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1例老年譫妄病人行多學(xué)科協(xié)作的HELP護(hù)理干預(yù)效果觀察

高浪麗,蒲雨笙,岳冀蓉

關(guān)鍵詞：譫妄；多學(xué)科協(xié)作；綜合干預(yù)

譫妄是急性發(fā)作的意識(shí)混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連貫，以及感知功能異常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年住院病人中，譫妄的發(fā)病率為25%～56%[1]。譫妄的發(fā)生導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加再入院率，增加入住護(hù)理院幾率，增加病人死亡率，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的重視[2]。HELP模式是由老年醫(yī)學(xué)專家和老年護(hù)理專家共同主持的病房管理方案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)除老年醫(yī)學(xué)專家和老年護(hù)理專家外，還包括志愿者(陪護(hù))、臨床藥師、臨床營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師[3]。我院于2014年3月應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作HELP干預(yù)模式治療、護(hù)理1例入院后發(fā)生譫妄的老年病人。現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

病人，男，88歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4 d”入院?；疾∫詠?lái)，精神、食欲、睡眠差。體溫最高時(shí)39.8 ℃，咳嗽，咳黃白色泡沫痰。既往有原發(fā)性高血壓、糖尿病及老年性癡呆病史10年，血壓、血糖控制穩(wěn)定。入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏89/min，呼吸21/min，血壓136/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)清楚，人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向正常。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈正常。心臟查體無(wú)特殊，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及雙肺啰音。腹部查體無(wú)特殊，雙下肢無(wú)水腫。入院后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估:總分16分。入院診斷：①肺部感染；②高血壓；③糖尿病；④老年性癡呆。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15.4×109/L,紅細(xì)胞3.96×1012/L,血紅蛋白119 g/L,中性分葉核粒細(xì)胞89.3%；血?dú)夥治觯貉醴謮?7.7 mmHg，二氧化碳分壓33.7 mmHg，碳酸氫根24.4 mmol/L；C反應(yīng)蛋白142.00 mg/L。胸部CT示：雙肺散在磨玻璃樣斑片影及條索影。痰培養(yǎng)檢查見(jiàn)肺炎克雷伯菌。靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉，霧化吸入普米克令舒，口服絡(luò)合喜、糖適平等，皮下注射胰島素治療。入院后第2天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人答非所問(wèn)，說(shuō)話不連貫，夜間躁動(dòng)，在病房?jī)?nèi)游蕩。上述癥狀反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)意識(shí)清醒，有時(shí)嗜睡。護(hù)理查體：病人時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力混亂，呈嗜睡狀態(tài)，注意力測(cè)試數(shù)字廣度量表提示注意力障礙，對(duì)答不切題，病人癥狀符合譫妄評(píng)估方法(CAM)中譫妄診斷量表的特征1(急性發(fā)作，波動(dòng)性變化)、特征2(注意力不集中)、特征3(思維混亂)、特征4(意識(shí)改變)，故診斷為譫妄。

2護(hù)理

2.1評(píng)估譫妄危險(xiǎn)因素根據(jù)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南以及多學(xué)科綜合干預(yù)模式，對(duì)該病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，發(fā)現(xiàn)病人存在譫妄危險(xiǎn)因素如下：①認(rèn)知功能障礙；②睡眠障礙；③行動(dòng)困難；④低氧血癥；⑤感染；⑥營(yíng)養(yǎng)障礙。

2.2多學(xué)科協(xié)作的HELP護(hù)理干預(yù)

2.2.1針對(duì)認(rèn)知功能和定向障礙的護(hù)理干預(yù)①為病人提供大號(hào)數(shù)字的時(shí)鐘和掛歷；②反復(fù)介紹環(huán)境和人員，例如這里是哪里，你是誰(shuí)，主管醫(yī)護(hù)人員是誰(shuí)；③鼓勵(lì)病人進(jìn)行益智活動(dòng)，例如打麻將、下棋、拼圖等；④床旁桌上擺放和親屬的合影，鼓勵(lì)病人親屬和朋友探訪，和病人一同回憶、講述往事。⑤保持病房明亮、通風(fēng)良好，溫度和濕度適宜。3 d后，病人譫妄癥狀消失，時(shí)間、地點(diǎn)定向正常，意識(shí)清楚，語(yǔ)言連貫，對(duì)答切題。

2.2.2糾正低氧血癥安置床旁心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估低氧血癥；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min～3 L/min)，保持氧飽和度>90%，4 d后復(fù)查血?dú)夥治觯Y(jié)果正常。

2.2.3避免活動(dòng)受限病人臥床期間，康復(fù)師指導(dǎo)其活動(dòng)四肢，進(jìn)行呼吸功能鍛煉；血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后停心電監(jiān)護(hù)，避免導(dǎo)線約束病人，減少臥床時(shí)間，盡早下床活動(dòng)。鼓勵(lì)家屬和陪護(hù)每天陪同病人散步。

2.2.4預(yù)防和治療感染 遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素；盡早拔除尿管(入院后第3天拔除)；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等預(yù)防醫(yī)院感染措施和無(wú)菌技術(shù)。2周后病人咳嗽、咳痰明顯緩解，痰培養(yǎng)正常，小便常規(guī)正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。

