周興祝，唐慶來(lái)，呂建林，柳發(fā)德，惠繼紅，王杜漸

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 211100)

·論 著·

一期或分期mini-PCNL治療腎盂結(jié)石伴積膿38例臨床分析

周興祝，唐慶來(lái)，呂建林，柳發(fā)德，惠繼紅，王杜漸

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 211100)

目的:探討腎盂結(jié)石伴積膿患者mini-PCNL術(shù)中處理方法。方法：本研究回顧性分析了我院2006年5月至2014年12月間收治的腎盂結(jié)石伴積膿的患者共38例，年齡21～65歲，平均45歲，患者經(jīng)皮腎穿刺引出膿液后17例僅行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，兩周后行二期mini-PCNL；21例患者術(shù)中充分引流膿液、應(yīng)用慶大霉素生理鹽水低壓沖洗后一期行鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果：17例二期手術(shù)患者中，15例獲得良好的治療效果，2例有殘石，再次行mini-PCNL術(shù)；術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征者2例。21例一期手術(shù)者中，20例獲得良好的治療效果；1例有殘石，行體外沖擊波碎石；術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征1例。結(jié)論：腎盂結(jié)石伴積膿mini-PCNL術(shù)中行充分引流、抗生素液低壓沖洗后對(duì)于合適的患者可以進(jìn)行一期碎石，安全性有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。

腎盂積膿; 結(jié)石; 經(jīng)皮腎鏡碎石

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，較大的腎盂結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療取得滿(mǎn)意的療效，同時(shí)也存在著相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺碎石(mini-PCNL)手術(shù)損傷相對(duì)較小，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。我院自2006年始開(kāi)展mini-PCNL術(shù)，至2014年12月共進(jìn)行了289例，成功穿刺后發(fā)現(xiàn)合并腎盂積膿的有38例，我們分別采用一期、分期mini-PCNL，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共38例，均為術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺引流出膿液的患者；其中男23例，女15例;左側(cè)25例，右側(cè)13例;結(jié)石大小均>2.5 cm且<4.0 cm；年齡21～65歲，平均為45歲。38例患者術(shù)前均無(wú)高熱癥狀；經(jīng)泌尿系X線(xiàn)平片(KUB)、B超、靜脈尿路造影(IVU)或泌尿系CT(CTU)診斷明確。術(shù)前均無(wú)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS，據(jù)1991年美國(guó)胸外醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90 次·min-1；呼吸>20 次·min-1或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<4.27 kPa；外周血白細(xì)胞>12×109L-1，或<4×109L-1，或未成熟粒細(xì)胞>10%[1])，38例患者中行一期手術(shù)者21例，分期手術(shù)者17例；兩組中均有2例合并糖尿病的患者；術(shù)前均無(wú)全身其他不能耐受手術(shù)的疾病或出血傾向；術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、降鈣素原檢測(cè)，行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)評(píng)估術(shù)前尿路感染情況，對(duì)尿常規(guī)異常者應(yīng)用敏感抗生素治療，直至尿常規(guī)正常、外周血白細(xì)胞介于4～10×109L-1，糖尿病患者血糖在正常范圍后方安排手術(shù)。所有患者各項(xiàng)術(shù)前檢查均無(wú)明顯手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方式

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，膀胱截石位患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管后改為俯臥位，患者腹部稍墊高，穿刺部位選在肩胛下線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間，X線(xiàn)透視下觀(guān)察注入造影劑，顯示患側(cè)腎盂，大多選中盞或積水明顯的腎盞作為穿刺入路，有時(shí)因結(jié)石嵌頓嚴(yán)重，造影劑不能注入患腎，根據(jù)CTU或IVU片結(jié)合B超、X線(xiàn)透視情況穿刺，穿刺成功后有膿性液流出，收集膿液行細(xì)菌培養(yǎng)。一期手術(shù)者穿刺引流膿液記量，流出20 ml膿性液后可注入10～15 ml慶大霉素生理鹽水，待流出20 ml膿性液后再注入15 ml慶大霉素生理鹽水，保持出量大于入量；如此反復(fù)稀釋腎盂腔內(nèi)膿液，保持腎盂內(nèi)呈低壓狀態(tài)，待沖洗液清后切開(kāi)皮膚，退出穿刺針，逐個(gè)口徑擴(kuò)張，注意穿刺的方向和深度，寧淺勿深，至合適口徑后置入Peel-away鞘，以WolfF8/9.8輸尿管鏡作為mini-PCNL的操作鏡，接光源和沖洗水，進(jìn)鏡后鞘口若有血塊可適當(dāng)加壓沖出或鉗出，尋找結(jié)石，腎盂出口多位于內(nèi)下方，此時(shí)腎盂內(nèi)沖洗液清；以鈥激光擊碎結(jié)石，并保持低壓沖洗，完全碎石后清理腎內(nèi)殘石，撤出輸尿管導(dǎo)管，置入雙J管和腎造瘺管。分期手術(shù)患者僅行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待兩周后再行mini-PCNL。所有患者術(shù)中均低壓灌注，手術(shù)時(shí)間均控制在180 min以?xún)?nèi)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)SIRS指標(biāo)；及時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)，視病情使用敏感抗菌藥物治療，對(duì)重度失血性貧血患者給予輸血處理；術(shù)后5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后3～4周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

