曠仁釗　唐曉平　王珺　漆建　茍章洋(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　四川　南充　637000)

丹紅防治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣的臨床研究

曠仁釗唐曉平王珺漆建茍章洋
(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科四川南充637000)

摘要目的:研究丹紅治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣( DCVS)的療效。方法:78例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組40例，對照組38例。治療組采用丹紅+尼莫地平聯(lián)合治療，對照組單用尼莫地平治療，兩組均連用14 d。治療第3、7、14 d后經(jīng)顱多普勒( TCD)監(jiān)測兩組患者大腦中動(dòng)脈( MCA)的平均血流速度及觀察術(shù)后兩組病人DCVS的發(fā)生率、腦梗死率及死亡率。結(jié)果:治療組DCVS發(fā)生率低于對照組( P＜0. 05)，而兩組腦梗死率及死亡率無顯著差異( P＞0. 05)。結(jié)論:丹紅在防治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后DCVS方面有效。

關(guān)鍵詞丹紅;遲發(fā)性腦血管痙攣;藥物治療

遲發(fā)性腦血管痙攣( delayed cerebral vasospasm，DCVS)出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血( subara chnoid hemorrhage，SAH)后3～4天，第2周達(dá)高峰，一般需3周左右恢復(fù)［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后常出現(xiàn)DCVS，其發(fā)生是造成腦動(dòng)脈瘤術(shù)后患者致殘致死的主要原因之一。丹紅目前廣泛用于腦梗塞，缺血性腦病的治療，據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，其同時(shí)還具有防止腦血管痙攣的作用。本研究旨在研究丹紅防治DCVS的療效，為其臨床使用作一初步探索。

1.　資料與方法

1. 1一般資料

( 1)我科自2014年2月至2014年11月共收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致SAH病人共78例，年齡30－80歲，男41例，女37例。頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤36例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤13例，大腦前動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈瘤26例，椎－基底動(dòng)脈瘤3例。( 2)隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，男22例，女19例，平均年齡( 58. 6±8. 4)歲;對照組38例，男19例，女18例，平均年齡( 56. 4±11. 1)歲。兩組病人Hunt分級(jí)無顯著差異。

1. 2DCVS診斷標(biāo)準(zhǔn)

( 1)意識(shí)障礙呈波動(dòng)性或進(jìn)行性加重; ( 2)出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀體征或加重; ( 3) CT排除腦出血，無水電解質(zhì)紊亂; ( 4)經(jīng)顱多普勒超生( TCD)檢查大腦中動(dòng)脈( MCA)平均血流速度＞120cm/s［2］。

1. 3治療方法

78例患者均行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后對照組采用常規(guī)治療方法(尼莫地平微泵泵入，24小時(shí)持續(xù)，連用14d) ;治療組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，術(shù)后24小時(shí)后開始使用丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司) 40ml加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日一次，連用14d。

1. 4監(jiān)測與療效判定

分別于術(shù)后第3、7、14d通過TCD測量兩組患者大腦中動(dòng)脈( MCA)的血流速度，TCD診斷儀經(jīng)顳窗測量MCA的血流速度( VMCA)，檢測深度定在45～60mm之間。MCA平均血流速度的正常值為62±12cm/s，VMCA 120～140cm/s為輕度痙攣，VMCA 140～200cm/s為中度痙攣，VMCA＞200cm/s為重度痙攣［3］。同時(shí)觀察術(shù)后兩組病人DCVS發(fā)生率、腦梗死率及死亡率。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19. 0，采用X2檢驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0. 05為差異有顯著意義。

2.　結(jié)果

2. 1術(shù)后所有患者常規(guī)行頭顱CTA檢查，均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成功夾閉，且無分支血管被夾閉而出現(xiàn)急性腦梗塞。術(shù)后患者出現(xiàn)腦梗塞考慮均與DCVS有關(guān)。因此，兩組所有患者有可比性。

2. 2發(fā)生腦血管痙攣結(jié)果比較

兩組患者連續(xù)行TCD監(jiān)測發(fā)生DCVS的例數(shù)有所不同(表1)，治療組發(fā)生4例，占10. 00%;對照組發(fā)生11例，占28. 95%，兩組比較，差異有顯著意義( P＜0. 05)。

