陳琴仙

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003)

肝硬化食管胃底靜脈曲張床邊套扎的護理

陳琴仙

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003)

總結(jié)32例肝硬化食管靜脈曲張床邊套扎術(shù)的護理。護理重點為術(shù)前給予充分準備，加強心理護理，術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，注意飲食、活動宣教，做好基礎(chǔ)護理、用藥護理，加強并發(fā)癥的觀察，重視出院指導，是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。

肝硬化;靜脈曲張;套扎;護理

食管靜脈破裂出血(EVB)是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥，首次出血死亡率達50%～70%，反復出血發(fā)生率為80%［1］。如何有效地預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張破裂出血是搶救患者生命延長患者壽命的關(guān)鍵。目前，胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)以其創(chuàng)傷性小、操作性強、成功率高、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，成為治療EVB的首選方法。2014-1-1～2014-12我院感染科對32列食管胃底靜脈曲張患者進行床邊EVL治療，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組病例32例，其中男25例，女7例;年齡34～53歲，平均45.5歲;乙肝肝硬化28例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性肝癌1例。所有患者既往均有嘔血和(或)黑便病史;經(jīng)臨床實驗室、彩超或CT檢查符合肝硬化標準;其中急診止血19例，預(yù)防性治療13例;肝功能Child-Pugh分級A級3例，B級17例，C級12例。

1.2 方法 采用OLYMPUS XQ260電子胃鏡。協(xié)助操作醫(yī)生將安裝好套扎器的胃鏡送至食道或胃內(nèi)確定套扎部位。直視下使內(nèi)環(huán)全周與套扎部位接觸后進行負壓吸引，將曲張靜脈吸人內(nèi)環(huán)所形成的腔內(nèi)，此時視野成紅色，表明曲張靜脈已完全人環(huán)，然后推出皮圈完成一次套扎。依次自賁門開始然后向近側(cè)套扎，一般應(yīng)在距門齒30 cm范圍內(nèi)多次套扎。每次套扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴重程度而定。

1.3 結(jié)果 1列患者在術(shù)后第五天因擅自進食水果梨導致再次出血，其余患者均效果良好，安全出院。

2.護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 肝硬化病程長，病情反復，患者既往均有不同程度的消化道出血病史，心理承受能力較差。突然出現(xiàn)的大量嘔血和(或)黑便及對套扎技術(shù)的不了解，導致精神緊張，擔心生命安全和能否盡快止血，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀甚至有瀕死感。因此，護士應(yīng)耐心對患者及家屬進行心理疏導，詳細講解手術(shù)的方法、目的及注意事項，使他們對手術(shù)有初步了解，消除緊張情緒，從而積極配合治療，保證手術(shù)順利進行。

2.1.2 常規(guī)準備 術(shù)前常規(guī)檢查血常、血型、出凝血時間、血生化、胸片、心電圖、肝膽胰B超，備血，簽署知情同意書;指導患者禁食8小時，取下義齒;建立靜脈通路，術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給藥，如解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等;將室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度為50%一6o%，光線柔和便于電視屏幕的觀察;∶除常規(guī)內(nèi)鏡用物準備外，還應(yīng)備好三腔二囊管、搶救車、氣管插管用物、吸引器、50mL注射器數(shù)個、套扎器、黏合劑專用注射針及針頭數(shù)個等

2.2 術(shù)中護理

醫(yī)護人員穿好一次性隔離衣，戴好防護鏡;協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，頭后仰，松開領(lǐng)口及腰帶;協(xié)助醫(yī)生將內(nèi)鏡從患者口腔緩緩插入;指導患者張口呼吸，忌屏氣、吞咽口腔分泌物，惡心明顯時做深呼吸，不要講話，如有不適，以手示意。術(shù)中出血較多時，遵醫(yī)囑配制冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶，噴灑在出血部位止血，使視野清晰便于操作;術(shù)中嚴密監(jiān)測患者面部表情、生命體征變化、保持呼吸道通暢，如有異常報告醫(yī)生，積極配合搶救。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 協(xié)助患者做好生活護理。保持病室清潔、整齊、安靜、安全，污染的被服及時更換，確保使患者充分休息。臥床期間予床欄保護，協(xié)助q2h翻身，防止跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生。保持口腔清潔無味，尤其是在禁食期間，因唾液分泌大量減少，口腔黏膜干燥，使口腔內(nèi)的菌群清除率下降，容易引起口腔及呼吸道感染。

