于慶?！《瓘O利軍　楊明亞(河北省平泉縣第二醫(yī)院內(nèi)科　河北　平泉　067500;河北省平泉縣第二醫(yī)院外科　河北　平泉　067500)

新生兒出生2小時接種疫苗急性過敏性休克死亡1例

于慶海1董彥會1孫利軍2楊明亞2
(1河北省平泉縣第二醫(yī)院內(nèi)科河北平泉067500;
2河北省平泉縣第二醫(yī)院外科河北平泉067500)

摘要1例出生2小時男嬰接種卡介苗、乙肝疫苗、乙肝丙種球蛋白后突發(fā)死亡。新生兒父母體健，家族均無遺傳病、精神病、癲癇及過敏史。產(chǎn)前彩超檢查胎兒發(fā)育正常。產(chǎn)后新生兒外觀健康，Apgar評分10分。因產(chǎn)前新生兒母親檢查HBsAg( + )，HBcAb( + )。新生兒出生后100分鐘分別乙肝疫苗10微克肌注，乙肝免疫球蛋白100IU肌注，卡介苗0. 1ml皮內(nèi)注射，接種全過程按照程序進行，操作規(guī)范。接種護士均具有相關(guān)資質(zhì)。接種20分鐘后新生兒哭聲異常，經(jīng)胸外按壓、人工呼吸等救治，搶救無效死亡。事后為明確死因，醫(yī)患雙方提出申請，經(jīng)醫(yī)學(xué)會及公安局法醫(yī)進行尸體解剖，病理學(xué)檢查，死因為過敏性休克死亡。后經(jīng)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組會診，確診為預(yù)防接種異常反應(yīng)引起的死亡病例。

關(guān)鍵詞新生兒;乙肝疫苗;卡介苗;乙肝丙種球蛋白;過敏性休克;死亡

Birth two hours of vaccination acute anaphylactic shock and death 1 case

Yu Qinghai，Dong Yan－h(huán)ui，Sun Lijun，Yang Mingya( The Second Hospital of Pingquan County，Hebei Province 067500)

Abstract Baby boy born one case two hours BCG，hepatitis B vaccine，hepatitis B sudden death after gamma globulin. Abled new parents，the family had no genetic diseases，mental illness，epilepsy and allergies. Prenatal ultrasonography normal fetal development. Postpartum Newborn Appearance health，Apgar score 10 points. Because new mothers prenatal check HBsAg ( + )，HBcAb ( + ) . 100 minutes after birth were 10 micrograms intramuscular injection of hepatitis B vaccine，hepatitis B immunoglobulin 100IU intramuscular，intradermal injection of 0. 1ml of BCG vaccination in accordance with the whole process proce-dures，and operating norms. Vaccination nurses have the relevant qualifications. 20 minutes after inoculation abnormal crying newborn through chest compressions and artificial breathing treatment，she died. In order to clarify the cause of death afterwards，both doctors and patients filed by the Medical Association and the Public Security Bureau forensic autopsy，pathology，died as anaphylactic shock and death. Abnormal reaction after vaccination survey diagnosis expert consultation，diagnosed as deaths caused by abnormal reaction to vaccination.

Keywords Newborn; hepatitis B vaccine; BCG; hepatitis B gamma globulin; anaphylactic shock; death

近年來嬰幼兒接種疫苗發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件較多。新生兒出生2小時內(nèi)接種疫苗突發(fā)過敏性休克死亡，臨床上未見報道。我院發(fā)生1例，現(xiàn)報告如下:

