張曼莉，周紅

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

重癥缺血性卒中常見并發(fā)癥

張曼莉1，周紅2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

重癥缺血性卒中(SIS)是腦梗死的一個(gè)危重類型，它的特點(diǎn)是進(jìn)展快，致殘率及死亡率高。過去的幾十年中，人們主要關(guān)注腦梗死的早期干預(yù)，如疏通血管和預(yù)防腦水腫。但SIS往往合并多種并發(fā)癥，使病情加重，從而造成其死亡率增高，目前針對此方面的研究很少，因此，研究SIS并發(fā)癥對于提高卒中后生存率顯得很有必要且迫在眉睫。作者就SIS并發(fā)癥因素作一綜述。

重癥缺血性卒中； 危險(xiǎn)因素； 并發(fā)癥； 文獻(xiàn)綜述

重癥缺血性卒中(severe ischemic stroke， SIS)是一組臨床發(fā)展快、癥狀較重、預(yù)后不良的缺血性腦梗死。SIS往往合并多種并發(fā)癥，使病情加重，從而造成其死亡率增高[1]，SIS并發(fā)癥主要包括神經(jīng)系統(tǒng)及非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥兩大類型，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是腦?；颊咚劳龅闹饕颉Ｓ袛?shù)據(jù)表明，中風(fēng)后第1周90%病人死于腦血管疾病，如腦水腫、出血性轉(zhuǎn)化[2]。目前，許多研究專注于卒中的早期干預(yù)，但即便進(jìn)行早期干預(yù)，卒中后幾個(gè)月或幾年內(nèi)患者的死亡及殘疾率也很高。另外，腫瘤、意外事故、自殺等也增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，本篇中暫不贅述。作者就致不良預(yù)后的常見并發(fā)癥作一綜述。

1 SIS概述

SIS即惡性腦梗死，指頸動脈及大腦中動脈等大血管或供應(yīng)重要腦區(qū)的血管急性阻塞，引起大面積或重要腦區(qū)急性缺血梗死。SIS病情發(fā)展非常迅速，早期就有意識障礙及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并很快出現(xiàn)腦水腫、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，或嚴(yán)重并發(fā)癥，最終結(jié)局為終身殘疾和死亡。因此，早期識別、診斷、治療并發(fā)癥顯得尤為重要。

2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2.1 腦水腫

惡性腦水腫是SIS最常見的致死原因，SIS患者由于腦組織缺血，血腦屏障(blood brain barrier)受到破壞，引起腦組織水腫，使局限性顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure,ICP)增高，ICP升高會降低腦灌注壓和血流量，導(dǎo)致不可逆的腦組織缺氧及代謝障礙[4]，加重腦梗死，形成惡性循環(huán)。另外，升高的ICP促使腦組織通過枕骨大孔、大腦鐮及小腦幕，形成腦疝，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

國外臨床研究分析了64例大腦中動脈腦梗死患者，其大腦中動脈閉塞均在8 h以內(nèi)發(fā)生；通過患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography)等手段明確惡性腦水腫 (malignant brain edema, MBE)診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20例(31%) 梗死患者合并有MBE，且他們中的95%臨床預(yù)后較差[5]。Hacke等的研究納入55例因遠(yuǎn)端顱內(nèi)動脈或近端大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的大腦中動脈梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在2～5 d內(nèi)出現(xiàn)病情惡化，只有12例 (22%) 患者存活，43例(78%)患者死亡，死亡的主要原因是腦疝形成引起腦死亡[6]。

有人做小鼠實(shí)驗(yàn)表明，缺血6 h內(nèi)腦梗死進(jìn)展緩慢，6～12 h發(fā)展迅速，24 h達(dá)到高峰，腦梗死6 h內(nèi)予積極治療可有效挽救缺血半暗區(qū)，減少腦梗死面積，同時(shí)，他們觀察到腦水腫在2～6 h進(jìn)展緩慢，6 h后腦水腫明顯加重，24 h達(dá)到高峰，6～24 h為腦水腫迅速進(jìn)展期[7]。因此，臨床治療時(shí)間窗可考慮延遲到缺血后6 h，6～24 h應(yīng)積極防治腦水腫。