38例患者最終均成功凈石。21例一期行mini-PCNL患者術(shù)后發(fā)生SIRS者1例；20例一期獲得良好的治療效果，1例有殘石，行體外沖擊波碎石后成功排石，該組中2例(其中1例為合并糖尿病的患者)術(shù)后出現(xiàn)重度失血性貧血，給予輸注懸浮紅細(xì)胞4 U后患者病情均逐漸平穩(wěn)。17例二期手術(shù)患者發(fā)生SIRS者2例；15例獲得良好的治療效果，2例有殘石，再次行mini-PCNL術(shù)后均成功排石，該組中無(wú)輸血病例的發(fā)生。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，輸尿管硬、軟鏡技術(shù)，腹腔鏡技術(shù)以及體外沖擊波碎石共同成為上尿路結(jié)石的現(xiàn)代外科治療方式[2]，通過(guò)以上技術(shù)使90%以上腎結(jié)石免除開(kāi)放性手術(shù)。mini-PCNL是改良傳統(tǒng)PCNL方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡行PCNL,可治療腎盂及輸尿管上段結(jié)石，甚至重復(fù)腎腎結(jié)石[3]，有報(bào)道稱(chēng)可在局麻下進(jìn)行[4]。有關(guān)腎盂積膿在mini-PCNL術(shù)中發(fā)現(xiàn)率的文獻(xiàn)報(bào)道極少，但在臨床上并非罕見(jiàn)，本組的發(fā)生率在10%左右，值得臨床重視[5]。

腎盂積膿的危險(xiǎn)因素主要是腎盂內(nèi)高壓致膿毒素的吸收，引起患者的炎癥反應(yīng)[6]，如何處理腎盂、輸尿管上段較大的結(jié)石合并腎盂積膿，是放置輸尿管支架還是行經(jīng)皮腎造瘺，目前尚有爭(zhēng)議，然而，對(duì)集合系統(tǒng)的“減壓”是公認(rèn)的需要首先解決的問(wèn)題[7]。不少臨床醫(yī)生主張分期治療，認(rèn)為一期碎石可能造成膿毒血癥或菌血癥，故相關(guān)研究多將腎盂積膿列為排除標(biāo)準(zhǔn)[8]，然而，卻因此致治療周期延長(zhǎng)，患者經(jīng)受的痛苦及住院費(fèi)用增加。我們認(rèn)為：當(dāng)腎盂積膿時(shí)腎盂腔壓力增加，穿刺進(jìn)入腎盂后膿液會(huì)自行流出，當(dāng)引流速度明顯變慢后記錄引流的膿液量，然后向腎盂內(nèi)注入稍低于引流量的抗生素生理鹽水以稀釋膿液，再次引流并注入低于引流量的抗生素生理鹽水，如此反復(fù)，保持出量大于入量，以維持腎盂內(nèi)低壓，不斷稀釋膿液，直至流出液澄清；這樣既大大地降低了腎盂內(nèi)毒素的含量及濃度，且經(jīng)腔道膿液清除后鏡下視野清晰，術(shù)中對(duì)沖洗液壓力的要求也明顯降低,減少了腎盂內(nèi)細(xì)菌毒素的吸收，使得發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的幾率明顯下降。