2.3.2 休息與活動 術(shù)后1～3天嚴格臥床休息，床頭抬高15～20度［2］，以減少胃酸、膽汁反流刺激套扎面引起再出血，三天后方可下床活動，兩周內(nèi)避免劇烈運動1個月后可從事輕體力勞動，但仍需避免腹部用力，如用力排便、提物、咳嗽等。

2.3.3 飲食護理 術(shù)后3～7d天是套扎組織脫落時期，脫落后容易出現(xiàn)新的創(chuàng)面，大多在術(shù)后2周左右才能恢復。因此，在術(shù)后24～48h須禁食禁水，禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)治療，保持水、電解質(zhì)平衡;72h后方可進食流質(zhì)，如豆?jié){、米湯、米糊、牛奶等堿性食物;1周后逐步過度到半流質(zhì)，軟食，普食。進食不宜過快、過熱、過飽，應(yīng)細嚼慢咽、溫涼食物、少量多餐，避免因機械性摩擦造成套扎圈過早脫落而引起出血。在飲食上應(yīng)選擇營養(yǎng)價值高、易消化的食物，如面條、餛飩等，少吃甜食，以免胃酸分泌過多，出現(xiàn)反酸，加重病情。期間囑患者及其家屬不可擅自進食，以免因飲食不當而引起的再出血。本組1列在套扎術(shù)后第五天進食水果梨發(fā)生大出血，后經(jīng)止血、制酸、擴容、輸血、三腔二囊管壓迫等治療，成功止血。顆粒狀藥物需磨成粉狀后服用。危重者適當延長禁食時間。

2.3.4 特殊用藥護理

2.3.4.1 生長抑素 生長抑素具有抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力，減少內(nèi)臟器官的血流量，不引起動脈血壓的顯著變化等特點。在治療時應(yīng)單獨一路靜脈給藥;首次使用需給首沖劑量，即取思他寧3mg稀釋于生理鹽水48ml，從中取4ml(含施他寧250ug)加生理鹽水20ml快速靜推，之后以4ml/h勻速泵注或遵醫(yī)囑調(diào)整給藥劑量;該藥物半衰期為1.2～4.8min，若施他寧停止輸入＞3min，需再次給首沖劑量;用藥期間定時查看穿刺部位有無紅腫、硬結(jié)、出血，延長管有無打折、受壓等，同時觀察患者有無惡心、嘔吐、眩暈、臉紅、低血糖等不良反應(yīng)。

2.3.4.2 β受體阻滯劑(心得安) 在口服心得安期間，教會患者監(jiān)測脈搏的方法，告知患者脈搏減慢在基礎(chǔ)脈搏的20%左右為宜，如脈搏小于55次/min并伴有胸悶心悸等不適需立即停藥［3］。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.5.1 發(fā)熱 術(shù)后有部分患者出現(xiàn)吸收熱，一般體溫不超過38.5e，遵醫(yī)囑予抗生素治療2～3d可恢復正常，如持續(xù)發(fā)熱3d以上且體溫均超過38.5e，白細胞不斷升增高，應(yīng)警惕敗血癥的發(fā)生。

2.3.5.2 吞咽困難 往往由套扎球機械性阻塞食管腔及刺激引起食管痙攣所致，一般持續(xù)4～7 d后自行緩解，無需特殊處理，囑患者不必緊張，可進食溫涼流質(zhì)，少量多餐，之后逐步過都到半流質(zhì)、軟食、普食。

