朱艷玲，田亮東，方華

·專題研究·

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)的影響研究

朱艷玲，田亮東，方華

目的觀察有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)的影響。方法選擇2009年2月—2013年1月眉山市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者172例，根據(jù)患者通氣治療方法不同分為對照組85例和觀察組87例。對照組患者采用有創(chuàng)機(jī)械通氣直至拔管撤機(jī);觀察組患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，首先采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，自主呼吸試驗(SBT)成功后采用無創(chuàng)機(jī)械通氣，直至拔管撤機(jī)。觀察兩組患者撤機(jī)前臨床指標(biāo)〔包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、收縮壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)〕及觀察組患者拔管時和無創(chuàng)通氣3 h后臨床指標(biāo)。比較兩組患者治療時間(包括有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間)及臨床轉(zhuǎn)歸〔包括撤機(jī)成功率、再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率及病死率〕。結(jié)果兩組患者撤機(jī)前PaO2、PaCO2、SBP、HR及RR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組患者拔管時與無創(chuàng)通氣3 h后PaO2、PaCO2、SBP、HR、RR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間均短于對照組，撤機(jī)成功率高于對照組，再插管率、VAP發(fā)生率、病死率均低于對照組(P＜0．05)。結(jié)論有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能提高AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)成功率，且能有效縮短患者機(jī)械通氣時間，降低VAP發(fā)生率、再插管率及病死率。

肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣;撤機(jī)

朱艷玲，田亮東，方華．有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)的影響研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):17-19．［www．syxnf．net］

Zhu YL，Tian LD，F(xiàn)ang H．Impact of sequential invasive and non-invasive ventilation on ventilator weaning in AECOPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):17-19．

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見疾病，其主要病理特征為慢性氣道炎癥及不完全可逆性氣道阻塞。目前，COPD位居全球死亡原因第3位，已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題［1］。支氣管肺部感染可以導(dǎo)致COPD急性加重(AECOPD)而易合并Ⅱ型呼吸衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［2］。臨床上采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭取得了一定的臨床療效，但長時間機(jī)械通氣易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥。近年來，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在機(jī)械通氣治療中發(fā)揮了重要作用［3-4］。本研究對眉山市中醫(yī)醫(yī)院2009年2月—2013年1月收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)的影響。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)”中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且影像學(xué)檢查有明顯的肺部感染征象，體溫＞37℃或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)≥0．8或白細(xì)胞計數(shù)(WBC)≥10×109/L，或痰液明顯增加，黏稠呈黃色。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);伴有一定的意識障礙，如昏迷。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn); (2)年齡40～85歲;(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、肝、腎嚴(yán)重疾病和精神疾病患者;(2)由于其他原因退出研究患者;(3)自動放棄治療、自行出院影響療效判定患者。