有關(guān)沖洗液中選擇何種抗生素我們借鑒了NG等[9]的報(bào)道，該項(xiàng)研究中將92例行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療腎盂積膿患者的膿液進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)致病菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌、腸球菌和念珠菌，79%的細(xì)菌對(duì)慶大霉素敏感，相對(duì)于頭孢氨芐、頭孢曲松、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、萘啶酸和氨芐青霉素而言是最為敏感的抗生素。因此，我們選擇術(shù)中應(yīng)用慶大霉素生理鹽水進(jìn)行沖洗，起到了殺菌的目的，從而進(jìn)一步減少了細(xì)菌毒素的吸收。本組一期碎石的結(jié)果也顯示SIRS的發(fā)生率較低，與另一項(xiàng)研究中無(wú)腎盂積膿P(yáng)CNL術(shù)患者SIRS的發(fā)生率(9.8%)相當(dāng)[10]。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中，正是基于充分認(rèn)識(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行充分引流聯(lián)合慶大霉素生理鹽水低壓沖洗，一方面對(duì)集合系統(tǒng)充分“減壓”，另一方面應(yīng)用抗生素生理鹽水來(lái)降低細(xì)菌毒素的濃度和含量并殺滅細(xì)菌，以減少術(shù)中腎盂膿液的吸收。通過(guò)對(duì)38例腎盂結(jié)石伴積膿患者行mini-PCNL治療的臨床資料進(jìn)行分析，我們的體會(huì)是：(1) 對(duì)于術(shù)前無(wú)SIRS、結(jié)石體積<4 cm、手術(shù)預(yù)計(jì)在3 h內(nèi)完成的患者,在充分引流膿液、抗生素液低壓沖洗腎盂腔的情況下，若感染不重可考慮一期手術(shù)；(2) 對(duì)于一期手術(shù)組中出現(xiàn)的2例重度失血性貧血病例進(jìn)行原因分析，考慮較重的腎盂積膿未經(jīng)充分抗炎治療就倉(cāng)促手術(shù)可能會(huì)增加術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此行一期手術(shù)時(shí)需要權(quán)衡利弊，根據(jù)術(shù)中情況結(jié)合病史特點(diǎn)審慎選擇治療方案。建議對(duì)于合并糖尿病的患者因術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不宜行一期手術(shù)。由于本組報(bào)道的病例數(shù)不多，且未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，腎盂結(jié)石伴積膿患者行一期mini-PCNL的安全性有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical analysis of 38 cases with one or staging treatment for patients with renal pelvis calculi complicated with pyonephrosis in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

ZHOU Xing-zhu，TANG Qing-lai，Lü Jian-lin，LIU Fa-de，HUI Ji-hong，WANG Du-jian

(DepartmentofUrology，JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100，China)

Objective： To discuss the treatment for patients with renal pelvis calculi complicated with pyonephrosis in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mini-PCNL). Methods: The patients with renal pelvis calculi complicated with pyonephrosis treated in our hospital from May 2006 to December 2014 were analyzed retrospectively. A total of 38 cases， age 21-65 years old， average 45 years， 17 cases of which underwent percutaneous nephrostomy performed the two-stage mini-PCNL after 2 weeks; and 21 patients underwent one-stage holmium laser lithotripsy after sufficient drainage of pus and low pressure flush with gentamicin physiological saline. Results: During 17 cases of two-stage operation patients， 2 cases suffered the postoperative systemic inflammatory response syndrome(SIRS). 15 cases operated successfully and 2 cases with residual stones underwent mini-PCNL operation again; During 21 cases of one-stage operation patients， 1 case suffered the postoperative SIRS. 20 cases operated successfully and 1 case with residual stones underwent extracorporeal shock wave lithotripsy. Conclusion: Our data reveal that one-stage mini-PCNL after sufficient drainage of pus and low pressure flush with gentamicin physiological saline has not increased the occurrence of SIRS， and show these advantages including short course of treatment， simplicity， practicality; but safety should be further clinically confirmed．

pyonephrosis; calculi; percutaneous nephrolithotomy

2015-03-15

2015-04-11

周興祝(1967-)，男，江蘇南京人，副主任醫(yī)師。E-mail:zxzjnyy@163.com．

唐慶來(lái) E-mail:tql7807@163.com．

周興祝,唐慶來(lái),呂建林,等.一期或分期mini-PCNL治療腎盂結(jié)石伴積膿38例臨床分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):620-622.

R692.4； R692.7

A

1671-6264(2015)04-0620-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．027