2.3.5.3 咽喉部、胸骨后疼痛 前者由于纖維胃鏡反復抽插引，2～3天后疼痛消失。后者系套扎后食管痙攣、潰瘍形成及胃酸反流刺激套扎球有關(guān)［4］一般無需特殊處理，3～5d內(nèi)自行緩解，不超過1周，應(yīng)耐心的向患者解釋原因，做好心理護理，指導可通過聽音樂或與家屬溝通等方式分散注意力。疼痛劇烈者，了解疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，根據(jù)患者個人情況選擇合適的疼痛評分方法，做好疼痛評分。遵醫(yī)囑對癥處理，觀察藥物療效及副作用。

2.3.5.4 出血 EVL術(shù)后一周是出血的高危期［5］，多數(shù)與進食粗糙食物、套扎圈脫落、便秘使腹壓增高、胃食管反流、凝血機能障礙等因素有關(guān)，其中飲食不當是主要誘因［6］。EVL術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護，吸氧;密切監(jiān)測生命體征、尿量變化;觀察患者有無上腹部不適、惡心、嘔吐、血紅蛋白下降、腸鳴音亢進、黑便等癥狀;注意嘔吐物、排泄物的顏色、形狀、量。一旦出現(xiàn)大出血，立即指導禁食，絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，注意保暖;迅速建立2路以上靜脈通路，必要時深靜脈置管;密切監(jiān)測血壓、心率、體溫、血氧飽和度、尿量等變化;遵醫(yī)囑給藥。抽急診血常規(guī)、PT、血交叉;備好吸引器、三腔二囊管，必要時壓迫止血。

3.出院指導

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓的一種手段，并不是病因治療，隨著病情的進展，可能需要進行多次套扎，應(yīng)遵醫(yī)囑定期復查，一旦病情出現(xiàn)變化，及時就診。飲食控制是防止再次出血的關(guān)鍵，因此，囑患者出院后，以清淡、營養(yǎng)、易消化食物為主，少量多餐，細嚼慢咽，忌辛辣刺激、粗糙食物。保持大便通暢，避免增加腹壓的動作，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律生活，穩(wěn)定情緒。

4.討論

Evl不僅是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時也是預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血積極有效的處理措施［7］。而床邊套扎，還增加了患者安全感，減少心理負擔，避免了危重病人轉(zhuǎn)運風險。一旦出血，便于搶救人員、物品的及時到位，提高搶救的成功率，同時有利于病情觀察的連續(xù)性。積極有效的治療和護理，是搶救患者生命延長患者壽命的關(guān)鍵起。護理重點是術(shù)前完善的準備，對患者做好心理護理;術(shù)中積極的配合;術(shù)后嚴密監(jiān)病情觀察，做好基礎(chǔ)護理、用藥護理，加強并發(fā)癥的觀察，重點是做好全程的飲食和活動的宣教，重視出院指導，是保證手術(shù)成功和促進患者康復的關(guān)鍵。

［1］郝鳳文.內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護理對策［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(12)：139.

［2］蔡文智，姜泊.內(nèi)鏡下消化病微創(chuàng)治療護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：174-177.

［3］程文芳，施瑞華，陳曉星，等.心得安對食管曲張靜脈套扎后再出血的影響［J］.世界華人消化雜志，2009，1(17)：83.

［4］卞秋桂，程文芳，丁霞芬.內(nèi)鏡下組織黏合劑注射聯(lián)合套扎治療食管胃靜脈曲張圍術(shù)期護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15 (18)：85.

［5］黃裕新，聞勤生，雷巧玲.食管靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)后近期再出血危險因素的探視［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(3)：7.

［6］曾斌，曾明新，陳湘英，等.食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后再出血危險因素的臨床預(yù)測［J］.中華消化雜志，2001，21(9)：560-561.

［7］劉明.消化內(nèi)鏡套扎器的發(fā)展與套扎術(shù)的應(yīng)用進展［J］.世界華人消化雜志，2008，(16)：1078-1085.

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1009-6019(2015)10-0008-02