2.2.5針對(duì)營(yíng)養(yǎng)障礙的綜合干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估結(jié)果顯示，該病人微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表得分14分，存在營(yíng)養(yǎng)不良，為其配置勻漿膳，3餐之間和睡前各進(jìn)餐1次。護(hù)士營(yíng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)家屬制作病人喜歡的食物并和病人一同進(jìn)餐。進(jìn)餐后幫助病人清洗義齒，保證義齒正常。出院前24 h，營(yíng)養(yǎng)師再次評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況， 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表得分24分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2.6改善睡眠障礙的護(hù)理干預(yù)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同協(xié)商，為病人制定每日活動(dòng)計(jì)劃，增加病人白天下床活動(dòng)時(shí)間，減少白天睡眠時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員夜間工作時(shí)做到四輕：操作輕、走路輕、說(shuō)話輕、開(kāi)關(guān)門輕。加強(qiáng)陪護(hù)和探視人員管理，保持病房安靜，夜間關(guān)大燈開(kāi)地?zé)?，保持光線暗淡。調(diào)整夜間給藥時(shí)間,班班交接，避免病人睡眠時(shí)進(jìn)行醫(yī)護(hù)活動(dòng)。1周后，病人夜間睡眠好，白天無(wú)嗜睡。

3討論

近年來(lái)，許多隊(duì)列研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及循證指南評(píng)估了譫妄的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)生了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在2010年NICE頒布的譫妄循證指南中，共納入38項(xiàng)研究評(píng)估影響譫妄發(fā)病率和引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法和專家推薦評(píng)級(jí)后，共得出10條導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素：認(rèn)知功能和定向、脫水和便秘、低氧血癥、活動(dòng)受限、感染、多藥共用、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、聽(tīng)力和視覺(jué)障礙、睡眠障礙。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，醫(yī)務(wù)人員首先進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)病人存在的危險(xiǎn)因素，個(gè)體化地提供相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案[4]。譫妄的治療首選針對(duì)病因的綜合治療措施，即優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行綜合治療，同樣強(qiáng)調(diào)多學(xué)科干預(yù)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和家屬共同參與治療。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了老年綜合評(píng)估以及多學(xué)科綜合干預(yù)治療譫妄病人的療效，發(fā)現(xiàn)針對(duì)病因的綜合治療方案可以縮短病人譫妄病程[5]。以往病人一旦發(fā)生譫妄，護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥物治療。然而，研究證明許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導(dǎo)致或加重譫妄的可能，并且目前證據(jù)提示上述藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物、苯二氮類藥物)治療譫妄沒(méi)有明確的療效，有些藥物反而會(huì)增加死亡率[6-9]。因此，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)不提倡使用鎮(zhèn)靜劑以及抗精神病藥物治療譫妄。目前，美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)沒(méi)有批準(zhǔn)任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅在非藥物治療無(wú)效，并且病人出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全時(shí)才考慮使用。

本案例使用的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)措施源于國(guó)際HELP綜合干預(yù)模式，該模式最早在耶魯大學(xué)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，共納入852例病人，發(fā)現(xiàn)可以顯著減低譫妄的發(fā)生率，其研究結(jié)果發(fā)表于1999年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上[10]。近20年來(lái)，HELP預(yù)防方案已經(jīng)在全球8個(gè)以上國(guó)家200多家醫(yī)院實(shí)施并發(fā)表了大量文獻(xiàn)，證據(jù)顯示：HELP項(xiàng)目不僅可以有效預(yù)防譫妄的發(fā)生，預(yù)防認(rèn)知功能的下降[10]，還可以預(yù)防院內(nèi)發(fā)生的跌倒[11,12]，減少住院時(shí)間[12-14]，減少轉(zhuǎn)入護(hù)理院的幾率[14]。另外， HELP研究可以降低住院費(fèi)用1 165美元/人～1 453美元/人，每年降低住院費(fèi)用149 848美元[15]。2014年，HELP綜合干預(yù)根據(jù)NICE指南提出的十大危險(xiǎn)因素做了補(bǔ)充和完善[3]。本研究病人原發(fā)疾病為肺部感染，存在感染和低氧血癥；由于發(fā)熱出現(xiàn)納差，合并營(yíng)養(yǎng)不良；另外，病人合并有老年癡呆；入院后臥床，存在活動(dòng)受限；由于環(huán)境改變存在睡眠障礙等。這些因素均可誘發(fā)譫妄。采用國(guó)際先進(jìn)的多學(xué)科綜合干預(yù)模式，病人的轉(zhuǎn)歸證明這種非藥物干預(yù)模式非常有效，避免了藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。盡管國(guó)內(nèi)有一些研究報(bào)道了護(hù)理干預(yù)措施對(duì)譫妄的影響，但多為術(shù)后譫妄病人及ICU譫妄病人[16,17]，本案例的成功，為今后預(yù)防和治療老年譫妄病人提供了一個(gè)安全、有效的方案組合，有臨床借鑒意義。

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(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-07-27)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介：高浪麗，主管護(hù)師，本科，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；蒲雨笙、岳冀蓉()單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

基金項(xiàng)目：為“米爾斯坦亞美醫(yī)學(xué)基金會(huì)——厄瑪和保羅米爾斯坦老年健康專項(xiàng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究基金” 資助，編號(hào)：H1403014。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.035.054

文章編號(hào)：1009-6493(2015)02B-0639-02