海曦，郭芳芳，熊猛

(東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

逆行島狀皮瓣的研究進展

海曦，郭芳芳，熊猛

(東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009)

逆行島狀皮瓣(reverse flow island flap)是遠端蒂皮瓣的一種特殊類型，是指其動脈血供及靜脈回流方向均逆正常生理方向的皮瓣。逆行島狀皮瓣因其不需行顯微外科吻合，具有操作簡單、縮短手術時間等優(yōu)點，在臨床上于肢體遠端、頭面部創(chuàng)面的修復中具有重要意義，并得到廣泛的應用。現(xiàn)結合文獻對其臨床應用及基礎研究等方面做概要綜述。

逆行島狀皮瓣； 臨床應用； 靜脈回流

廣義上的遠端蒂皮瓣是指皮瓣的蒂部位于轉移組織的遠心端,逆行島狀皮瓣是遠端蒂皮瓣的一種特殊類型，即皮瓣的原生理性供血通道被切斷，利用遠端的動脈吻合支或動脈返支逆向灌注供血，動靜脈的血流方向均與原生理狀態(tài)相反。故根據(jù)其血流動力學的特點，逆行島狀皮瓣被定義為：動脈血供及靜脈回流均逆正常生理方向運行的皮瓣。

1 逆行島狀皮瓣的臨床發(fā)展

1976年Bostwick等[1]描述了以顳淺血管為蒂的逆行島狀皮瓣修復頭面部軟組織缺損，這是逆行島狀皮瓣的概念首次得到提出。隨即于1982年，魯開化報道了橈動脈為軸型血管的遠端蒂皮瓣用于修復手部創(chuàng)面。在此后的10余年間多種逆行島狀皮瓣在臨床中進行應用，并得到了長足的發(fā)展。

1.1 臨床常見的逆行島狀皮瓣

逆行島狀皮瓣在臨床上常用于肢端及頭面的組織修復。根據(jù)皮瓣血管蒂部的組成不同，目前在臨床常用的可分為以下幾類：(1) 由遠端血管蒂供血的逆行島狀皮瓣，常位于有兩條平行主干動脈供血處，如指動脈逆行島狀皮瓣，可用于修復手指的缺損。(2) 遠端蒂的筋膜瓣或神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜瓣，常由縱行鏈式的血管叢及寬厚的神經(jīng)血管筋膜蒂來供血。如下肢的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，可用于修復小腿遠端及足踝部的缺損。(3) 遠端蒂的局部穿支皮瓣，如上肢的骨間背側動脈為蒂的逆行島狀皮瓣，用于修補手部的創(chuàng)面。

1.2 逆行島狀皮瓣的優(yōu)缺點及術后常見的并發(fā)癥

目前逆行島狀皮瓣在臨床中已得到了較為廣泛的使用，臨床報道中使用逆行島狀皮瓣轉移的患者最小為2歲，利用足底內(nèi)側皮瓣來修補足背的缺損[2]；最大為96歲，用指動脈逆行島狀皮瓣修復指尖缺損[3]。其主要優(yōu)點是：不需要顯微外科吻合、手術可一期完成、旋轉角度較大、手術區(qū)域在同一術野內(nèi)、轉移組織相近無色差[4]、感覺功能恢復良好[5]、手術時間短等。與此同時，逆行島狀皮瓣也有一些局限之處，如依靠兩條平行的主干動脈肢體遠端吻合支而逆行供血的逆行島狀皮瓣，在切取時需犧牲肢端的一條主要動脈血供；其次是繼發(fā)創(chuàng)面的瘢痕。因此，對于年輕患者供區(qū)位于前臂等的逆行島狀皮瓣的使用需謹慎考慮。

在對907例腓腸肌逆行島狀皮瓣修復下肢缺損的回顧性分析中，de Blacam等[6]得出結論，其總并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，最常見的并發(fā)癥是邊緣壞死(8.6%)，其次為部分的皮瓣壞死(6.7%)、全部皮瓣壞死(2.8%)、靜脈淤血(2.6%)、感染(2.5%)、供區(qū)愈合不佳(1.4%)。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，有靜脈功能不全的患者并發(fā)癥發(fā)生率是普通患者的9倍。

1.3 臨床改進

多位研究者認為：使用皮瓣延遲手術可促進逆行島狀皮瓣的存活，并增加皮瓣的長寬比[7]。Gill等[8]考慮當患者滿足以下任一條件：患者年齡大于60歲、糖尿病足、并發(fā)周圍血管疾病、皮瓣大于15 cm×8 cm，則需要考慮實施延遲手術。在此基礎上，de Blacam等[6]補充了靜脈功能不全這一條件。

