羅 濤

不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者部分臨床參數(shù)和免疫指標(biāo)的影響

羅 濤

目的 探討不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、血免疫指標(biāo)、肺功能和血?dú)獾挠绊憽７椒?選取2013年1月至2015年1月我院收治的COPD合并呼吸衰竭患者60例，均分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組)、腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN組)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)支持1周后，觀察治療前后BMI、血紅蛋白、血清白蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、免疫指標(biāo)及肺功能和血?dú)獾淖兓＝Y(jié)果 治療結(jié)束EN組BMI、血紅蛋白水平顯著優(yōu)于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EN組CD4、CD4/CD8、總淋巴細(xì)胞數(shù)(TLC)水平優(yōu)于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EN組FEV1、FVC及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)指標(biāo)與PN組相比改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高COPD呼吸衰竭患者部分臨床參數(shù)和細(xì)胞免疫能力，值得臨床優(yōu)選使用。

慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)作為一種不完全可逆氣流受限的慢性疾病[1]，具有較高的致殘率和病死率，在我國(guó)北方發(fā)病率較高[2]。目前認(rèn)為COPD是一種全身性疾病，其表現(xiàn)不限于氣流阻塞和過度充氣，營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)是COPD合并呼吸衰竭患者常見并發(fā)癥，住院患者發(fā)生率30%～60%，門診患者可達(dá)10%～45%。飲食攝入減少、高代謝率、呼吸功增加、慢性全身性炎癥及氧化應(yīng)激導(dǎo)致能量負(fù)平衡和骨骼肌過度凋亡，其特征是骨骼肌萎縮和體質(zhì)量減輕，肌力減弱。營(yíng)養(yǎng)不良可降低呼吸肌功能，通氣功能下降，從而加重肺功能障礙、降低健康相關(guān)生活質(zhì)量并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來，營(yíng)養(yǎng)支持治療用于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況取得較好的效果，已成為呼吸系統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持，本研究對(duì)比分析該兩種營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況、部分臨床和免疫指標(biāo)的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月我院收治的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者60例，其中男性33例，女性患者27例。年齡范圍50～78歲，平均年齡(60.5±8.7)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于COPD的定義標(biāo)準(zhǔn)[3-4]及呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、肺結(jié)核、肝腎功能障礙者，且均知情同意。根據(jù)患者的實(shí)際病情和臨床治療的需要分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組)、腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN組)，每組30例，2組患者的其他治療手段無差異。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白(Hb)等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。以2組患者的病史和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法(subjective global assessment，SGA)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，本研究納入患者為B級(jí)和C級(jí)。

1.2 方法 所有患者入院后，積極控制原發(fā)病，抗感染，糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，祛痰、平喘、利尿。根據(jù)Htmis-Benedict公式計(jì)算患者每日需要的熱量，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分別按40%～50%、20%～30%、30%配比。EN組患者采取鼻飼或口飼的方式，給予能全力[Nutricia公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，其營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成(g/500 ml)：蛋白質(zhì)20.0，脂肪19.45，碳水化合物61.5]，每毫升產(chǎn)生4.2 kJ能量，輸注速度60～120 ml/h，37 ℃。PN組患者采取靜脈給予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字J20090046，卡文，華瑞制藥有限公司)，其營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成(1 440 ml/袋)：葡萄糖855 ml，氨基酸300 ml，脂肪乳255 ml，24 h連續(xù)滴注3 L，每日及時(shí)觀察輔料和輸液管，保持通暢和預(yù)防靜脈炎。治療時(shí)，2組患者每天輸入的總能量相同。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持1周后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)包括：(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白；(2)免疫指標(biāo)：IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、總淋巴細(xì)胞數(shù)(TLC)；(3)肺功能指標(biāo)：FEV1、FVC，血?dú)庵笜?biāo)：PH、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)；(4)APACHEⅡ評(píng)分；(5)肺功能的變化：根據(jù)文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)，采用FEV1評(píng)定COPD合并呼吸衰竭患者肺功能的嚴(yán)重程度，并分為中度組、重度組和極重度組，然后比較EN治療后肺功能的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究資料收集由具有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 如表1所示，2組患者治療一周后各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善；治療結(jié)束EN組體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白水平顯著優(yōu)于PN組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但血清白蛋白水平、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和腸外營(yíng)養(yǎng)組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)(x±s)

