房金芳 孫秀云 楊 燕 韋小翠 姚 燕 孫 云

手術是治療食管癌最有效的手段，胸中上段食管癌一般采用頸、胸、腹三切口食管癌根治術，胸下段食管癌一般采用左(右)胸徑路食管癌根治術。手術破壞了胸廓的完整性，切開了膈肌、肋間肌，嚴重影響了肺的通氣泵作用，加上氣管插管機械通氣、各種麻醉藥鎮(zhèn)痛藥物的影響，導致術后患者呼吸功能明顯減弱，其肺部并發(fā)癥成為術后死亡率高的重要原因［1］。我科使用呼吸助力器幫助食管癌手術患者進行術前術后的呼吸功能鍛煉，有效降低了開胸患者術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年3月在本科住院行食管癌手術的患者303例，男185例，女118例。年齡45～82歲，平均年齡63.5歲。其中經頸、胸、腹三切口根治術218例，左(右)胸徑路一切口食道手術85例。隨機分為對照組151例和觀察組152例，兩組患者在性別、年齡、術前心肺功能、手術方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 對照組患者入院時即戒煙，由責任護士指導進行呼吸功能鍛煉，包括深呼吸(腹式呼吸)、爬樓梯、有效咳嗽等，每日至少督促患者2次并要求患者示范。術后全麻清醒生命體征平穩(wěn)后即半臥位，每2 h坐起叩背1次，鼓勵患者進行有效咳嗽，按醫(yī)囑給予普米克令舒+沐銘鹽酸氨溴索行霧化吸入每日3次、沐銘鹽酸氨溴索靜脈注射每8 h 1次，術后48 h下床活動。觀察組在對照組的基礎上應用呼吸助力器進行深吸氣鍛煉，責任護士在入院宣教時即向患者介紹呼吸助力器的使用要領及注意事項，根據患者的年齡、身高設定吸氣量，連接好吸氣軟管，調整好吸氣筒浮標，指導并確定患者完全掌握深吸氣方法，強調鍛煉時鼓起腹部以使膈肌得到鍛煉，每日3～5次，每次5 min，每分鐘深吸氣6～8次。每天檢查患者的鍛煉情況2次，根據患者的具體情況增減鍛煉次數與時長。手術當天停止鍛煉，術后第1天繼續(xù)進行鍛煉，直至術后5～7 d停止。

1.2.2 評價方法 記錄兩組患者呼吸功能障礙和肺炎肺不張的發(fā)生情況。呼吸功能障礙［2］:患者自覺有明顯的胸悶、氣急，伴呼吸頻率大于24次/min，血氧飽和度小于96%。肺部并發(fā)癥:記錄術后監(jiān)測患者體溫、痰液量及性質，檢查血白細胞數，術后第1，3天拍胸X線片，了解肺部情況，綜合判斷是否發(fā)生肺炎或肺不張。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者呼吸功能障礙及肺炎肺不張發(fā)生情況比較(例)

3 討論

導致食管癌患者術后肺部并發(fā)癥的因素較多，如高齡患者肺功能降低或有肺部慢性病史，術中較長時間的單肺機械通氣，對肺組織的牽拉與擠壓，應激反應，術后誤吸等均可導致肺組織損傷、水腫、炎性滲出，使肺的彌散功能下降，分泌增加;手術切開了膈肌和肋間外肌，切斷了支氣管的神經血管，喉返神經損傷，麻醉用藥及術后切口疼痛等均可導致術后患者通氣功能下降，清理呼吸道分泌物的能力嚴重受限。一般胸部手術后患者的肺活量可減少50%［3］，肺部并發(fā)癥成為食管癌患者術后最常見的嚴重并發(fā)癥，是圍手術期死亡的主要因素。文獻報道即使在有經驗的治療中心，食管癌術后嚴重的肺部感染發(fā)生率也可達30%［4］，幫助患者進行有效的深呼吸及咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，是減少肺部并發(fā)癥的主要護理措施。表1顯示，對照組患者雖然進行了呼吸功能鍛煉，但因無客觀可視的鍛煉效果評價，術前患者往往不能認真進行鍛煉，術后患者加上切口疼痛等原因，深呼吸鍛煉不易堅持，甚至根本不進行深呼吸導致肺通氣不足，呼吸道分泌物聚積，易產生呼吸功能障礙，以及肺炎肺不張和呼吸窘迫等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

呼吸助力器設有的吸氣測量桶和流量測量桶，患者及家屬可直接觀察到深吸氣量和氣體流量的變化，鍛煉時會努力按要求進行緩慢而均勻的深吸氣，使吸氣肌能得到較好的鍛煉，減輕疼痛，增加肺泡通氣量，促進肺擴張，可預防肺不張或使萎陷的肺泡重新膨脹，促進氣體交換，提高血氧飽和度［5］。同時，患者訓練后呼吸肌力增強，呼吸深慢，可使霧化吸入的藥液更多的進入下呼吸道，更好的稀釋痰液松動痰痂;亦可間接減輕術后疼痛，促進患者及時的清理呼吸道分泌物，有效預防術后肺部感染，促進機體康復。因切口疼痛、虛弱，其深吸氣量不可能達到術前的水平，故適當調整鍛煉幅度，以降低患者的挫折感，提高自信心從而更好地配合治療。

利用呼吸助力器進行呼吸功能鍛煉，操作方便、可視性強，患者可以立即觀察到自己的進步而提高了鍛煉的自覺性［6］，切實有效地減少了手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。因此，我們醫(yī)護人員應共同努力，加強對肺部并發(fā)癥的風險因素評估，注重食管手術患者圍手術期各環(huán)節(jié)的完善處理，以切實降低食管癌術后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 任光國，周允中.胸外科手術并發(fā)癥的預防和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:100.

［2］ 王曉莉，于海榮，徐麗麗，等.深呼吸訓練器在老年開胸術后患者中的應用［J］.齊魯護理雜志，2011，17(4):32 －33.

［3］ 張志庸.協和胸外科學［M］.2版.北京:科學出版社，2010:90.

［4］ 馬良赟，廖澤飛，王耿杰.食管癌術后肺部并發(fā)癥危險因素的多因素Logistic回歸分析［J］.中國危重病急救醫(yī)，2011，23(10):625－628.

［5］ 趙文汝，霍 速，蘇洪泉，等.FG－01型肺功能鍛煉器的設計原理和臨床適應證［J］.中國臨床康復，2004，8(27):5857.

［6］ 禹 亮，張 健，孫大強，等.肺癌患者圍手術期應用呼吸功能鍛煉器的臨床意義研究［J］.哈爾濱醫(yī)科大學學報，2005，39(6):542－544.