1.　臨床資料

新生兒母親邢某，34歲，漢族，農(nóng)民，孕9個月來我院。既往孕2產(chǎn)2，無流產(chǎn)及死胎。有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，所生2個女兒均體健。平日月經(jīng)正常。末次月經(jīng)2012年3月8日。預(yù)產(chǎn)期2012年10月30日。新生兒父母兩家家族均無遺傳病、精神病、癲癇、過敏史、驚厥史。本次要求剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前檢查HBsAg( + )，HBeAg(－)，HBcAb( + )，余未見異常。術(shù)前彩超檢查胎兒發(fā)育正常。2012年12月8日14: 50經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，清理呼吸道后，哭聲響亮，外觀無畸形，Apgar評分: 1分鐘，5分鐘，10分鐘均10分。經(jīng)查體整體評估為健康男嬰。15: 10右上臂三角肌外側(cè)維生素K1 3毫克肌注，觀察20分鐘無異常反應(yīng)。16: 30右上臂三角肌外側(cè)乙肝疫苗10微克肌注; 16: 32右大腿中段外側(cè)乙肝免疫球蛋白100IU肌注。16: 33左上臂三角肌外下緣卡介苗皮內(nèi)注射0. 1ml。16: 52家屬發(fā)現(xiàn)新生兒哭聲異常，經(jīng)查看新生兒面色稍白，眼眶周圍稍青，口唇欠紅潤，刺激足跟反應(yīng)差，哭聲弱，因我院無兒科，醫(yī)囑立即抱新生兒去縣醫(yī)院兒科診治。于17: 10縣醫(yī)院查體:周身灰白，顏面發(fā)紺，呼吸心率均無，立即給予胸外按壓、人工呼吸，并給予1: 10000腎上腺素0. 25ml，肌注，繼續(xù)胸外按壓、人工呼吸，雙側(cè)鼻腔可見少許粉紅色分泌物，心率、呼吸仍均無，5分鐘后再給予1: 10000腎上腺素0. 25ml肌注，持續(xù)搶救約30分鐘( 17: 10－17: 40)，搶救無效，臨床死亡。

事后為明確死因，醫(yī)患雙方提出申請，市醫(yī)學(xué)會及公安局法醫(yī)進行尸體解剖病理學(xué)檢查。2013年1月8日《尸檢病理學(xué)診斷報告書》死因分析為過敏性休克死亡。

2.　尸檢病理資料

肉眼檢查:

體表檢查:死者男嬰，身長45cm，發(fā)長1cm。發(fā)育正常，頭顱及四肢無畸形，雙手甲床呈暗紅色。面色略白，角膜輕度渾濁，雙側(cè)瞳孔直徑約0. 5cm。口鼻腔無分泌物。尸僵存在各大關(guān)節(jié)，尸斑存在于后背及臀部皮膚。體腔檢查:常規(guī)自頸至恥骨聯(lián)合"一"字形打開胸腹腔。胸、腹腔壁層光滑，各臟器及位置無明顯異常。兩側(cè)胸腔無積液，腸管脹氣，部分結(jié)腸呈暗紅色，腸管內(nèi)可見暗綠色胎便。提取胸腹腔臟器。常規(guī)切開頭皮，鋸開顱骨，顱腔內(nèi)少量血性滲出物，完整提取腦組織。內(nèi)臟器官檢查:腦:重325g，體積10. 0x8. 0x6. 5cm。大腦兩半球?qū)ΨQ，腦回增寬，腦溝變淺，表面血管充血。小腦扁桃體壓跡不明顯。冠狀書頁式切開大腦，皮髓質(zhì)界限清，切面較濕潤。心臟:重30g，縱徑5. 0cm，橫徑4. 0cm，前后徑3. 0cm。左心室壁厚0. 6cm，右心室壁厚0. 3cm。主動脈瓣周徑2. 5cm，二尖瓣周徑3. 0cm，三尖瓣周徑4. 0cm，肺動脈瓣周徑2. 0cm.各瓣膜光滑。各大血管位置正常，心腔內(nèi)可見凝血。喉頭及氣管:喉頭輕度水腫，氣管內(nèi)壁尚光滑。肺臟:左肺重25g，體積6. 0x4. 0x3. 0cm.右肺重35g，體積7. 0X2. 5x3. 0cm.肺膜較光滑，切面灰褐色，質(zhì)中等，較濕潤。腎臟:左腎重15g，體積5. 0X2. 5X2. 0cm.右腎重15g，體積5. 0X2. 5X2. 0cm.腎周圍脂肪囊易剝離。切面紅褐色。切面紅褐色，皮質(zhì)髓質(zhì)分界清楚。雙側(cè)腎上腺組織切面淡黃色，未見明顯出血區(qū)域。肝臟:重110g，體積9. 0x5. 0x4. 5cm，切面紅褐色，質(zhì)中。脾臟:重5g，體積3. 5X2. 5x1. 5cm，切面暗紅色，實性，質(zhì)脆。胸腺:重15g，體積4. 0x4. 0X2. 0cm，切面暗紅色，質(zhì)中。