對于SIS患者應(yīng)及時(shí)收入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care unit， NICU)，根據(jù)動態(tài)的影像學(xué)檢查(CT、MRI)及持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果來判斷患者的腦水腫情況，制定個(gè)體化脫水治療方案，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，盡量減少腦部繼發(fā)性損傷，必要時(shí)可行外科手術(shù)治療。

2.2 出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)

HT是指與腦缺血相關(guān)的腦部出血，包括出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(parenchyma haematoma,PH)。HT是SIS，尤其是在接受溶栓治療之后的常見并發(fā)癥。在尸檢研究中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性HT發(fā)病率為 38%～71%，在CT研究中自發(fā)性HT發(fā)病率為13%～43%，癥狀性HT發(fā)病率為0.6%～20%[8]。

HT的發(fā)病率取決于許多因素，如年齡、高血糖、血栓溶解劑、給藥途徑以及開始治療允許的時(shí)間窗[9]。大面積腦梗死是HT的常見危險(xiǎn)因素，當(dāng)存在大面積腦梗死時(shí)HT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，且HT的發(fā)病率與梗死面積正相關(guān)[10]。另外，大面積腦梗死常伴隨大量腦水腫壓迫外周血管，導(dǎo)致長時(shí)間的缺血缺氧，使血管壁通透性增加，大大增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。如果梗死水腫量超過10 cm3，出血概率可達(dá)到95%[11]。

有臨床研究，在1 125例缺血性腦卒中(ischemic stroke， IS)患者中，98例 (8.7%)發(fā)生HT，62例(5.5%)發(fā)生HI，36例(3.2%)發(fā)生PH。在實(shí)驗(yàn)中，約455例(40.7%)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生殘疾或死亡。同時(shí)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)IS患者死亡或殘疾的發(fā)生率，在33例PH患者中為91.7%，35例HI患者中為57.4%，與1 021例中387例未合并HT的患者相比(37.9%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。

眾所周知，溶栓是急性重癥缺血性中風(fēng)最有效的治療方法。臨床研究分析急性腦梗死患者接受普通治療及溶栓治療后前5 d出血率，對照組出血率為3.2%～ 37%，接受溶栓治療組出血率為10.6%～44%[13]。溶栓增加了SIS患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與溶栓增加纖維蛋白溶解活性有關(guān)，因此，SIS患者應(yīng)定期行頭顱CT及頭顱MRI檢查，要小心選擇治療方案，特別是需要溶栓治療的患者。

3 非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

3.1 肺部感染

感染是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為21%～65%，合并感染后可使SIS急性期死亡率從23%增加到65%[14]。在感染的并發(fā)癥中，卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia， SAP)是致死的主要原因，增加了約3倍腦梗死患者30 d內(nèi)死亡率[15]。

SIS患者吞咽功能障礙、口腔內(nèi)容物誤吸，目前認(rèn)為與異常多巴胺傳遞相關(guān)[16]。有實(shí)驗(yàn)阻斷了豚鼠D1多巴胺受體，結(jié)果豚鼠的吞咽反射被抑制[17]，這證實(shí)了以上觀點(diǎn)。存在吞咽功能障礙及意識障礙的患者SAP的發(fā)生率也較高[18]。

另外，在NICU中鼻飼管、機(jī)械通氣、氣管插管、呼吸機(jī)等侵入性操作頻繁[19]，以及可能存在的醫(yī)源性藥物的使用不當(dāng)(如不合理使用脫水劑、鎮(zhèn)靜藥物、抗生素、激素等)都可能成為肺部感染的誘因。因此，醫(yī)務(wù)人員需要嚴(yán)格遵循無菌的操作原則，采用合理的治療方案，盡量減少SAP的發(fā)生。

值得注意的是，急性腦卒中患者有較大的神經(jīng)功能缺損癥狀時(shí)感染一般會更加嚴(yán)重，提示SAP存在的另一種病理機(jī)制，即卒中誘導(dǎo)的免疫抑制機(jī)制。卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(stroke induced immunodepression syndrome)目前被認(rèn)為與交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)激活相關(guān)[20-21]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)早期使用β受體阻滯劑可以阻斷交感神經(jīng)活動，防止細(xì)菌感染，降低卒中后死亡率[22]，這提示抑制交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的可能是SAP的治療方法，但需要更多臨床依據(jù)來支持這一理論。

