欒 楓

(黑龍江省 哈爾濱市衛(wèi)生和計劃生育委員會 150028)

2010年實施的《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！贬t(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，無疑是一項重要的診療義務(wù)。

1 醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)概述

醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)師及其輔助履行人。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，是指醫(yī)師及其輔助履行人的進(jìn)行診療行為時依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，以及職務(wù)和業(yè)務(wù)上的習(xí)慣和常理，接受契約或委托的要求等，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見醫(yī)療行為的結(jié)果和避免結(jié)果發(fā)生的義務(wù)，包括結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果避免義務(wù)兩部分內(nèi)容［1］。

1.1 結(jié)果預(yù)見義務(wù) 指醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)預(yù)見到自己的診療行為可能發(fā)生的結(jié)果，包括采取某種檢查方法可能帶來的創(chuàng)傷或者漏診、誤診，做出的診斷結(jié)果的誤診可能性，采取某種治療方法的有效性，副作用等。也即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，對自己所作出的診療行為及后果有清晰的判斷和預(yù)見。結(jié)果預(yù)見義務(wù)來源于醫(yī)療行為的專業(yè)性;患者對醫(yī)生的依賴、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德等。

1.2 危險結(jié)果因避義務(wù) 是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)見了可能發(fā)生的危險結(jié)果的前提下，采取相關(guān)措施，回避危險結(jié)果的發(fā)生。一般而言，避免結(jié)果發(fā)生有三種方式(1)為舍棄危險行為，即放棄可能會造成危險后果的檢查方式、治療方案等;(2)為提高注意并采取安全措施，即在繼續(xù)進(jìn)行既定診療行為時，對可能造成的危險后果進(jìn)行有針對性的防范;(3)危險結(jié)果發(fā)生后進(jìn)行救濟，當(dāng)危險結(jié)果發(fā)生后，不能以已盡到了合理的注意為由，怠于搶救患者。具體采取哪種方式要結(jié)合患者的綜合狀況進(jìn)行判斷。

1.3 注意義務(wù)的例外 履行注意義務(wù)的前提是必須有預(yù)見和回避的可能性。對于沒有先例的危險或者未知的危險，應(yīng)當(dāng)否定預(yù)見可能性?，F(xiàn)行醫(yī)療水平有其發(fā)展的局限性，疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸有相當(dāng)一部分是難以預(yù)見的。當(dāng)出現(xiàn)了難以預(yù)見的不明原因的損害后果時，不能以此認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員沒有履行結(jié)果預(yù)見義務(wù)。對注意義務(wù)的判斷必須以預(yù)見和回避的可能性存在為前提，判斷對象是醫(yī)務(wù)人員的行為過程，而不是單純地以是否實際發(fā)生了生命健康的重大損害結(jié)果進(jìn)行判斷。

2 醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的樣態(tài)評判

醫(yī)學(xué)是一個充滿了未知性的實踐性學(xué)科，同一種疾病在不同患者的表現(xiàn)會千差萬別，即使是作為實踐診療規(guī)范，也只是根據(jù)疾病的多數(shù)表現(xiàn)而形成的，對一般的普遍性操作起參照性作用，不可能用同一模式治療所有的患者。尤其是在我國這樣一個疆域?qū)挕⑷丝诙?、?jīng)濟發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源分配不均衡的國度，各地各醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平差異很大。雖然相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范之中規(guī)定了部分醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)，但是立法總是有限的，立法中對醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的規(guī)定僅僅是一種有限的列舉，大量的醫(yī)療實踐活動及其要求都不可能包括進(jìn)來。

判斷是否違反注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)用同一個類別的醫(yī)療機構(gòu)、同一個類別的醫(yī)務(wù)人員的水平進(jìn)行評價，要讓被評價對象的條件與標(biāo)桿的條件具有可參照性，而不能僅僅依照診療規(guī)范文件規(guī)定進(jìn)行評判。特別是在疑難復(fù)雜、技術(shù)難度大、醫(yī)療風(fēng)險高、設(shè)備要求復(fù)雜甚至是多人合作才能完成的醫(yī)療技術(shù)時，注意義務(wù)包括時間、地區(qū)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、緊急情況等多種樣態(tài)。

