劉金鳳，王軍

(徐州醫(yī)學院，江蘇 徐州 221002)

·論 著·

肺表面活性物質(zhì)在新生兒重癥肺炎治療中的應(yīng)用價值

劉金鳳，王軍

(徐州醫(yī)學院，江蘇 徐州 221002)

目的:評價肺表面活性物質(zhì)(PS)治療新生兒重癥肺炎的有效性及安全性，監(jiān)測肺表面活性蛋白B(SP-B)在新生兒重癥肺炎治療前后的變化。方法:將48例重癥肺炎新生兒分為治療組(23例)和常規(guī)組(25例)。兩組患兒均給予機械通氣治療。治療組同時給予PS治療，氣管內(nèi)給藥。結(jié)果：治療組的氧合指數(shù)(OI)明顯低于常規(guī)組，動脈/肺泡氧分壓比值(a/APO2)明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組氧暴露時間明顯小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組機械通氣時間小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組血清中及支氣管肺泡灌洗液中SP-B的水平均顯著高于常規(guī)組。兩組患兒均治愈出院，無死亡病例。結(jié)論:PS治療新生兒重癥肺炎是有效的和安全的，可促進內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)的生成。

肺表面活性物質(zhì)； 重癥肺炎； 肺表面活性蛋白B； 新生兒

新生兒肺炎(pneumonia of newborn)是新生兒呼吸系統(tǒng)的常見病，由細菌及病毒等多種病原引起，病死率為5%～20%，是引起新生兒死亡的主要疾病[1]。重癥肺炎常規(guī)治療包括機械通氣、呼吸道清理、抗生素應(yīng)用等，目前使用肺表面活性物質(zhì)(PS)的治療也在臨床開展。研究[2]顯示，細菌性肺炎患兒的支氣管肺泡灌洗液中大分子親水性肺表面活性蛋白A(SP-A)含量明顯低于正常，雖然SP-A已被證實與肺部炎癥、宿主防御反應(yīng)有關(guān)，但有研究表明疏水性肺表面活性蛋白B(SP-B)同樣在這個過程中起到重要的調(diào)節(jié)作用。SP-A 和SP-B具有協(xié)同作用[3]，但在新生兒重癥肺炎中關(guān)于SP-B表達情況的研究較少。因此，本研究旨在評價應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥肺炎的有效性及安全性，同時監(jiān)測SP-B在新生兒重癥肺炎治療前后的變化，為臨床使用PS治療重癥肺炎提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象和分組

選擇徐州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室2014年8月至2015年2月收治的重癥肺炎的新生兒48例,均符合新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的診斷標準，排除先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、膈疝、胸廓畸形等。治療組男14例，女9例；自然分娩6例，剖宮產(chǎn)17例。常規(guī)組男15例，女10例；自然分娩7例，剖宮產(chǎn)18例。兩組患兒的日齡、體質(zhì)量、胎齡、生產(chǎn)方式、性別差異均無統(tǒng)計學意義。該研究通過我院倫理委員會批準，并簽署患兒家長知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療 所有患兒均使用Drager8000呼吸機，選擇同步間歇指令通氣模式，初設(shè)呼吸機參數(shù)：呼吸頻率40～50 次·min-1，吸氣峰壓20～22 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓3～4 cmH2O，吸入氧濃度30%，吸氣時間0.50～0.60 s。治療組除常規(guī)治療外均在氣管插管后1～3 h內(nèi)給予PS治療，PS選用意大利凱西制藥有限公司產(chǎn)品豬肺表面活性物質(zhì)(商品名固爾蘇)，按常規(guī)劑量100 mg·kg-1經(jīng)氣管內(nèi)給藥。

1.2.2指標觀察及計算 兩組均于0(治療組以開始使用PS時為0時，常規(guī)組以機械通氣時為0時)、24、48、72 h監(jiān)測氧合指數(shù)(OI)和動脈/肺泡氧分壓比值(a/APO2)，評價肺部氧合情況。

兩組均于0、24、48、72 h抽取靜脈血1ml和集取支氣管肺泡灌洗液1 ml。靜脈血及灌洗液均采用3 000 r·min-1離心10 min，分別取血清及上清液置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存。應(yīng)用雙抗體夾心酶標免疫分析法測定支氣管肺泡灌洗液及血清中SP-B的含量。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，對計量資料行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，服從正態(tài)分布和方差齊性的資料，采用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒OI、a/APO2結(jié)果比較見表1、2。在0 h兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后治療組OI顯著低于常規(guī)組，a/APO2顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組不同時間OI結(jié)果比較