此外，也有其他方法被運用來促進皮瓣存活、減少并發(fā)癥的發(fā)生。例如，將逆行島狀皮瓣遠端的靜脈與受區(qū)靜脈行吻合術，可顯著改善靜脈回流。但由于其需要顯微外科吻合技術參與，故使用受到一定的限制。Komorowska-Timek等[9]報道了1例使用“逆向加壓”技術來促進巨大逆行島狀皮瓣存活的案例，其在使用股前外側皮瓣修復膝關節(jié)以下一巨大創(chuàng)面的缺損中，將蒂部遠端的旋股外側動脈與脛前動脈吻合，用以增加皮瓣的動脈壓，使皮瓣全部成活。Vaienti等[10]對3例帶蒂皮瓣轉移后出現(xiàn)嚴重靜脈回流障礙的患者使用了負壓吸引，以此促進水腫的消退及創(chuàng)面的愈合。此外，有文獻報道在皮瓣形成后于淺靜脈干皮瓣側的斷端內(nèi)放置留置針，當術后皮瓣靜脈淤血明顯時即通過留置針放血，亦可減輕其靜脈的淤血[11]。

1.4 逆行島狀皮瓣與游離皮瓣的比較

在遠端肢體的組織缺損修復中，尤其是有骨、肌腱等外露部位，常采用逆行島狀皮瓣或游離皮瓣的移植。選擇合適的皮瓣轉移方式常需要臨床醫(yī)生慎重考慮。在手指的創(chuàng)面修復中，因為指端的動靜脈較細，且創(chuàng)面的損傷程度不一，游離移植常不具備實施條件，而逆行島狀皮瓣不需行顯微外科吻合，且手指、手掌部分重建后感覺功能恢復較好，術后常獲得較為滿意的治療效果。Yajima等[12]指出，在手損傷修復中應首先考慮島狀皮瓣的使用，之后方可考慮使用游離皮瓣。關于下肢的缺損修復中，有研究認為使用逆行島狀皮瓣的血運重建明顯優(yōu)于游離皮瓣[13]。Hallock[14]報道，在下肢嚴重損傷的創(chuàng)面修復中游離組織移植的并發(fā)癥發(fā)生率約為39%，而行局部組織轉移后并發(fā)癥發(fā)生率為27%。與此同時，因其操作相對簡單，對于具有較高的手術風險或不能長時間耐受手術的患者，?？煽紤]施行逆行島狀皮瓣轉移治療。但是在皮神經(jīng)淺靜脈筋膜(neuro-veno-adipo-fascial，NVAF)皮瓣的報道中，有學者持不同觀點：Patel報道了9例使用NVAF修復足部組織缺損的病例，其術后并發(fā)癥發(fā)生率高達56%，故建議僅在無條件實施游離皮瓣移植，或游離皮瓣移植失敗的條件下，可考慮行NVAF皮瓣轉移術[15]。

2 逆行島狀皮瓣的血流特點

逆行島狀皮瓣中動靜脈的血流方向均與原生理方向相反，且在靜脈中有瓣膜的存在，故逆行島狀皮瓣有著“灌注易、回流難”的特點。

2.1 動脈血供

在逆行島狀皮瓣中動脈血供需從皮瓣蒂部遠端的動脈弓逆向供應，因無瓣膜阻隔，逆向的動脈血供在皮瓣形成后短時間內(nèi)常得到恢復。裴國獻等[16]研究表明：以脛后動脈為蒂的逆行島狀皮瓣，切斷皮瓣遠端動脈供血后皮瓣內(nèi)脛后動脈平均動脈壓即刻顯著下降，1 h后逐漸恢復，2 h后即達到術前水平。動物研究亦有類似的結果。翟沁凱等[17]使用彩超觀察家兔下肢隱動脈逆行島狀皮瓣的血供，發(fā)現(xiàn)術后第1天隱動脈即可發(fā)生逆流，在此后的1周內(nèi)動脈流速持續(xù)增加。