2.1 時間樣態(tài) 在醫(yī)療糾紛中，很多情況下，損害后果并不會馬上表現(xiàn)，會經(jīng)過一段時甚至長達(dá)十幾年才會出現(xiàn)。而醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展速度很快，一項醫(yī)療技術(shù)可能在一兩年內(nèi)就有重大突破。即使在醫(yī)療訴訟期間，醫(yī)療技術(shù)也可能發(fā)生了重大突破。也許以提起醫(yī)療訴訟時或者進(jìn)行鑒定的技術(shù)水平完全可以避免患者的損害后果，但是在實施醫(yī)療行為的當(dāng)時，由于技術(shù)的局限性，該損害后果是不可能避免的。因此，必須以實施爭議醫(yī)療行為當(dāng)時的醫(yī)療水平作為衡量醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)，否則會喪失

2.2 地區(qū)樣態(tài) 英美法中，由于19世紀(jì)科學(xué)、技術(shù)及經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，農(nóng)村的醫(yī)療條件與城市相比有著很大的差距，法院因而確定了"地區(qū)規(guī)則"(locality rule)，即被告醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是由其所在地區(qū)的其了專家的通常的專業(yè)技能和注意程度來決定的，農(nóng)村醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要低于城市醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)之間醫(yī)療水平的差距逐漸縮小，逐步從地區(qū)規(guī)則向國家規(guī)則過渡?？梢钥闯觯貐^(qū)規(guī)則的存在是與城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距一致的。如果城鄉(xiāng)差距很大，則判斷注意義務(wù)時就需要考慮地區(qū)差異，如果城鄉(xiāng)差距較小，則可以采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)判斷醫(yī)療行為。

就我國而言，我國醫(yī)療資源的分布極不平衡，醫(yī)療資源過分集中于大城市的大醫(yī)院中，而廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不足，技術(shù)薄弱。在我國的這種特殊國情下，對醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的判斷必須充分考慮城鄉(xiāng)和地區(qū)差異。不能以大城市的標(biāo)準(zhǔn)衡量不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療行為。但這并不意味著地區(qū)因素可以濫用，對于一些基本的醫(yī)療行為，地區(qū)因素是不能成為抗辯理由的。

2.3 醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)樣態(tài) 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員法》，在我國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)需要經(jīng)過嚴(yán)格的實習(xí)、考試、注冊程序，不同職稱的醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和水平是有差異，針對不同資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員采取不同的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。如果患者基于某專家的技術(shù)職稱和名望，選擇其診療，其必然對該專家有高于其他普通醫(yī)生的信賴和期望值，基于醫(yī)患雙方的信賴關(guān)系，以普通醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)評價該專家的醫(yī)療行為也是不合適的。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)樣態(tài) 我國對醫(yī)療機構(gòu)也采取嚴(yán)格的準(zhǔn)入和評級制度。根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的規(guī)定，我國的醫(yī)院根據(jù)功能、規(guī)模、技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院的管理水平和醫(yī)院質(zhì)量分為一、二、三級每級又分為甲、乙、丙三等共計10個級別。不同等級的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有不同的注意義務(wù)水平。比如，三級甲等醫(yī)院無論從醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的配備還是醫(yī)療質(zhì)量的管理方面都遠(yuǎn)高于普通的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)然不能以三級甲等醫(yī)院的注意義務(wù)水平衡量社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.5 緊急情況樣態(tài) 在出現(xiàn)緊急情況時，由于醫(yī)療判斷的時間緊促，對各種狀態(tài)無法詳盡地檢查、觀察、判斷，很難要求其與通常時期的注意能力一致。因此，對于存在急性因素的醫(yī)療行為，對醫(yī)生注意程度的要求通常應(yīng)低于一般的醫(yī)療情形。例如，在美國的Raybrun v·Day一案中，外科醫(yī)務(wù)人員注意到可能有紗布遺留于患者腹部，經(jīng)搜查仍無所獲，但基于患者情況緊急，未繼續(xù)尋找而將傷口縫合，法院認(rèn)為這屬于緊急情況下的"誠實錯誤"，不能僅因紗布易留于患者腹部即以賠償責(zé)任。因此，在對醫(yī)療行為進(jìn)行判斷時，必須結(jié)合醫(yī)療行為當(dāng)時的具體情況，尤其是要明確有無限制醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的情況存在，如果因客觀的緊急情況，醫(yī)務(wù)人員不能充分履行普通情形下的注意義務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行判斷時要采取低于正常情況的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這一因素在《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第2項中有充分體現(xiàn)。

［1］劉鑫，王岳，李大平.《醫(yī)事法學(xué)》.中國人民大學(xué)出版社，2009:74.