表明，4 h內開顱血腫清除術的再出血率可高達36%。

1.3 手術效果的影響因素

手術時機對手術效果的影響非常顯著，清除血腫對于腦部周圍組織有著十分重要的意義，有助于患者快速恢復。超早期手術往往存在著再出血的風險，因而必須注重止血處理。

2.超早期止血治療

2.1 早期血腫擴大

隨著腦出血研究的不斷深入，大多數學者注意到腦出血患者早期病情惡化的重要原因是早期血腫擴大。在以往的研究中，通常認為腦出血患者的顱內出血可以在短時間內停止。腦出血患者在其腦出血的第一天，其病情加重的主要原因是血腫周圍的水腫導致的。通過CT進行檢驗表明，在腦出血3小時內進行CT檢測，其中有18%到39%的患者出現(xiàn)血腫擴大的現(xiàn)象。并且其血腫擴大與病情的嚴重程度具有密切的聯(lián)系。在腦出血6小時內進行血管造影檢測，可以看出30%至47%的患者會出現(xiàn)對比劑外漏的現(xiàn)象。其中血腫擴大的發(fā)現(xiàn)方式與第一次CT檢查時間具有明顯的聯(lián)系。因此，可以看出，腦出血患者的血腫擴大通常發(fā)生在腦出血的早期。在相關研究中，表明3小時內進行第一次CT檢查的患者，在1小時內復查CT檢查的時候，有26%的患者出現(xiàn)血腫擴大的現(xiàn)象，其擴大的概率為33%。在1小時候至20小時內進行CT復查的患者，其中有12%的患者顯示血腫擴大。

在研究腦出血早期血腫擴大的時候，由于缺少良好的動物模型，因此，對其生理學以及病理學的過程不夠了解、在傳統(tǒng)的觀點中，認為，早期血腫擴大主要是由于同一動脈或者小動脈出現(xiàn)持續(xù)性出血的現(xiàn)象，但是部分情況中，血腫的擴大有可能是血腫周圍的組織出現(xiàn)繼發(fā)性多病灶性出血引起的。

2.2 止血藥的選擇

理想的止血藥應具備以下條件∶(1)能夠有效的增加血凝功能，并確?；颊哒５墓┭?(2)藥物能夠在血管損傷以及肉皮細胞破裂的地方產生良好的作用;(3)具有抗纖溶作用;(4)需要確保藥物起效速度快;(5)半衰期短，無不良反應。

2.3 止血時間窗

針對腦出血的患者，其止血的主要目的是避免血腫的進一步擴大，并且對其越早治療越好。由于腦出血患者會隨著時間的延長，其血腫就會隨之不斷的擴大。但是在24小時之后其血腫擴大的幅度較小。因此，在治療的時候，需要重視其止血的作用。需要在腦出血6小時之內對其進行止血處理。其以3小時內采取止血處理效果最好。在6小時至24小時后，患者如果存在血腫擴大的危險因素，因立即采取止血治療。

2.4 重組活性Ⅶ因子

FⅦa是維生素K中的依賴性糖蛋白，其時止血的前提條件，但是其僅在內皮細胞和受損血管局部起作用。當血管破裂時，組織因子就會暴露在血管壁的內皮細胞中，從而就會導致血小板聚集在一起。FⅦa就會和暴露在外的因子產生效應，從而形成復合物質，在局部可以激活止血機制，從而就會形成血凝塊。其中復合物質就會導致FX發(fā)生反應，從而轉變成為FXa，就會促進凝血酶原轉化成為凝血酶。一般情況下，循環(huán)系統(tǒng)中的FⅦa比例比較小，，通過外援給予，可以使得FⅦa能夠極大的促進血液中FⅦa濃度的增加，以便提高其凝血功能。根據相關研究表示，rFⅦa可以有效增加凝血功能，促進正常者凝血功能的提高。

3.結語

隨著對腦出血研究的深入，越來越先進的手術治療和藥物止血治療將運用于臨床醫(yī)學中，為腦出血的治療開辟新的治療方式。

［1］尹延河，李素芹，宋方禹.甘露醇對自發(fā)性腦出血患者繼續(xù)出血的影響［J］.臨床神經病學雜志，2009，15(3)：175-176.

［2］李登星.腦出血血腫再擴大及超早期止血治療研究進展［J］.Nervous Diseases and Mental Health，2009，(8)：406-408.

R743.34

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1009-6019(2015)10-0101-02