張成亮，劉守正

（沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷223600）

頸脊髓損傷手術(shù)干預(yù)時機對手術(shù)效果的影響

張成亮，劉守正

（沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷223600）

目的探討頸脊髓損傷手術(shù)時機選擇對手術(shù)效果的影響。方法選擇2009年1月至2012年12月收治的頸脊髓損傷患者113例，根據(jù)手術(shù)干預(yù)時機分為三組，A組44例，于損傷后7 d內(nèi)手術(shù)；B組38例，于損傷后8～＜14 d手術(shù)；C組31例，于損傷后14 d手術(shù)。對三組患者治療前后神經(jīng)功能評分和生活質(zhì)量進(jìn)行評價和比較。結(jié)果A組患者神經(jīng)功能評分平均增長值[（39.64±16.58）分]明顯高于B、C組[分別為（31.43±15.82）、（26.41±15.30）分]，B組患者神經(jīng)功能評分平均增長值明顯高于C組；治療后A組患者生活質(zhì)量各因子得分均明顯低于B、C組，B組患者生活質(zhì)量各因子得分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對頸脊髓損傷患者宜進(jìn)行早期手術(shù)，盡早解除脊髓神經(jīng)的壓迫，重建穩(wěn)定的頸椎結(jié)構(gòu)，有利于提高患者神經(jīng)功能，改善患者生活質(zhì)量。

脊髓損傷/外科學(xué)； 頸椎/損傷； 治療結(jié)果； 手術(shù)干預(yù)時機

頸脊髓損傷是脊柱外科較為常見疾病，多發(fā)生于老年人，過伸型損傷最為常見，脊髓多有明顯的壓迫、水腫，往往需要積極給予手術(shù)干預(yù)，從而解除脊髓所受壓迫，恢復(fù)正常功能[1]。本研究對44例頸脊髓損傷患者實施早期手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本院收治的頸脊髓損傷患者113例，根據(jù)手術(shù)干預(yù)時機分為三組，A組44例，于損傷后7 d內(nèi)手術(shù)；B組38例，于損傷后8～＜14 d手術(shù)；C組31例，于損傷后14 d手術(shù)。三組患者性別、年齡、損傷節(jié)段、合并損傷等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均于入院后使用頸托對損傷頸椎進(jìn)行臨時固定，并通過顱骨牽引進(jìn)行維持。對呼吸情況進(jìn)行嚴(yán)格管理，積極應(yīng)用藥物促進(jìn)脊髓水腫的吸收。對合并顱腦或內(nèi)臟損傷患者以搶救生命為先，待病情基本穩(wěn)定后再行頸椎手術(shù)。采取氣管插管全身麻醉，選擇前路減壓，做橫切口[2-3]，于內(nèi)臟鞘及血管鞘之間進(jìn)入。顯露椎體及椎間盤。定位后行椎體次全切除、刮除椎體后緣骨贅及骨化的后縱韌帶（單間隙刮除椎間盤至后縱韌帶）。確認(rèn)充分減壓后取髂骨或塞滿碎骨塊的鈦籠植入，行椎間融合術(shù)，椎體前方用鈦板固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素、脫水、激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后24～48 h拔除皮片。術(shù)后5～7 d佩戴支具下床活動或坐起，支具佩戴3～6個月。術(shù)后3、6、12、24個月門診復(fù)查，行頸椎正側(cè)伸屈位X線片、CT及磁共振成像檢查。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用美國脊髓損傷協(xié)會（america spinal injury association，ASIA）運動評分系統(tǒng)對三組患者治療前后神經(jīng)功能進(jìn)行評估，平均增長值為出院時及最后一次隨訪時的神經(jīng)功能評分與入院時差值的平均值。采用生活質(zhì)量評定量表對三組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，得分越低生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；多組資料采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者神經(jīng)功能評分比較 A組患者神經(jīng)功能評分平均增長值明顯高于B、C組，B組患者神經(jīng)功能評分平均增長值明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者神經(jīng)功能評分比較（±s，分）

表2 三組患者神經(jīng)功能評分比較（±s，分）

注：與B、C組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組n 入院時 出院時 最后一次隨訪時 平均增長值44 38 31 38.33±14.12 40.07±15.23 39.52±16.18 71.42±20.11a68.38±20.06b64.19±19.67 78.51±19.58a74.62±19.68b67.66±20.64 39.64±16.58a31.43±15.82b26.41±15.30

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者生活質(zhì)量評分比較 治療后A組患者生活質(zhì)量各因子得分均明顯低于B、C組，B組患者生活質(zhì)量各因子得分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 三組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與B、C組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組n 日常生活 社會生活 抑郁 焦慮 總分44 38 31 2.08±0.37a2.46±0.35b2.88±0.31 1.88±0.40a2.13±0.38b2.42±0.82 1.76±0.35a1.99±0.30b2.43±0.27 1.94±0.62a2.23±0.48b2.79±0.56 1.77±0.38a1.89±0.35b2.47±0.42