注：與腸外營(yíng)養(yǎng)組治療后對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較aP<0.05

2.2 免疫指標(biāo) 如表2所示，治療一周后2組患者CD3、CD4、CD4/CD8、TLC水平均有所改善，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，EN組CD4、CD4/CD8、TLC水平優(yōu)于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者治療前后的肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo) 如表3所示，2組患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持前的肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持1周后，指標(biāo)均有所改善，且EN組的指標(biāo)顯著優(yōu)于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和腸外營(yíng)養(yǎng)組患者免疫指標(biāo)對(duì)比(x±s)

注：與治療前比較aP<0.05；與腸外營(yíng)養(yǎng)組治療后對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較bP<0.05。TLC：總淋巴細(xì)胞數(shù)

表3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和腸外營(yíng)養(yǎng)組患者治療前后的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)(x±s)

注：與治療前比較aP<0.05；與腸外營(yíng)養(yǎng)組治療后對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較bP<0.05。SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度，PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2：動(dòng)脈血氧分壓

2.4 EN對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能分析 如表4所示，3組患者在EN治療后，肺功能均有了顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 COPD合并呼吸衰竭患者EN治療前后的肺功能(x±s)

注：與治療前比較aP<0.05。COPD：慢性阻塞性肺疾病，EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良作為COPD合并呼吸衰竭患者常見并發(fā)癥，由于長(zhǎng)期的機(jī)體能量攝取不足，而進(jìn)行內(nèi)臟蛋白代謝、脂代謝，出現(xiàn)身體消瘦、肌肉萎縮[6]等癥。尤其低蛋白營(yíng)養(yǎng)不良可損害T淋巴細(xì)胞的功能，免疫細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能的損傷使得機(jī)體抵御外來侵入的能力下降，增加肺部感染的幾率[7]，而且營(yíng)養(yǎng)不良也將對(duì)患者的呼吸肌呼吸驅(qū)動(dòng)功能和肺防御功能產(chǎn)生顯著的不良影響[8]，嚴(yán)重情形時(shí)，吸氣肌無力將導(dǎo)致吸氣壓力低于正常值的三分之一，使得患者出現(xiàn)高碳酸血癥，加重病情，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。一項(xiàng)研究分析了COPD急性發(fā)作住院患者數(shù)據(jù)顯示BMI與FEV1%呈正相關(guān)，而與住院時(shí)間負(fù)相關(guān)。此外，即使在穩(wěn)定期患者，BMI與FEV1、運(yùn)動(dòng)耐量和肺彌散能力正相關(guān)，而且BMI<20患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，低體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)不良是COPD患者預(yù)后不良和運(yùn)動(dòng)能力下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]，對(duì)患者進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。

營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持穩(wěn)定的體質(zhì)量和促進(jìn)肌肉合成代謝，是病情干預(yù)的有效環(huán)節(jié)之一。營(yíng)養(yǎng)支持改善了COPD合并呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提供機(jī)體代謝、康復(fù)所需的能量和營(yíng)養(yǎng)，參與調(diào)解免疫功能，降低呼吸負(fù)荷[10]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持顯著改善部分臨床功能，研究結(jié)果還提示COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致體質(zhì)量、皮褶厚度增加、呼吸肌及外周肌肉力量改進(jìn)、運(yùn)動(dòng)性能和生命質(zhì)量(圣喬治呼吸問卷)改善[11]。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他必須營(yíng)養(yǎng)素的支持方式，其效果主要由時(shí)間、胃腸功能、患者精神狀態(tài)所決定。腸外營(yíng)養(yǎng)支持指以靜脈的方式向患者供應(yīng)所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素。相比較而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以口服或者管飼的方式，可以維持患者胃腸蠕動(dòng)功能、胃腸黏膜完整性及內(nèi)臟血流[12]，對(duì)比靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更加符合生理適應(yīng)性。

