金洙德

一期手術(shù)治療左半結(jié)腸損傷在基層醫(yī)院診治體會

金洙德

目的 探討左半結(jié)腸損傷一期修補(bǔ)的可行性及其指征。方法 回顧分析18例左半結(jié)腸損傷患者施行一期手術(shù)修補(bǔ)的治療過程。結(jié)果術(shù)后發(fā)生結(jié)腸瘺1例，后經(jīng)瘺口充分引流、傷口換藥、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持等綜合治療62d治愈；術(shù)后發(fā)生切口感染6例，后經(jīng)傷口換藥20～45d均治愈；全組無1例死亡。結(jié)論 左半結(jié)腸損傷后可一期手術(shù)治療，但仍應(yīng)結(jié)合具體傷情和患者的個體情況。

左半結(jié)腸；損傷；一期修補(bǔ)

左半結(jié)腸的特點(diǎn)：一是內(nèi)容物為含大量細(xì)菌的較干糞便，破裂后會造成嚴(yán)重腹膜炎；二是左半結(jié)腸的血液供應(yīng)較差（左結(jié)腸動脈與結(jié)腸中動脈左支、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈之間吻合支較少，側(cè)支循環(huán)也不豐富），損傷后修復(fù)能力也較差，故一期修補(bǔ)或吻合術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)腸瘺。因此，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：一期結(jié)腸造瘺二期關(guān)閉造瘺口。但在基層醫(yī)院面對的都是農(nóng)村患者，是一個家庭的主要勞動力，這兩次手術(shù)會給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心上的痛苦。近年來，越來越多的專家和學(xué)者完成了左半結(jié)腸損傷一期手術(shù)治療[1-3]。遼寧省撫順市清原縣人民醫(yī)院從2010年4月起采取一期手術(shù)的方法治療左半結(jié)腸損傷18例，術(shù)后無死亡及多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2010年4月～2015年2月收治的左半結(jié)腸損傷病例為研究對象，共25例，其中18例采取了一期手術(shù)治療。男11例，女7例，年齡18～62歲，平均(36．2±14．5)歲，外傷15例（鈍挫傷11例，銳器傷4例），結(jié)腸鏡檢查穿孔2例，自發(fā)性破裂1例。損傷至手術(shù)時間8小時內(nèi)11例，8～12小時6例，12小時以上1例。損傷部位：橫結(jié)腸左側(cè)半5例，脾曲1例，降結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸4例，直乙交界1例。

1．2 手術(shù)方法 本組18例均采用一期手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中探查情況，采取不同措施：(1)如果結(jié)腸破裂口小于3．0cm（本組3例）者，修剪創(chuàng)緣后直接行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。(2)如果破裂口大于3．0cm（本組15例）或結(jié)腸內(nèi)容物較多，則在在紗布及保護(hù)巾的保護(hù)下，徹底清除結(jié)腸內(nèi)容物，切除受損腸段，由破裂口向遠(yuǎn)端插入大號肛管，行有效擴(kuò)肛，然后用稀釋碘伏沖洗腸腔，再用0．2%甲硝唑溶液沖洗，直至灌洗后流出澄清液體為止；并緊貼盲腸壁切除闌尾，在盲腸壁上做雙荷包縫合，擴(kuò)大闌尾殘腔經(jīng)闌尾殘腔插入較粗的乳膠管，收緊雙荷包線固定于盲腸壁上，用稀釋碘伏沖洗近端腸腔，再用0．2%甲硝唑溶液沖洗，直至灌洗后流出澄清液體為止，再行結(jié)腸端端吻合術(shù)。

