李德志，楊海燕，段云學(xué)，劉海梅，張麗芳

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

近年來，冠狀動脈CT 血管造影（Coronary CT Angiogram，CCTA）技術(shù)日臻成熟，高性能的成像設(shè)備使得冠狀動脈清晰成像成為可能，CCTA 正在成為無創(chuàng)診斷冠心病的重要方法。CCTA能夠“無創(chuàng)”提供冠狀動脈病變與否的“證據(jù)”，更容易被廣大患者所接受〔1〕。

1 資料方法

1.1 資料隨機抽取我院2014 年1～8 月行冠狀動脈CT 血管造影檢查（CTA）的患者80 例，其中男性為43例，女性為37例；年齡在33～78歲，其中前瞻性心電門控及CarekV 技術(shù)掃描組40 例，平均年齡56.9歲，回顧性掃描組40例，平均年齡57.7歲。

1.2 方法使用Siemens SOMATOM Definision AS+64排128層螺旋CT及原廠工作站；德國Ulrich雙桶高壓注射系統(tǒng)。

掃描方法:若患者心率大于80 次/min，給患者口服美托洛爾25～75 mg，若患者心率小于75 次/min，即可行冠狀動脈CT血管造影檢查：先對患者行冠狀動脈鈣化積分掃描。掃描范圍：氣管分叉部到心底部；經(jīng)患者右側(cè)肘前靜脈注射濃度為320 mg/100 mL非離子對比劑碘佛70～95 mL〔3〕，注射速率：4.5～6.0 mL/s，之后使用相同的速率注入40 mL 生理鹽水進行沖洗。使用人工智能觸發(fā)進行掃描，觸發(fā)層面為主動脈，觸發(fā)閥值為100 Hu。掃描呼吸延遲時間5 s；掃描參數(shù):機架轉(zhuǎn)速0.35 s/r，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64，回顧性掃描組管電壓120 kV，管電流采用ECG管電流自動調(diào)制技術(shù)。平掃參數(shù)：準(zhǔn)直：0.625 mm；螺距：0.2～0.5；層厚：0.625 mm；重建間隔0.5 mm。冠狀動脈圖像分析使用Siemens 專用心臟軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 輻射劑量冠狀動脈CT血管造影回顧性掃描組個人總輻射劑量1.862～9.772 mSv，平均5.47 mSv；冠狀動脈CT血管造影前瞻性心電門控及CarekV技術(shù)掃描組個人總輻射劑量0.862～2.996 mSv，平均1.27 mSv。見圖1。

圖1 71歲男患者前瞻性心電門控CCTA掃描圖

2.2 評分前瞻性心電門控及CarekV 技術(shù)掃描組40 患者評價冠脈476 段，能夠滿足診斷的圖像（≤3分）比例為95.44%，評價為優(yōu)的冠脈節(jié)段比例為89.57%。回顧性掃描組40患者評價冠脈543段，能夠滿足診斷的圖像（≤3 分）比例為97.82%，評價為優(yōu)的冠脈節(jié)段比例為90.66%。

3 討論

冠狀動脈造影由于其優(yōu)越的時間和空間分辨率，一直是冠狀動脈評價狹窄，診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔1〕。但它屬于創(chuàng)傷性檢查，有較大的X線輻射危害，檢查耗時，費用也較高〔2〕。在判斷斑塊成分性質(zhì)、穩(wěn)定性、預(yù)測危險性上尚顯不足，并且冠脈造影是有創(chuàng)檢查方法，不適合作為低危患者的常規(guī)篩查手段。冠狀動脈64排128層螺旋CT 冠狀動脈造影（CCTA），是一種無創(chuàng)成像方法，具有耗時短的優(yōu)點〔3〕。能夠清晰地顯示患者冠狀動脈管壁鈣化和軟斑塊以及血栓的情況，準(zhǔn)確區(qū)分冠狀動脈的軟硬斑塊。冠狀動脈CTA與SCA相比，不僅能對冠狀動脈粥樣硬化的狹窄程度作出判斷，還可以對粥樣斑塊的病理性質(zhì)、斑塊的穩(wěn)定性以及心肌橋提出明確診斷〔4〕?？梢岳弥悄苎芊治鲕浖韺芮坏莫M窄程度進行測量，有效地評價冠狀動脈病變，為臨床診斷和治療提供一定的參考價值〔1〕。有較高的臨床應(yīng)用價值〔5〕?？捎糜诠跔顒用}狹窄的初步診斷和介入治療的篩選〔6〕。