本研究顯示，對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者分別給予兩者不同方式營(yíng)養(yǎng)支持后，雖然2組患者反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的有關(guān)指標(biāo)在治療后均有所改善，但是EN組的BMI、血紅蛋白水平顯著優(yōu)于PN組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是改善患者營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)的一種更佳方式，這與吳國(guó)豪等[12]研究的結(jié)論一致。此外，2組患者的血清白蛋白水平、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患者營(yíng)養(yǎng)不良程度不同、營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間較短有關(guān)。觀察治療前后免疫指標(biāo)的變化，本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者在治療后CD3、CD4、CD4/CD8和TCL指標(biāo)均有所改善，且EN組的CD4、CD4/CD8、TLC水平優(yōu)于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善COPD合并呼吸衰竭患者的細(xì)胞免疫功能，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)細(xì)胞免疫水平的調(diào)節(jié)更明顯，增加患者的抗感染能力。而2組患者的IgG、IgA、IgM 水平則無明顯變化，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的體液免疫影響相對(duì)較小，故差異不明顯。

COPD患者呼吸衰竭的發(fā)生與其肺功能狀態(tài)有密切關(guān)系，患者的營(yíng)養(yǎng)水平可對(duì)肺功能、血?dú)庵笜?biāo)產(chǎn)生影響。已證明體質(zhì)量與FEV1、運(yùn)動(dòng)耐量和肺的彌散能力正相關(guān)[13]。營(yíng)養(yǎng)不良患者肺部氣體陷閉程度更重、彌散能力降低。重度COPD患者(需要氧療)的BMI與FEV1及肺活量(VC)呈正相關(guān)、與動(dòng)脈PaCO2呈負(fù)相關(guān)。本研究中，患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的結(jié)果表明，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持后2組患者的肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善，且EN組中的FEV1、FVC、SaO2、PaCO2、PaO2指標(biāo)比PN組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且EN治療能夠顯著改善COPD患者呼吸衰竭肺功能，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示營(yíng)養(yǎng)支持尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能通過增強(qiáng)呼吸肌肌力輔助增強(qiáng)患者的肺功能、減輕呼吸衰竭程度，從而有利于緩解疾病癥狀、延緩病情發(fā)展。

綜上所述，對(duì)于具有完整胃腸功能和部分胃腸功能的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最佳的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，有利于改善患者的部分臨床參數(shù)和免疫指標(biāo)，提高生活質(zhì)量、促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，同時(shí)由于靜脈營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用相對(duì)較高，可以減少患者和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：林永麗)

Effects of different nutrition support on the clinical and immune parameters in chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure

LuoTao

(DepartmentofIntensiveCare,GeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

Objective To investigate the effects of different nutrition support on body mass index (BMI), albumin, APACHEⅡ scores, serum immune parameters, pulmonary function and blood gas in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with respiratory failure.Methods Sixty COPD patients with respiratory failure admitted into the hospital from January 2013 to January 2015 were chosen for our study and were equally divided into the enteral nutrition group (or the EN group) or the parenteral nutrition group (or the PN group). Following treatment with routine therapy and 1-week nutrition support, changes in BMI, albumin, APACHEⅡ scores, serum immune indexes, pulmonary function and blood gas were evaluated both before and after treatment.Results The levels of BMI and hemoglobin at the end of nutrition support for the EN group were obviously superior to those of the PN group, with statistical significance (P<0.05). The levels of CD4, CD4/CD8 and TLC for the EN group were also superior to those of the PN group, with statistical significance (P<0.05). The indexes of FEV1, FVC, SaO2, PaCO2and PaO2for the EN group improved more significantly, as compared with those of the PN group, also with statistical significance (P<0.05).Conclusion Enteral nutrition support could improve the clinical parameters and immune function of the COPD patients with respiratory failure. For this reason, it was a clinical treatment method of first choice.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Enteral nutrition; Parenteral nutrition

617023 四川 攀枝花，攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科

R563.8

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.016

2015-02-08)