2.2 靜脈回流

2.2.1兩種經(jīng)典理論

目前關于逆行島狀皮瓣的靜脈回流，主要存在“迷宮回流”和“瓣膜失效”兩種理論。

“迷宮回流”理論最早由我國學者孫博等[18]提出，此后由Lin等[19-20]逐漸完善了該理論?！懊詫m回流”理論認為皮瓣內(nèi)的靜脈血液不能夠通過靜脈的瓣膜逆流，而是通過血管蒂部的迷宮樣靜脈網(wǎng)完成回流。此理論建立在對于血管蒂部靜脈系統(tǒng)認識的基礎上，由于血管蒂部存在兩套靜脈血管：其中一套稱為“大靜脈網(wǎng)系統(tǒng)”，即不僅動脈的兩條伴行靜脈間存在交通-“交叉模式”，每條靜脈本身也存在跨靜脈瓣的側支-“旁路模式”，此兩種模式合稱為“大靜脈系統(tǒng)”；另一套被稱為“微靜脈網(wǎng)系統(tǒng)”，動脈周圍存在微小靜脈叢與伴行靜脈相連，這些微小靜脈管徑大多為0.1～0.3 mm，管腔內(nèi)不存在瓣膜結構。當皮瓣血管蒂長達一定程度時已不能單獨依靠大靜脈網(wǎng)完成回流，此時因靜脈壓的逐漸累積，微靜脈網(wǎng)逐漸開放，協(xié)同完成靜脈的回流。

“瓣膜失效”理論認為在蒂部靜脈瓣膜失效的基礎上，靜脈血可通過靜脈干直接發(fā)生逆流，繼而成為主要的靜脈回流途徑。關于靜脈瓣膜會失效的原因，主要有如下猜想。1984年Timmons[21]認為出現(xiàn)靜脈瓣失效必須同時具備3個原因：(1) 瓣膜近心側較遠心側壓力高；(2) 瓣膜兩側都有液體充盈；(3) 瓣膜失去神經(jīng)支配。1987年Torii等[22]通過對新鮮斷肢進行逆行島狀皮瓣回流試驗后又補充了經(jīng)靜脈瓣發(fā)生逆流的條件：(1) 持續(xù)壓力積累；(2) 血管蒂張力松馳；(3) 血管軸向改變。

2.2.2兩種理論的比較

目前關于兩種理論，均有相應的實驗結果證明。2003年Goubier等[23]以大鼠的腹股溝逆行島狀皮瓣為模型，保留蒂部的動脈干及周圍的微靜脈網(wǎng)，去除伴行靜脈瓣，最終皮瓣存活，該實驗證實了“迷宮回流”途徑于逆行島狀皮瓣的存活有著重要意義。為了排除基底部血管化對于皮瓣存活的影響，2011年王欣等[24]在兔隱血管逆行島狀皮瓣的動物模型中，將實驗組靜脈干結扎并在皮瓣基底部加以塑料薄膜阻隔，實驗結果表明，實驗組家兔的皮瓣術后腫脹明顯，存活率遠低于對照組。故在僅保留“迷宮回流”途徑的情況下，皮瓣的靜脈回流得不到充分的保障。

2004年張世民等[25]于家兔隱血管逆行島狀皮瓣中將血管蒂中的動脈及伴行靜脈完全游離，即破壞“迷宮回流”通路，對照組靜脈干未予處理，術后10 d在無“迷宮回流”的情況下實驗組皮瓣存活良好，存活率與對照組差異無統(tǒng)計學意義。該實驗表明“瓣膜失效”途徑對于逆行島狀皮瓣存活的重要性。

2008年趙維彥等[26]使用微循環(huán)監(jiān)測儀發(fā)現(xiàn)，兔逆行島狀皮瓣的靜脈干在術后2 h會發(fā)生返流。2010年Jing等[27]在兔的隱血管逆行島狀皮瓣中使用熒光素示蹤法，分別在皮瓣形成的30 min、24 h、72 h及7 d在皮瓣蒂部注入熒光標記的紅細胞懸液，發(fā)現(xiàn)30 min組及24 h組隱靜脈和大隱靜脈的血管壁及腔內(nèi)均未見熒光。而在72 h組，伴行靜脈管腔內(nèi)開始可觀察到間斷點狀熒光，7 d組在管腔內(nèi)可觀察到團狀的連續(xù)熒光。該實驗表明：在早期無經(jīng)瓣膜的逆流，靜脈回流依靠“迷宮途徑”實現(xiàn)，而在晚期“瓣膜失效”后，經(jīng)靜脈干的逆流成為主要的靜脈回流途徑。2011年翟沁凱等[17]使用彩超觀察兔隱血管逆行島狀皮瓣的連續(xù)動靜脈血流情況，結果發(fā)現(xiàn)大隱靜脈于術后3 d出現(xiàn)返流，該結果與Jing等[27]的實驗結果基本吻合，但并未測得隱靜脈的返流。綜上所述，我們認為早期逆行島狀皮瓣的靜脈回流以“迷宮途徑”為主，而后期則以“瓣膜失效”途徑為主。目前關于伴行靜脈發(fā)生逆流的準確時間，及發(fā)生逆流之后“迷宮途徑”是否繼續(xù)存在，仍需進一步的實驗探索。

