李冬嚴，曹貴軍，孫麗莉

改進皮膚擴張器使用方法行不植皮外耳再造術30例

李冬嚴，曹貴軍，孫麗莉

小耳畸形；皮膚擴張術；肋軟骨支架；耳廓再造術

Nagata[1]行外耳再造中沒有解決重建耳顱角不植皮的難題；莊洪興等[2]用擴張法耳再造，也需耳后筋膜瓣上植皮，造成耳后瘢痕影響外觀。目前，治療小耳畸形一般采用軟組織擴張器法，行全耳再造術。經多年的實踐，發(fā)現傳統的擴張法中仍有些需要植皮的弊病。但由于乳突區(qū)的皮膚有限，即使經過擴張，再造耳的皮膚仍有不足。為了使再造耳的皮膚充足，使再造耳有一個良好的外形，筆者改進了外耳再造術中擴張器的使用方法，行不植皮外耳再造30例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據Nagata[1]殘耳分型法，30例先天性小耳畸形為耳垂型，無外耳道，耳區(qū)存在畸形發(fā)育的耳軟骨。所有患者耳后乳突區(qū)皮膚及顳區(qū)頭皮正常，無瘺管、竇道，無外傷或其他因素形成的瘢痕。男18例，女12例，右側25例，左側5例；年齡5～30歲，平均11.6歲。禁忌證：耳甲腔型因分離時出血較多不能用此方法。

1.2 納入條件 均為具有正常發(fā)際的患者，在殘耳后用50 ml擴張器測量預擴張?zhí)師o毛面積，無毛面積大于50 ml擴張器底部面積為條件。

1.3 擴張器埋放 局麻或全麻，術區(qū)注射腫脹液100 ml，在發(fā)際內做4 cm切口，在毛囊深面脂肪層，用15號刀片向前銳性分離，勿損傷顳淺筋膜表層血管，造成止血困難。分離時擴張器下半部貼近殘耳垂，擴張器上半部超過耳垂的垂線，向前傾斜30°～50°(圖1、2A)，以增加無毛區(qū)的面積，達到有效的擴張。遇有殘耳軟骨，用組織剪鈍性分離，從耳軟骨下分離穴腔。這樣才能使其前傾，增加無毛區(qū)的面積。因為乳突處無毛區(qū)相對較小，而擴張器底部較大，盡量縮小擴張器底部，將擴張器空氣吸盡，折疊，縮小擴張器，皺褶處放在擴張器底面，以防擴張器成角，逐層縫合。待引流物清晰、無青紫、無疼痛、無腫脹，可觸及干癟的擴張器，站立時擴張區(qū)下部無積液表現即可拔出引流管。術后第10天開始注水，每次注水5～15 ml，以不影響血運為宜。1次/3 d，超量注水40%，四周注水完畢。靜息維持擴張8周即可手術。手術采用局麻或全麻，沿發(fā)際及放置擴張器時的切口，C形切開擴張?zhí)幍钠つw，切口盡量與置入擴張器的切口相連，以免增加輔助切口，將三維肋軟骨耳支架置入腔隙中，C形切口兩端試著縫合，負壓引流，見包裹肋軟骨皮瓣無張力，再造外耳上端處形成貓耳。一期根據乳突區(qū)皮膚面積大小，手術在乳突區(qū)埋置不同大小的擴張器，切口愈合后注水。一期手術后12周左右取出擴張器，置入肋軟骨支架，負壓吸引。二期修整，縫合皮膚。

1.4 結果

1.4.1 療效 30例切口均一期愈合，顱耳角在15°～35°，輪廓分明，立體感強，耳輪及對耳輪顯露清晰，無軟骨外露及皮瓣壞死。其中22例擴張皮膚完全包裹肋軟骨支架，無需植皮；8例擴張皮膚完全包裹肋軟骨支架，顱骨側有少量植皮。30例隨訪1～9年，按照莊洪興等[2]療效判斷標準，均達到再造耳廓良好的標準(圖2B)。