表2 兩組a/APO2結(jié)果比較

治療組氧暴露時間、機械通氣時間較常規(guī)組明顯縮短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧暴露時間及機械通氣時間比較

治療組與常規(guī)組患兒血清及支氣管肺泡灌洗液中SP-B水平在0時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后治療組均顯著高于常規(guī)組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

新生兒肺炎是新生兒呼吸系統(tǒng)的常見疾病，可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中、出生后，由細菌及病毒等多種病原引起。重癥肺炎出現(xiàn)進行性呼吸困難，持續(xù)低氧血癥，即可發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征[4]，因多臟器功能衰竭，肺出血，嚴重感染、缺氧、酸中毒可導(dǎo)致死亡，是新生兒死亡的主要疾病。Rubenfeld等[5]認為，各種因素造成的肺泡表面活性物質(zhì)繼發(fā)性缺乏和活性下降是導(dǎo)致急性肺損傷的重要原因。重癥肺炎時感染所釋放的毒素可直接損傷肺泡Ⅱ型上皮細胞，PS生成減少，滅活增多[6]，干擾PS 的合成和代謝，導(dǎo)致肺內(nèi)PS 含量、組分和功能的改變，包括PS總量的減少，表面活性蛋白的減少或缺失，體外活性明顯降低[7]。

表4 兩組患兒血清及支氣管肺泡灌洗液中SP-B質(zhì)量濃度比較

氧合指數(shù)和動脈肺泡氧分壓比值，能具體地反映肺的換氣功能。OI體現(xiàn)了氧氣經(jīng)肺進入動脈血的肺氧合的障礙，而a/APO2反映了動脈血與肺泡之間氧分壓的差別。a/APO2越大，OI越小，說明肺氧合功能越好。本研究中治療組比常規(guī)組OI明顯降低，a/APO2明顯增高，提示使用肺泡表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥肺炎能在短時間內(nèi)改善患兒氧合狀態(tài)，減輕呼吸機高參數(shù)及長時間通氣對肺的損傷，減少發(fā)生氣胸、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的可能，其機制可能是增加PS代謝，減少蛋白滲入到肺泡間隙，減輕由機械通氣導(dǎo)致的肺合氣道損害[8]。我們發(fā)現(xiàn)，治療組呼吸機治療時間、氧暴露時間均較對照組短，其機制考慮是補充外源性PS后肺表面張力降低，肺順應(yīng)性好轉(zhuǎn)，氧合改善，早期瀑布式的炎癥級聯(lián)反應(yīng)中斷，機械通氣時間縮短。肺表面活性物質(zhì)可有效治療重癥肺炎，與文獻[9]報道一致。兩組間氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，均未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、肺出血等并發(fā)癥，患兒均治愈出院，無死亡病例，說明使用肺表面活性物質(zhì)治療重癥肺炎是安全的。

本治療組患兒肺泡灌洗液中SP-B水平在24、48、72 h均較常規(guī)組明顯增高，證明使用外源性肺表面活性物質(zhì)能促進內(nèi)源性表面活性物質(zhì)生成[10]。Brinker等[11-12]報道，機械通氣患者支氣管肺泡灌洗液中SP-A隨機械通氣時間延長含量增高。但Casals等[13]認為，機械通氣的患兒BALF中SP-A含量與機械通氣時間呈負相關(guān)。SP-A 和SP-B具有協(xié)同作用，而本研究結(jié)果表明，常規(guī)治療組隨機械通氣時間延長，在治療后48 h BALF中SP-B水平呈上升趨勢達到峰值，但治療72 h BALF中SP-B含量反呈下降趨勢；治療組在使用豬肺表面活性物質(zhì)后24 h含量最高，隨機械通氣時間延長至48、72 h呈下降趨勢，考慮與肺表面活性物質(zhì)藥代動力學有關(guān)。

急性肺損傷時肺泡中SP-A、SP-D可通過受損的肺泡-毛細血管膜進入血液即增加急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率[14]，血清SP-A含量與肺損傷程度呈負相關(guān)。本研究血清SP-B含量監(jiān)測的結(jié)果顯示，兩組血清SP-B含量均較治療前升高，而且治療組反而升高更明顯，考慮是否與應(yīng)用豬肺表面活性物質(zhì)后可促進內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生的同時增加了血液中肺泡表面活性蛋白的含量有關(guān)，這還需要大樣本的實驗進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，使用常規(guī)劑量的肺表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥肺炎可盡早改善患兒的氧合及氣體交換功能，減少氧暴露時間，縮短呼吸機的使用時間，同時促進內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)生成，而且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因本研究樣本數(shù)量小，對于使用PS治療新生兒重癥肺炎并發(fā)癥發(fā)生率、重癥肺炎中炎癥因子與肺表面活性物質(zhì)之間關(guān)系以及肺表面活性物質(zhì)對肺損傷修復(fù)的調(diào)節(jié)作用和機制的研究，尚需要通過大樣本的試驗進一步探索。