3.2 消化道出血

消化道出血(gastrointestinal bleeding， GIB)是急性腦梗死常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率為1%～5%，其中急性大腦中動脈供血區(qū)梗死與GIB的發(fā)病率顯著相關(guān)[23]。有研究證實(shí)，GIB是急性腦血管事件高發(fā)病率和死亡率的主要原因[24]。腦梗死后合并消化道出血會加重器官的缺血、缺氧，使原有血管疾病進(jìn)一步惡化。其機(jī)制大體可分為以下幾方面：腦部病變刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致胃酸分泌增加，胃黏膜缺血；應(yīng)激刺激引起丘腦乙酰膽堿、組胺等物質(zhì)釋放，增加胃黏膜的脆弱性；腦梗死患者長期服用氯吡格雷或阿司匹林刺激消化道，引起出血[25]。

因此，SIS并發(fā)消化道出血患者要加用抑制胃酸分泌、止血及保護(hù)胃黏膜等藥物，及時(shí)補(bǔ)充血容量，若患者血紅蛋白水平≤7.0 g·dl-1應(yīng)考慮輸血治療。對于出血較嚴(yán)重的患者，及時(shí)行內(nèi)鏡止血。高?；颊咴俪鲅话惆l(fā)生在術(shù)后72 h之內(nèi)，因此，建議72 h住院接受高劑量靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑治療，預(yù)防再次出血的發(fā)生[26]。

3.3 血栓栓塞

血栓栓塞是腦梗死的常見原因，首次中風(fēng)后5年內(nèi)血管源性死亡率在26.7%[27]。盡管現(xiàn)在十分重視早期階段干預(yù)，罪犯病變很可能并未得到解決。隨著病程發(fā)展，在腦、肺動脈及心臟的血栓栓塞仍頻繁發(fā)生，即便使用抗血小板聚集藥物，復(fù)發(fā)率仍居高不下，嚴(yán)重危及患者生命。

靜脈血栓栓塞是腦梗死的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因[28]。肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是腦卒中罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥(PE的發(fā)病率為1%或更低)[29]，早期診斷及治療對于降低卒中后PE顯得很有必要。最近的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，中風(fēng)后發(fā)生PE患者30 d和1年高死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是25.8%和47.2%，既往有深靜脈血栓(deep vein thrombosis， DVT)和急性DVT形成是PE的常見危險(xiǎn)因素[30]。

PE是卒中潛在可預(yù)防的并發(fā)癥，許多臨床研究集中于血栓。普通肝素、低分子量肝素減少急性缺血性中風(fēng)之后PE的風(fēng)險(xiǎn)，低劑量的低分子量肝素具有最佳的利益/風(fēng)險(xiǎn)比。而肝素預(yù)防對死亡率沒有顯著影響，并增加出血事件的風(fēng)險(xiǎn)[31]。除了抗凝治療，一些物理方法，包括彈力襪、充氣加壓和腿部肌肉的電刺激也可能預(yù)防DVT的形成，這些方法也可以增加血流量，降低凝塊形成的風(fēng)險(xiǎn)[32]。然而，需要更多的試驗(yàn)來評估腦卒中患者使用物理方法預(yù)防DVT和PE的好處和危害。盡管各種治療都有優(yōu)缺點(diǎn)，但抗凝和物理治療仍是PE的有效治療方法。

綜上所述，腦水腫、HT、肺部感染、GIB、血栓栓塞是導(dǎo)致SIS患者死亡的主要并發(fā)癥，通過減少這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，將可能很大程度上降低患者死亡率。但目前僅限于臨床研究，期望可以有更多的動物模型實(shí)驗(yàn)對于卒中后期致命的并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素、診斷和治療進(jìn)行更多研究。

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2015-03-08

2015-04-11

張曼莉(1989-)，女，江蘇漣水人，在讀碩士研究生。E-mail:6qzhangmanli@163.com

周紅 E-mail:zzhouhongg@sina.com

張曼莉,周紅.重癥缺血性卒中常見并發(fā)癥[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):632-635.

R743.33

A

1671-6264(2015)04-0632-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．030