1.4.2 不足 耳后毛發(fā)距離耳顱角較近，根據毛發(fā)生長情況，需二期強脈沖光脫毛或手術去除毛囊和毛。

圖1 先天性耳垂型小耳畸形術前

圖2 先天性耳垂型小耳畸形術后

2 討 論

外耳再造術無需植皮的關鍵技術是乳突區(qū)擴張器的靈活應用。目前耳后皮膚擴張術仍存在很多問題。如何在有限的空間獲得較大的擴張皮膚面積，有待于進一步研究。為了獲得更多可利用的皮膚，出現了多擴張器擴張術[3,4]，以及單腔雙擴張器重疊擴張術等，均因增加擴張器數量，使并發(fā)癥增多，不能被廣泛應用。為了在有效的空間增加擴張面積，使擴張皮瓣能完全包裹肋軟骨支架，而無需植皮，應重視擴張器的使用。筆者通過30例無需植皮外耳再造術的臨床實踐，改變了耳后擴張器的使用方法，達到外耳再造無需植皮的目的，應用此方法需把握以下幾點。

3.1 埋置時改變擴張器的形狀 耳后乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚的面積十分有限，而且此處的皮膚本來就很薄，故不能無限量地擴大[5]。為了在有限的空間里放置較大的擴張器，筆者采取了縮小擴張器的方法。因為可擴張區(qū)較小，放置較大的擴張器易超出分離范圍，在放置擴張器前吸盡擴張器中空氣，使其干癟、縮小，皺褶放在擴張器底部。這樣能盡量減少擴張器在頭皮下的面積，注水時在不增加基底面積的的情況下，能增加擴張器的高度和擴張面積。

3.2 手術操作注意事項 分離腔隙時，擴張器下半部貼近殘耳垂，擴張器上半部超過耳垂垂線向前傾30°～50°，以增加無毛區(qū)的擴張。外耳再造、耳后植皮面積的大小均會影響外耳的形態(tài)。筆者采用改變擴張器縱軸的方向，使擴張器的上半部前移，使其置入耳前無毛區(qū)，大大增加了包裹耳支架皮膚的利用度，達到不植皮的目。傾斜埋置擴張器的注意事項：在殘耳下注入腫脹液，同時牽拉殘耳，使皮下組織空間增大，皮下組織與深筋膜層分離，避免損傷血管，從耳軟骨下分離穴腔，切勿損傷顳淺動脈，造成止血及后期修復困難。下半部應以殘留耳垂或預耳垂處為止，下半部分離擴張器的腔隙不能過大，否則會因重力作用使擴張器下沉，影響上半部的擴張效果。筆者將擴張器上半部前傾，使上半部位于顳部無毛區(qū)，增加了皮膚的擴張面積。

3.3 延長擴張時間 擴張周期越長，特別是擴張維持靜止期，擴張的皮膚越能適應這種張力，一開始增生的肌成纖維細胞會慢慢凋亡，回縮率就會越低，說明擴張皮瓣的回縮率與擴張周期呈負相關關系[6]。

3.4 超量注液皮膚擴張 筆者超量注射40%，擴張器擴張皮瓣的大小與高度成正比，在基底固定的情況下，注水量大，高度增加，可以大大增加擴張皮瓣的面積。Zeng等[7]研究結果顯示，擴張皮膚的中央擴張率達到90%～100%，而周圍的擴張率為60%～90%，認為超量擴張對皮膚張力刺激大，所獲得的擴張面積亦相應的增多。

總之，無需植皮的外耳再造術是外耳再造的一種理想方法，患者的乳突無毛區(qū)大小，改變擴張器的形狀、延長擴張時間及擴張器的位置的選擇為重要因素。

[1] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part III . Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for small concha-type microtia [J]. Plast Reconstr Surg,1994,93:243-253.

[2] 莊洪興，蔣海越，潘 博，等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):286-289.

[3] 劉嘉峰,孫家明,張一鳴.雙擴張器重疊擴張無需植皮的全耳再造術[J].中華整形外科雜志,2009,25(5):347-350.

[4] 李新慶，夏 元，王 堯. 單腔雙擴張器重疊擴張術修復皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志，2006,20(6)：544-546.

[5] 戚可名，薛富善.整形外科特色治療技術[M].北京：科學技術文獻出版社，2004：300.

[6] 張干林，梁偉強，冀晨陽，等.雙擴張器重疊埋置與單擴張器埋置術皮膚擴張率與即刻回縮率的比較研究[J].中華整形外科雜志，2013,29(7)：97-100.

[7] Zeng Y J,Xu C Q, Yang J,etal. Biomechanical comparison between conventional and repid expansion of skin[J]. Br J Plast surg,2003, 56: 660-666.

(2015-03-20收稿 2015-05-15修回)

(責任編輯 尤偉杰)

李冬嚴，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:wjyyssk@126.com

130052 長春，武警吉林總隊醫(yī)院

曹貴軍，E-mail:wjyyssk@126.com

R764.7