結(jié)腸修補(bǔ)或吻合后將縫合口順腸軸方向固定于壁層腹膜上，但絕不能縫吊成角，并在其旁邊放置雙套管負(fù)壓引流，如果發(fā)生吻合口瘺，可直接從引流管口擴(kuò)大傷口，徹底沖洗，負(fù)壓引流。最后盲腸造瘺管于右下腹戳口拖出固定，造瘺口周圍的盲腸壁與腹壁戳口四周的腹膜固定4針（應(yīng)無張力）。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生結(jié)腸瘺1例。此患者為女性，62歲，為自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂患者，發(fā)病至手術(shù)時間較長，達(dá)18h，但腹腔污染不重、生命指征也較平穩(wěn)、且家屬拒絕一期造瘺手術(shù)，故行一期吻合手術(shù)。術(shù)后第11天，患者突然腹痛、腹脹，伴發(fā)熱，體溫大于38．0℃，左中下腹有局限性壓痛、反跳痛、無肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音低弱、短促，2～3次/min。腹腔引流管有稀薄糞便流出，診斷為乙狀結(jié)腸瘺，故放開盲腸造瘺管，從引流管口擴(kuò)大傷口，徹底沖洗，負(fù)壓引流，并禁食，給予腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，吻合口瘺于手術(shù)后第62天愈合。手術(shù)后發(fā)生切口感染6例，經(jīng)換藥、微波治療后20～45d治愈出院。本組無1例死亡病例。

3 討論

結(jié)腸損傷是腹部外傷中較常見的腹腔內(nèi)臟損傷之一，約占腹部創(chuàng)傷的10%～22%[4]。根據(jù)以往教材內(nèi)容，右半結(jié)腸損傷可做一期修補(bǔ)或腸切除吻合術(shù)，而左半結(jié)腸損傷應(yīng)一期結(jié)腸造瘺二期關(guān)閉造瘺口。但目前越來越多的專家和學(xué)者在剖腹探查中完成了半結(jié)腸損傷一期修補(bǔ)或腸切除吻合術(shù)。本研究認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，一期修補(bǔ)或吻合手術(shù)也較安全、可行。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）腹腔污染不重者；（2）不合并其它重要臟器損傷，無明顯大出血及嚴(yán)重休克，血清白蛋白大于35g/L者；（3）患者一般狀況良好，無肝硬化、糖尿病、結(jié)核等慢性病者；（4）傷后10h內(nèi)能上手術(shù)臺者；（5）腸系膜血供良好者。一期修補(bǔ)手術(shù)的主要禁忌癥為：（1）腹腔污染嚴(yán)重者；（2）全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷者；（3）伴有重要的其他疾病者，如肝硬化、糖尿病、結(jié)核等；（4）失血性休克需大量輸血（＞2000mL）者；（5）高齡患者，高速火器傷者，手術(shù)時間已延誤者[5]。

左半結(jié)腸損傷后結(jié)腸內(nèi)糞便及細(xì)菌會不同程度的污染腹腔，為預(yù)防腹腔感染、敗血癥、結(jié)腸瘺、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們術(shù)中采取了以下措施：（1）“上要空”：術(shù)中腸內(nèi)外減壓，減輕吻合口張力。結(jié)腸破裂口大于3．0cm或結(jié)腸內(nèi)容物較多者，在紗布及保護(hù)巾的保護(hù)下，徹底清除結(jié)腸內(nèi)容物，并緊貼盲腸壁切除闌尾，在盲腸壁上做雙荷包縫合，擴(kuò)大闌尾殘腔經(jīng)闌尾殘腔插入較粗的乳膠管，收緊雙荷包線固定于盲腸壁上，用稀釋碘伏沖洗近端腸腔，再用0．2%甲硝唑溶液沖洗，直至灌洗后流出澄清液體為止，再行結(jié)腸端端吻合術(shù)。術(shù)后盲腸造瘺管于右下腹戳口拖出固定，并放開造瘺管減輕腸腔壓力。（2）“口要正”：切除受損腸段，徹底清創(chuàng)，保證腸管血運(yùn)，保證吻合口無張力及成角，并將縫合口順腸軸方向固定于壁層腹膜上。（3）“下要通”：術(shù)中由破裂口向遠(yuǎn)端插入大號肛管，行有效擴(kuò)肛，然后用稀釋碘伏沖洗腸腔，再用0．2%甲硝唑溶液沖洗，直至灌洗后流出澄清液體為止，術(shù)后堅持每天擴(kuò)肛2次，以便腸內(nèi)容物的引流，促進(jìn)縫合口或吻合口的愈合，降低結(jié)腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）徹底沖洗腹腔：左半結(jié)腸損傷后結(jié)腸內(nèi)糞便及細(xì)菌會不同程度的污染腹腔，為預(yù)防腹腔感染、敗血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們在術(shù)中用大量溫鹽水及0．2%甲硝唑溶液沖洗腹腔，直至沖洗后流出澄清液體為止[6-8]。（5）合理擺放腹腔引流管：關(guān)腹前常規(guī)于修補(bǔ)或吻合口處留置可沖洗的雙套管負(fù)壓引流管，一旦發(fā)生吻合口瘺，可直接從引流管口擴(kuò)大傷口，徹底沖洗，負(fù)壓引流，減輕腹腔中毒癥狀，促進(jìn)瘺口的愈合。（6）抗生素的使用：選用第三代頭孢菌素類抗生素，于術(shù)前半小時靜脈滴注，術(shù)中根據(jù)腹腔污染情況及手術(shù)時間可追加一次抗生素。