2. 3 DCVS發(fā)生率，腦梗死率及死亡率比較

治療組DCVS發(fā)生率低于對照組( P＜0. 05)，而兩組腦梗死率及死亡率無顯著差異( P＞0. 05)。

2. 4不良反應(yīng)

兩組在用藥過程中，均監(jiān)測術(shù)前及術(shù)后3、7、14d的血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)及肝腎功能，均未發(fā)現(xiàn)有異常改變。治療組出現(xiàn)血壓下降4例，面部潮紅3例;對照組出現(xiàn)血壓下降3例。

3.　討論

遲發(fā)性腦血管痙攣( DCVS)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，?？稍斐赡X缺血或腦損害，甚至腦梗死，而危及術(shù)后患者的生命。動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生DCVS的原因?yàn)?①手術(shù)牽拉及手術(shù)器械對血管壁的機(jī)械性刺激導(dǎo)致反應(yīng)性的腦血管痙攣;②手術(shù)分離組織時(shí)，橋靜脈和蛛網(wǎng)膜血管破裂，軟腦膜和相鄰腦組織內(nèi)小血管破裂出血，流入蛛網(wǎng)膜下腔，形成新的SAH;③血性腦脊液中的紅細(xì)胞分解產(chǎn)物、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、一氧化氮、內(nèi)皮素、氧自由基、血栓烷A2( TXA2)、炎癥和免疫反應(yīng)等都參與了DCVS的發(fā)生［1，4］。目前，血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載被公認(rèn)為血管痙攣發(fā)生中重要的環(huán)節(jié)之一。因此，臨床上在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后常規(guī)使用鈣拮抗劑尼莫地平來防治DCVS是最常用的方法。然而，DCVS是多種因素參與的病理生理過程，這就導(dǎo)致尼莫地平并不能完全防治所有DCVS的發(fā)生。因此，臨床上尋找新的有效的防治DCVS藥物來彌補(bǔ)尼莫地平的不足具有重要意義。

丹紅注射液是丹參與紅花的復(fù)方制劑。它結(jié)合了二者之優(yōu)點(diǎn)，藥理作用有:①減輕鈣超載，調(diào)節(jié)鈣通道的穩(wěn)定性;②降低血漿內(nèi)皮素，減輕血管收縮;③清除氧自由基，促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù);④抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長，導(dǎo)致新生血管形成;⑤調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌，抑制炎性介質(zhì)釋放;⑥抗血小板聚集，調(diào)整TXA2/PGI2的平衡，并且可降低血漿TXA2水平，興奮PGI2合成酶活性;⑦促進(jìn)纖維蛋白降解，降低血液粘度［5－7］。因此，丹紅注射液具有擴(kuò)張血管，減輕血管痙攣，降低血管阻力，抗血栓形成，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)等功效。臨床上已大量用于腦梗塞，缺血性腦病，心絞痛，心肌梗塞等病的治療，并取得了良好的療效，在治療SAH后DCVS亦取得了一定的療效。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，能通過阻止血管平滑肌細(xì)胞Ca2 +內(nèi)流來降低腦血管痙攣的發(fā)生率，是臨床用于防治腦血管痙攣?zhàn)畛Ｓ玫乃幬铩?/p>

通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)治療組與對照組均能有效降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者M(jìn)CV的平均流速，同時(shí)降低了DCVS的發(fā)生率( P＜0. 05)。因此，我們認(rèn)為，丹紅聯(lián)合尼莫地平在防治動(dòng)脈瘤術(shù)后DCVS方面比單一應(yīng)用尼莫地平更有效，說明丹紅與尼莫地平聯(lián)合使用防治DCVS具有協(xié)同作用。盡管本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組在DCVS發(fā)生后出現(xiàn)的腦梗死率并無差別( P＞0. 05)，但丹紅還可用于治療腦梗死，能明顯改善這部分患者的神經(jīng)癥狀體征。因此，丹紅既能防治DCVS，又能治療梗死灶，改善供血，且無明顯不良反應(yīng)，對治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者值得臨床推廣應(yīng)用。

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【中圖分類號(hào)】R735. 9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0080－02