顯微鏡檢查:

腦:鏡下大腦神經(jīng)細胞及膠質(zhì)細胞周圍出現(xiàn)空隙，胞體及突起腫脹，腦血管擴張充血，血管外間隙擴大，微血管可見透明血栓形成。神經(jīng)氈較疏松淡染。擴張血管血液內(nèi)可見嗜酸性粒細胞。心臟:鏡下血管擴張充血，心肌間質(zhì)可見紅細胞深處，局灶心肌細胞空泡變性。咽部:黏膜固有層以淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，可見少數(shù)嗜酸性粒細胞，粘膜下輕度水腫。肺臟:各級血管擴張充血，伴間質(zhì)滲出性出血，大部分區(qū)域肺泡腔充盈粉紅色水腫液。間質(zhì)可見淋巴、單核及少許嗜酸性粒細胞浸潤。腎臟:腎間質(zhì)血管擴張充血，髓質(zhì)小灶性滲出性出血。腎小管上皮細胞輕度變性。腎上腺:腎上腺血管擴張充血，髓質(zhì)散在小灶性滲出性出血。肝臟:血管擴張充血，局部肝竇淤血，多灶性淋巴及單核細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。脾臟:血管擴張充血，脾竇淤血，脾實質(zhì)可見嗜酸性粒細胞浸潤。胸腺:血管擴張充血，其他未見異常改變。胃腸:胃粘膜及粘膜下血管擴張充血;大腸血管擴張充血，黏膜輕度自溶，部分腸管黏膜固有層及表面散在的嗜酸性粒細胞浸潤。

病理診斷: 1、腦水腫，肺水腫，喉頭輕度水腫。2、肺、肝、脾、大腸粘膜、咽黏膜等可見數(shù)量不等的嗜酸性粒細胞浸潤。3、全身各臟器除上述改變外，未見其它病理改變。

死因分析:依據(jù)上述各臟器病理改變，并結(jié)合臨床情況，符合過敏性休克。

3.　流行病學(xué)調(diào)查資料

卡介苗疫苗批號201104a028( 1－3)，有效期2013年4月17日，生產(chǎn)單位成都生物制品研究所。乙肝苗疫苗批號20110AC01＇(－1～－2)，有效期2013年12月，生產(chǎn)單位華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司。乙肝免疫球蛋白批號201107009，有效期2013年7月6日，生產(chǎn)單位四川遠大蜀陽藥業(yè)股份有限公司。以上均由省疾病控制中心統(tǒng)一采購，免費逐級供應(yīng)，儲存運輸符合要求，接種人員具有相關(guān)資質(zhì)，接種全過程按照程序進行，操作規(guī)范。同批次疫苗在該縣接種無類似反應(yīng)報告。2013年6 月14日承德市預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組與會專家通通過調(diào)閱有關(guān)病例材料和解剖病理結(jié)果，聽取醫(yī)院接種人員，接診醫(yī)生，縣疾控中心有關(guān)人員和死者家屬的陳述，并經(jīng)過充分討論，一直認為:該嬰兒死亡原因與接種乙肝疫苗、卡介苗有因果關(guān)系。根據(jù)患兒接種乙肝疫苗、卡介苗及乙肝免疫球蛋白后數(shù)十分鐘即出現(xiàn)異常反應(yīng)，并迅速死亡，符合過敏性休克體征，尸檢結(jié)果與臨床相符，其過敏原因考慮予接種疫苗有關(guān)。市預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組專家認為接種疫苗引起的過敏性休克是導(dǎo)致該患兒死亡的原因。

4.　討論

本例患兒父母兩家家族均無遺傳病及藥物食物過敏史。孕前檢查正常，出生后體格檢查亦未見異常，可排除先天性疾病。出生后用過四種藥物:維生素K1，卡介苗，乙肝疫苗，乙肝丙種球蛋白，其中維生素K1文獻報道可引起過敏反應(yīng)，該患兒出生后20分鐘肌注，觀察20分鐘無異常反應(yīng)，直至接種卡介苗，乙肝疫苗，乙肝丙種球蛋白三種疫苗接種前均無異常反應(yīng)發(fā)生大約100min，現(xiàn)基本可排除維生素K1引起藥物不良反應(yīng)可能。接種卡介苗，乙肝疫苗，乙肝丙種球蛋白20分鐘后突發(fā)異常反應(yīng)，并迅速死亡符合過敏性休克體征，尸檢結(jié)果與臨床相符，故過敏原因考慮予接種疫苗有關(guān)。