[1] 田世松.氨澳索注射液佐治新生兒肺炎105例療效觀察[J].工企醫(yī)刊，2006，19(4)：5-6．

[2] 陳玥，封志純.肺表面活性蛋白的合成表達與新生兒肺疾病[J].新醫(yī)學，2005，36(5)：300-302 ．

[3] 張雪梅，陳海龍.肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A在急性肺損傷時的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(6):721-722．

[4] 謝正平，戴峰，蔣燕.小兒麻疹合并重癥肺炎的影響血分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2013，32(4)：441-446.

[5] RUBENFELD G D，HERRIDGE M S.Epidemiology and outcomes of acute lung injury[J].Chest，2007，131(2):554．

[6] SWARNAM K，SORAISHAM A S，SIVANANDAN S.Advances in the management of meconium aspiration syndrome[J].Int J Pediatr，2012，2012：ID359571．

[7] SWEET D G，CAMIELLI V，GREISEN G，et al.European consensus guide lines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants 2010 update[J].Neonatology，2010，97(4):402-417．

[8] 武志紅，陳曉，孫夢思，等.機械通氣下肺表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥肺炎合并衰竭[J].南昌大學學報:醫(yī)學版，2012,52(6)：72-75．

[9] 夏寧，葉巍嶺，楊代秀，等.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺內(nèi)/肺外源性急性肺損傷研究[J].中國新生兒科雜志，2014，29(2)：90-93．

[10] WU Y Z，SINGER M，THOURON F，et al.Effect of surfactant on pulmonary expression of type IIA PLA(2)in an animal model of acute lung injury[J].Am J Physiol-Lung Cell Mol Physiol，2002，282(4):L743-750．

[11] BRINKER K G，GARNER H，WRIGHT J R.Surfactant protein A modulates the differentiation of murine bone marrow derived dendritic cells[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2003，284：L232-L241．

[12] BORRON P J，MOSTAGHEL E A，DOYLE C，et al.Pulmonary surfactant proteins A and D directly suppress CD3+/CD4+cell function:evidence for two shared mechanisms[J].Immunol，2002，169:5844-5850．

[13] CASALS C，ARIAS D J，VALINO F ，et al.Surfactant strengthens the inhibitory effect of creactive protein on human lung macrophage cytokine release[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2003,284(3):L466-L472．

[14] CAO L.Regulation of activity of nuclear factor kappa B and activator protein-1 by nitric oxide，surfactant and glucocorticoids in alveolar macrophages from piglets with acute lung injury[J].Acta Pharmacol Sin，2003，24(12):1316-1323．

Application of pulmonary surfactant in the treatment of severe neonatal pneumonia

LIU Jin-feng，WANG Jun

(XuzhouMedicalCollege，Xuzhou221002，China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of pulmonary surfactant (PS) on severe neonatal pneumonia.Methods:48 newborn patients were divided into two separate groups，i.e.，experimental group and conventional group. Both groups of patients were treated with mechanical ventilation. The experimental group additionally got intratracheal PS at the same time.Results:After treatment，the oxygenation index (OI) of experimental group was significantly lower than that of the conventional group (P<0.05)，and arterial / alveolar oxygen partial pressure ratio (a / APO2) was significantly higher than that of the conventional group (P<0.05). Oxygen exposure of experimental group was significantly less than that of the conventional group (P<0.05). Duration of ventilation in experimental group was significantly shorter than that of the conventional mechanical (P<0.05). SP-B level in serum and bronchoalveolar lavage fluid of experimental group was significantly higher than that of the conventional group (P<0.05). Both groups of newborn patients were cured，no death occurred.Conclusion:PS treating neonatal severe pneumonia is safe and effective，and using exogenous pulmonary surfactant as a therapy for severe neonatal pneumonia can promote the formation of endogenous pulmonary surfactant．

pulmonary surfactant; severe pneumonia; pulmonary surfactant protein B; newborn patients

2015-04-29

2015-08-30

劉金鳳(1981-)，女，江蘇徐州人，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生。E-mail:43221543@qq.com

王軍 E-mail:664586331@qq.com

劉金鳳，王軍.肺表面活性物質(zhì)在新生兒重癥肺炎治療中的應(yīng)用價值[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2015，34(6)：958-961.

R722.135

A

1671-6264(2015)06-0958-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．022