需要指出的是，在上述實驗中作者均未剝除靜脈干的外膜，即在未去神經(jīng)支配的狀態(tài)下皮瓣內(nèi)仍發(fā)生了經(jīng)靜脈干的逆流，故Timmons所指出的去神經(jīng)支配并不是“瓣膜失效”的必要條件。2010年Uygur等[28]采用兔下肢隱動脈逆行島狀皮瓣的模型探索連續(xù)硬膜外麻醉對于逆行島狀皮瓣血流的影響，實驗組家兔的靜脈淤血較對照組輕，且皮瓣的動、靜脈壓力均低于對照組，最終兩組皮瓣均全部存活。所以作者認為，硬膜外麻醉可以促進皮瓣的靜脈回流。但考慮硬膜外麻醉具有擴血管的效應[29]，故不能認為硬膜外麻醉造成逆行島狀皮瓣血流變化是去神經(jīng)支配作用的直接影響。

2.3 對于臨床的指導意義

隨著逆行島狀皮瓣靜脈回流理論的研究進展，其對于臨床治療也有一定的指導意義。首先，在早期以“迷宮回流”途徑為主的靜脈回流方式要求在手術中盡量地保留血管蒂的周圍組織。Chang等[30]認為，對逆行島狀皮瓣血管蒂的處理觀念已逐漸從完全的游離供血血管轉變?yōu)楸Ａ粞芗爸車慕钅そM織。即保留足夠的血管蒂旁脂肪筋膜組織，不僅可以促進“迷宮途徑”的回流，也可以減少蒂部血管過度扭轉和拉伸的發(fā)生可能，與此同時并未增加旋轉的難度。其次，是否保留靜脈干。2001年張世民等[31]指出，在遠端蒂皮瓣中因為不能發(fā)生經(jīng)靜脈干的逆流，反而會導致靜脈血的“倒灌”加重了皮瓣的淤血，故建議將靜脈干結扎。但是對于倒灌是否會發(fā)生，隨即有許多學者予以質(zhì)疑。2001年康安等[32]指出，淺靜脈干亦是遠端蒂皮瓣靜脈網(wǎng)的一個組成部分，結扎靜脈干可能造成淺靜脈干本身及靜脈干周圍微血管網(wǎng)的損傷，從而影響靜脈的回流。2004年王綏江等[33]以兔遠端蒂頭靜脈筋膜皮瓣為動物模型，發(fā)現(xiàn)未結扎靜脈干組術后即刻淺靜脈怒張，但術后10～15 min怒張即減輕，最終兩組皮瓣存活差異無統(tǒng)計學意義。該實驗說明了淺靜脈干對于皮瓣存活并無不益影響。2006年Lu等[34]通過比較是否帶淺靜脈干的逆行島狀皮瓣的術后微血管生長情況發(fā)現(xiàn)，皮瓣形成第5、10天，帶淺靜脈干組的皮瓣內(nèi)微血管密度顯著高于對照組，并認為淺靜脈干對于逆行島狀皮瓣的血運重建具有促進作用，并可促進逆行島狀皮瓣的存活。此后趙維彥等[26]、王欣[24]等先后于家兔隱血管逆行島狀皮瓣的動物模型中證明，“瓣膜失活”途徑是逆行島狀皮瓣靜脈回流的主要途徑。故我們認為，隨著較多的實驗證實逆行島狀皮瓣的靜脈回流在皮瓣形成后期以經(jīng)靜脈干的直接逆流為主，保留靜脈干是符合逆行島狀皮瓣生理性血供需要的，但是其準確性仍待臨床的相關回顧性或前瞻性實驗結果支持。

逆行島狀皮瓣自開發(fā)以來在臨床的應用日漸廣泛，但是因為其“灌注易、回流難”的血流特點，靜脈淤血等并發(fā)癥并不鮮見。因此，在皮瓣切取面積較大或本身存在靜脈功能不全等危險因素的情況下，相關預防措施需被采用以減少其并發(fā)癥發(fā)生的幾率。隨著對其靜脈回流機制認識的逐漸深入，對于臨床上皮瓣血管蒂的處理方式亦有著一定的啟發(fā)：適當保留血管蒂部的軟組織及淺靜脈干不予結扎或可減輕術后皮瓣淤血，提高皮瓣的存活率。

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2015-03-12

2015-04-12

東南大學附屬中大醫(yī)院基本科研業(yè)務費資助項目(3290005405)

海曦(1990-)，女，江蘇宿遷人，在讀碩士研究生。E-mail:heyseu@163.com

熊猛 E-mail:bearbrave@sina.com

海曦,郭芳芳,熊猛.逆行島狀皮瓣的研究進展[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2015,34(4):628-632.

R622.1

A

1671-6264(2015)04-0628-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．029