左半結(jié)腸損傷一期手術(shù)治療后圍手術(shù)期的正確處理決定著手術(shù)的成敗，降低結(jié)腸瘺、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，我們采取了以下措施：（1）胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓吸出胃腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物，從而減輕腹脹，降低腸腔壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運(yùn)，減輕吻合口張力。（2）術(shù)后常規(guī)TPN支持治療：因患者禁食時間較長，要注意維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，本組18例患者均在鎖骨下靜脈穿刺留置靜脈營養(yǎng)管，行全胃腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素）。對病情較輕、破裂口較小者營養(yǎng)支持5～7d，后改為胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），對病情較重、破裂口較大者營養(yǎng)支持10～15d對發(fā)生腸外瘺的患者TPN治療更顯得有意義，病死率明顯下降[9-10]。本組1例乙狀結(jié)腸瘺患者，從術(shù)后一直到改用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，一共用了26d。(3)盲腸造瘺管的護(hù)理：首先選擇造瘺管要足夠粗，內(nèi)徑要大于1．0cm，術(shù)后立即放開造瘺管連接引流瓶，每6小時用生理鹽水沖洗，保證造瘺管的通暢；其次造瘺管周圍盲腸壁于腹壁縫線要牢固，以防造瘺管松動、滑脫，致造瘺管周圍皮膚糜爛，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染。因結(jié)腸瘺多發(fā)生在術(shù)后第4～5天，盲腸造瘺管至少要放開7d以上，之后閉管，待14d以后拔除造瘺管，瘺口用油紗條填塞數(shù)日后即可愈合。(4)抗生素的合理使用：結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌主要是革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主，要選用第三代頭孢菌素類抗生素和抗厭氧菌（甲硝唑）藥物聯(lián)合使用，如果合并感染，應(yīng)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感藥物。(5)腹腔引流管的護(hù)理：必須保證腹腔引流管通暢，鑒于結(jié)腸瘺的發(fā)生時間可晚至術(shù)后14d（本組術(shù)后第11天發(fā)生乙狀結(jié)腸瘺），最后1根引流管要超過14d方可拔出。

綜上所述，左半結(jié)腸一期手術(shù)治療的創(chuàng)傷小、住院時間短、護(hù)理方便、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，只要選擇好手術(shù)適應(yīng)癥，注意術(shù)中手術(shù)技巧，正確處理圍手術(shù)期的變化，盡快的恢復(fù)生理功能，促使患者早日康復(fù)，行一期手術(shù)治療是安全可行的，在基層醫(yī)院仍較為適用。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．014

遼寧 113300 遼寧省撫順市清原縣人民醫(yī)院 （金洙德）