目前，我省要求給新生兒在出生24小時內(nèi)必須接種卡介苗和乙肝疫苗，對孕產(chǎn)婦HBsAg( + )，HBcAb( + )出生后還應(yīng)必須接種乙肝免疫球蛋白。本例患兒僅出生2小時三種疫苗接種后，急性過敏反應(yīng)休克死亡。醫(yī)學(xué)會及預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組專家已確診。

近年來接種疫苗引起的藥物不良反應(yīng)逐漸增多，最嚴重的不良反應(yīng)為過敏性休克，以嬰幼兒多見，多在注射20 min內(nèi)發(fā)生。但新生兒出生后接種疫苗突發(fā)過敏性休克死亡的病例未見報道，尤其是經(jīng)病理解剖，醫(yī)學(xué)會鑒定，預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組專家鑒定充分證據(jù)確診的病例更不多見。經(jīng)文獻檢索Harper［1］曾報道1例出生后第6天接種卡介苗，數(shù)分鐘后引起過敏性休克死亡病例。疫苗接種引起的過敏性休克屬于I型變態(tài)反應(yīng)。目前認為過敏具有個體差異性，預(yù)防接種的異常反應(yīng)常與接觸者體質(zhì)有關(guān)，對于過敏體質(zhì)者即使很小劑量的疫苗都可引起過敏性休克直至死亡。一般多在接種后數(shù)分鐘發(fā)生，首先皮膚發(fā)癢，出現(xiàn)青紫斑點.繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等周圍循環(huán)衰竭的癥狀，表現(xiàn)為典型的急性過敏反應(yīng)。一般認為過敏導(dǎo)致患者死亡的有以下特點: ( 1)閃電式發(fā)生(數(shù)秒至半小時) ; ( 2)主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭癥狀; ( 3)后期表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀及呼吸困難。致死機制是休克、循環(huán)衰竭、肺水腫、喉部水腫或支氣管痙攣致窒息等。病變特點是肺、心被膜下出血，喉頭、氣管等水腫、出血、嗜酸性粒細胞浸潤，急性肺水腫，部分實質(zhì)性器官間質(zhì)有嗜酸性粒細胞浸潤。目前多認為［2］新生兒過敏反應(yīng)發(fā)生休克多發(fā)生在先天體質(zhì)發(fā)育不良，低體重，有過敏史，營養(yǎng)不良和病初愈后嬰幼兒。筆者建議在臨床工作中，為了預(yù)防新生兒接種疫苗引起的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，接種前醫(yī)護人員首先要考慮新生兒的個體差異，詳細詢問新生兒父母家族過敏史、有無遺傳缺陷、檢查新生兒發(fā)育等情況;其次對體重接近正常，或剛剛達到正常體重的新生兒，應(yīng)暫緩接種，或者出生后24小時分次接種，盡量避免2種以上疫苗同一時間接種;最后應(yīng)該清楚接種的新生兒是否有接種禁忌，接種后至少觀察30 min以上，備好搶救藥品，一旦出現(xiàn)過敏情況，立即進行搶救。

參考文獻

［1］Harper JR. Anaphylactic reaction to BCG vaccination［J］. Lancet，1982，1( 8268) :403－404.

［2］Tshabalala RT. Anaphylactic reactions to BCG in Swaziland［J］. Lancet，1983，1( 8325) :653.

【中圖分類號】R186

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－024－02

作者簡介:第一作者:于慶海( 1959. 10)，男，大學(xué)本科，河北省平泉縣人，平泉縣第二醫(yī)院，院長，副主任醫(yī)師，研究方向:急診急救醫(yī)學(xué)。通訊作者:董彥會( 1973. 7)，男，大學(xué)本科，河北省平泉縣人，平泉縣第二醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科科長，副主任醫(yī)師，研究方向:心腦血管病的診治。