3 討 論

頸脊髓損傷多見于40歲以上中老年人，創(chuàng)傷往往輕微；大多數(shù)過伸型頸脊髓損傷患者具有典型的急性脊髓中央綜合征的臨床癥狀和體征[4-5]。臨床上常表現(xiàn)為上肢神經(jīng)功能受累嚴(yán)重程度重于下肢，＞70.00%患者表現(xiàn)為手指腫脹、活動受限、感覺過敏等[6]，損傷平面以下感覺不同程度受累。患者在受到損傷之前多合并以下病理改變，如發(fā)育性頸椎管狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生、頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等。上述原因可單獨存在或并存，導(dǎo)致頸椎管的有效儲備間隙明顯縮小，使脊髓在椎管內(nèi)移動余地減少或消失。頸部過伸時椎間盤向椎管內(nèi)突出增加、黃韌帶皺褶、脊髓增粗等因素的共同作用，使狹窄的椎管內(nèi)徑進(jìn)一步縮小，對相應(yīng)階段的頸脊髓造成二次損傷；另一方面也可能損傷脊髓周圍動脈，造成局部缺血、缺氧而引起損傷。

如果脊髓損傷同時伴明顯骨折脫位，在這種狀況下必然要進(jìn)行外科干預(yù)，復(fù)位骨折脫位同時對脊髓進(jìn)行減壓。但對于沒有明顯骨折脫位的損傷患者是否也需要外科手術(shù)治療一直存在爭議[7-8]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)減壓可減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)壓力，改善脊髓血液循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損害，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。過伸型頸脊髓損傷通過顱骨牽引及營養(yǎng)治療等神經(jīng)功能多可有不同程度的修復(fù)，但效果十分有限，而且如果未去除致壓因素，脊髓仍然會長期受到壓迫，遠(yuǎn)期療效也并不理想，最后遺留一定的手部或上肢功能障礙。而恰恰就是這個短暫而有限的神經(jīng)功能恢復(fù)對醫(yī)生的判斷力造成了干擾，導(dǎo)致錯失手術(shù)治療的最佳時機[9]。ASIA殘損分級為B級患者能恢復(fù)到C級或D級，常表現(xiàn)為四肢幾塊關(guān)鍵肌的肌力增加到3級以上，能帶來上肢功能或步態(tài)改善，通過對殘存功能的代償訓(xùn)練和支具的輔助等使患者建立起新的運動和平衡模式，可大幅改善日常生活能力和移動能力。

急性脊髓損傷最終的神經(jīng)損害是由原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害共同所致。原發(fā)性損害發(fā)生在損傷的當(dāng)時，直接暴力產(chǎn)生的后果一般是嚴(yán)重的、不可逆的；而繼發(fā)性損害是脊髓在損傷發(fā)生后持續(xù)數(shù)小時的發(fā)展過程中所導(dǎo)致的。所以，治療關(guān)鍵在于防止或減少脊髓的二次損害。由于脊髓灰質(zhì)較為脆弱，更易發(fā)生因血供改變產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷，因此，早期手術(shù)減壓有助于脊髓血供的恢復(fù)，從而增加脊髓功能恢復(fù)的概率。手術(shù)對脊髓明顯受壓和（或）損傷節(jié)段脊柱不穩(wěn)的患者是必需的，因為術(shù)中減壓為神經(jīng)腫脹的消退爭取了空間，脊柱穩(wěn)定性重建為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件?？紤]到頸椎管的密閉性，當(dāng)脊髓處于臨界狀態(tài)時任何一種施加于脊髓的應(yīng)力均有可能導(dǎo)致其損傷，脊髓出現(xiàn)水腫或局部血腫，增加了脊髓內(nèi)壓力，如果不能進(jìn)行及時治療，就有可能引發(fā)惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊髓缺血、壞死。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脊髓受到急性損傷時可引起頸脊髓內(nèi)室管膜細(xì)胞大量增殖，提高其內(nèi)壓。因此，早期進(jìn)行減壓手術(shù)可有效挽救瀕臨缺血、壞死的脊髓組織，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。有學(xué)者由此提出，發(fā)生頸脊髓損傷的患者在3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)最佳，即使喪失了3 d的最佳時機，也應(yīng)在7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。本研究A組患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于其他兩組。提示在無禁忌證的情況下手術(shù)時間越早越好。但機體應(yīng)激反應(yīng)最強時間也恰恰是損傷后4～7 d，此時進(jìn)行手術(shù)有可能面臨較高風(fēng)險。如患者機體狀況較差，可將手術(shù)時間適當(dāng)延后，但不宜超過14 d。本研究C組患者無論是神經(jīng)功能恢復(fù)情況還是生活質(zhì)量均明顯低于其他兩組，證明手術(shù)時間過晚不利于患者獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，對頸脊髓損傷患者宜進(jìn)行早期手術(shù)，盡早解除脊髓神經(jīng)的壓迫，重建穩(wěn)定的頸椎結(jié)構(gòu)，有利于提高患者神經(jīng)功能，改善患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.028

：B

：1009-5519（2015）11-1676-02

2015-01-20）

張成亮（1977-），男，江蘇沭陽人，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：guzhefuwei@163.com。