1．3 一般資料選擇2009年2月—2013年1月眉山市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者172例，根據(jù)患者通氣治療方法不同分為對照組85例和觀察組87例。對照組中男61例，女24例;年齡42～81歲，平均(58．5±9．2)歲。觀察組中男62例，女25例;年齡41～83歲，平均(59．1±10．6)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1．4 治療方法兩組患者均給予積極搶救、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、引流痰液等治療。對照組患者采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，具體方法:氣管插管后采用壓力控制通氣，通氣模式為呼氣末正壓(PEEP)、壓力支持通氣(PSV)、同步間歇指令通氣(SIMV)，當(dāng)患者PSV保持在5～7 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)且能自主咳痰后可拔管撤機(jī)。觀察組患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，具體用法:有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中，待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trials，SBT)，設(shè)定低水平壓力支持(PS)為8 cm H2O、PEEP為5 cm H2O，采用SIMV-持續(xù)氣道正壓(CPAP)-脫機(jī)模式撤機(jī)。密切觀察患者生命體征變化，SBT持續(xù)60 min，待患者基本生理指標(biāo)穩(wěn)定、主觀感覺舒適、能自主排痰后拔管，改為無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)。設(shè)定PEEP為4 cm H2O，同時給予適當(dāng)PS，密切監(jiān)測患者動脈血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)患者病情改善情況逐漸降低吸氣壓，以穩(wěn)定患者自主呼吸、維持正常的每分鐘靜息通氣量和潮氣量，直至完全撤機(jī)?；颊叱窓C(jī)后，若病情反復(fù)甚至出現(xiàn)加重，出現(xiàn)嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭、嚴(yán)重呼吸抑制及意識障礙性肺性腦病時應(yīng)立即氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1．5 觀察指標(biāo)觀察兩組患者撤機(jī)前臨床指標(biāo)及觀察組患者拔管時和無創(chuàng)通氣3 h后臨床指標(biāo)，臨床指標(biāo)包括:動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2、收縮壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)。比較兩組患者治療時間(包括有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間)及臨床轉(zhuǎn)歸(包括撤機(jī)成功率、再插管率、VAP發(fā)生率及病死率)，其中撤機(jī)成功是指患者呼吸衰竭、肺性腦病等臨床癥狀顯著改善，自主呼吸穩(wěn)定，能撤離ICU。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者撤機(jī)前臨床指標(biāo)比較兩組患者撤機(jī)前PaO2、PaCO2、SBP、HR及RR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05，見表1)。觀察組患者拔管時與無創(chuàng)通氣3 h后PaO2、PaCO2、SBP、HR、RR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05，見表2)。

表1 兩組患者撤機(jī)前臨床指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of clinical index between the two groups before ventilator weaning

表1 兩組患者撤機(jī)前臨床指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of clinical index between the two groups before ventilator weaning

注:PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，SBP =收縮壓，HR=心率，RR=呼吸頻率

組別例數(shù)PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SBP (mm Hg) HR (次/min) RR (次/min) 85 47±10 114±22 104±22 121±24 21±4觀察組87 48±10 113±21 104±22 123±26 21±3 t對照組0．721 0．672 1．000 0．691 0．571 0．392 0．448 0．000 0．495 0．363 P值值

2．2 兩組患者治療時間比較觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表3)。

2．3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較觀察組患者撤機(jī)成功率高于對照組，再插管率、VAP發(fā)生率、病死率均低于對照組，差異

有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表4)。

表2 觀察組患者拔管時和無創(chuàng)通氣3 h后臨床指標(biāo)比較(±s，n=87)Table 2 Comparison of clinical index of observation group at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation

表2 觀察組患者拔管時和無創(chuàng)通氣3 h后臨床指標(biāo)比較(±s，n=87)Table 2 Comparison of clinical index of observation group at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation

時間PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SBP (mm Hg) HR (次/min) RR (次/min) 87±10 46±23 121±24 94±26 15±4無創(chuàng)通氣3 h后88±9 48±25 124±24 98±24 14±4 t拔管時0．839 1．003 0．991 1．223 0．893 P值值0．427 0．493 0．524 0．319 0．484

表3 兩組患者治療時間比較(±s，d)Table 3 Comparison of treatment time between the two groups

表3 兩組患者治療時間比較(±s，d)Table 3 Comparison of treatment time between the two groups

注:ICU=重癥監(jiān)護(hù)室

時間對照組組別例數(shù)有創(chuàng)機(jī)械通氣時間機(jī)械通氣總時間入住ICU 85 10．7±7．3 13．3±10．0 16．9±10．0觀察組87 6．5±4．8 9．0±7．2 10．7±6．5 t 0．000 0．000 0．000 4．298 5．003 6．182 P值值

表4 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of clinical outcome between the two groups

3 討論

機(jī)械通氣是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的主要治療手段，且有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療均有效［6］。機(jī)械通氣可維持和改善機(jī)體氣體交換以保證氧供，從而改善細(xì)胞缺氧［7］，臨床上出現(xiàn)以下情況者應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣:(1)滿足PaCO2＞90 mm Hg、PaO2＜40 mm Hg、pH值＜7．2其中之一;(2)患者呈進(jìn)行性意識障礙加重;(3)出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、呼吸暫停甚至窒息等情況。而進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者一般在基礎(chǔ)生命體征穩(wěn)定、咳痰能力及咳嗽反射能力恢復(fù)較好、呼吸肌基本恢復(fù)、無明顯水電解質(zhì)紊亂的情況下可選擇撤機(jī)，但長時間有創(chuàng)機(jī)械通氣可引起患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴、氣道損傷等并發(fā)癥［8-9］。因此，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間對患者具有重要的臨床意義。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是指進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者在具備充分拔管及撤機(jī)指征時提前拔管，轉(zhuǎn)換為NIPPV，直至拔管撤機(jī)。許多學(xué)者認(rèn)為，盡早拔管能最大限度地實現(xiàn)序貫通氣［10］，且NIPPV能明顯縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時與無創(chuàng)通氣3 h后PaO2、PaCO2、SBP、HR、RR比較無差異，表明無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣對患者臨床指標(biāo)無明顯影響;且觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間均短于對照組，撤機(jī)成功率高于對照組，再插管率、VAP發(fā)生率及病死率均低于對照組，表明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能有效縮短患者治療時間、提高撤機(jī)成功率、降低VAP發(fā)生率和病死率，從而提高患者的救治成功率，改善預(yù)后效果。

值得一提的是，本研究將SBT作為有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的重要條件。SBT作為一個客觀評價指標(biāo)，能比較準(zhǔn)確地反映患者的呼吸功能，為臨床判定是否撤機(jī)提供依據(jù)。但由于個體因素，如神經(jīng)損傷、呼吸負(fù)荷過重、代謝紊亂、頑固性低氧血癥、病程較長等會直接或間接地影響SBT結(jié)果，因此，應(yīng)盡量根據(jù)患者實際病情選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)轉(zhuǎn)換通氣方式［12-13］。由于本研究樣本量及研究時間有限而未能對有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換節(jié)點(diǎn)進(jìn)行研究，但也為后續(xù)研究指明了方向。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能提高AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)成功率，且能有效縮短患者機(jī)械通氣時間，降低VAP發(fā)生率、再插管率及病死率。

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Im pact of Sequential Invasive and Non-invasive Ventilation on Ventilator W eaning in AECOPD Patients Com p licated w ith TypeⅡRespiratory Failure

ZHU Yan-ling，TIAN Liang-dong，F(xiàn)ANG Hua．
Traditional Chinese Medicine Hospital of Meishan，Meishan 620000，China

Objective To investigate the impact of sequential invasive and non-invasive ventilation on ventilator weaning in AECOPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure．M ethods A total of 172 AECOPD inpatients with typeⅡrespiratory failure were selected in ICU of Traditional Chinese Medicine Hospital of Meishan from February 2009 to January 2013，and they were divided into control group(n=85)and observation group(n=87)according to ventilation treatment．Patients of control group were given invasive ventilation till ventilator weaning，while patients of observation group were given sequential invasive and non-invasive ventilation till ventilator weaning．PaO2，PaCO2，SBP，heart rate，respiratory rate were compared between the two groups before ventilator weaning，and above index of observation group were compared at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation．Treatment time including invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays and clinical outcome including success rate of ventilator weaning，reintubation rate，incidence of ventilator associated pneumonia and fatality rate were compared between the two groups．Results No statistically significant differences of PaO2，PaCO2，SBP，heart rate or respiratory rate was found between the two groups before ventilator weaning(P＞0．05)，and no statistically significant differences of above index of observation group was found too at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation(P＞0．05)．The invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，success rate of ventilator weaning of observation group was statistically significantly higher than that of control group，reintubation rate，

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Sequential invasive and noninvasive ventilation;Ventilator weaning

R 563．9

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．005

2015-02-14;

2015-04-06)

(本文編輯:謝武英)

620000四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院

incidence of ventilator associated pneumonia and fatality rate of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P＜0．05)．Conclusion Sequential invasive and non-invasive ventilation can improve the success rate of ventilator weaning in AECOPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure，effectively shorten the mechanical ventilation time，reduce the incidence of reintubation rate，incidence of ventilator associated pneumonia and fatality rate．