CCTA 對冠狀動脈分支遠段病變的顯示、對細小分支病變的判斷以及對支架內(nèi)管腔病變程度的評價仍受到成像質(zhì)量的限制。仍無法達到常規(guī)血管造影的空間分辨率水平。對冠脈較大分支近、中段和小分支近段病變程度的判斷目前已可滿足臨床診斷需要〔1〕。128 層 MSCT 的層厚為 0. 625 mm。掃描速度比較快，能夠獲取到冠狀動脈內(nèi)對比劑充盈高峰期的原始斷面圖像，同時其層厚較薄，能夠得到結(jié)構(gòu)更為清晰和細膩的重建圖像。還可以用分析軟件采用不同的方法將冠狀動脈主干和相關(guān)分支清晰地顯示出管壁病理表現(xiàn)以及相鄰血管和組織結(jié)構(gòu)情況，能夠清晰地顯示患者冠脈壁鈣化和軟斑塊以及血栓情況。

常用的回顧性心電門控技術(shù)通常采用小螺距，在所有心動時相內(nèi)連續(xù)掃描，因此輻射劑量較高。ECG調(diào)制管電流曝光技術(shù)可以根據(jù)心動周期，在預(yù)選心電時相范圍內(nèi)采用高毫安秒輸出，獲得三維重建所需要的低噪聲圖像，而其余心動周期則采用相對低的毫安秒，雖然圖像噪聲較高，但仍可滿足一般的診斷需求〔7〕。

前瞻性心電門控技術(shù)采用非螺旋掃描方式，為心電觸發(fā)步進掃描技術(shù)、掃描圖像很少重疊，曝光時間明顯縮短，在一定的心率（75 次/min）范圍內(nèi)，明顯降低了輻射量〔8〕，可以滿足診斷要求〔9-10〕。前瞻性觸發(fā)使CCTA 劑量一般在1～4 mSv 內(nèi)，與回顧性門控CCTA 相比，前瞻性心電門控可使劑量減少60%～80%〔11〕。對于心率穩(wěn)定且低的患者，前瞻性心電門控軸向掃描可以保持圖像質(zhì)量，而且輻射劑量大幅減低〔12〕。因此，合適的病人應(yīng)該盡量進行前瞻性心電門控CCTA，以避免不必要的高輻射暴露。

CarekV 技術(shù)的主要目的是保證在降低了掃描劑量后，圖像的對比信噪比不變。在每次掃描前，系統(tǒng)會根據(jù)由病人定位像計算出來的衰減值來決定最佳的掃描電壓，從而在整個掃描中達到劑量最優(yōu)化。換言之，該技術(shù)可根據(jù)病人的解剖情況、掃描范圍和掃描目的計算所有千伏選項下的毫安設(shè)置曲線，并預(yù)估不同電壓/電流設(shè)定下的輻射劑量，從而找到最佳的電壓/電流組合。然后系統(tǒng)檢查該電壓/電流組合是否可行（電流極限值、螺距、掃描范圍等）。如果該組合系統(tǒng)無法實現(xiàn)，則選擇下一個最優(yōu)組合。保證圖像質(zhì)量達到臨床對于信噪比的診斷要求，從而達到在保證圖像質(zhì)量的前提下使用最低的輻射劑量。

現(xiàn)階段CCTA 圖像質(zhì)量的提高仍需要低的規(guī)律的心率、不能過分肥胖、患者能夠制動、成像時需要屏氣等〔7〕?；颊叩男穆屎托穆捎休^嚴(yán)格的要求，要獲得滿意的圖像，需保證心律相對勻齊且將心率控制于要求范圍之內(nèi)；心率低于75 次/min 及節(jié)律整齊是獲得優(yōu)質(zhì)圖像的重要保證。此外，對被檢者進行呼吸訓(xùn)練，幫助患者克服焦慮情緒也必不可少，必要時需服用倍他洛克減慢心率以達到診斷目的〔7〕。

〔1〕左穩(wěn)，陳竹碧，王建秋，等.128 層螺旋CT 對冠狀動脈斑塊成分與狹窄程度的診斷價值〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2013，28（10）：87-90.

〔2〕曹麗珍，杜祥穎，盧潔，等.CT冠狀動脈成像中造影劑注射技術(shù)的研究進展〔J〕. 中華老年心腦血管病雜志，2013，15（2）：216-217.

〔3〕蓋兢涇，翟學(xué)，白啟才，等.冠脈CT對冠心病治療策略的影響〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，34（1）:62-65.

〔4〕陳浩.128層螺旋CT冠狀動脈成像篩查冠狀動脈病變的臨床價值〔J〕. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，14（6）：453-456.

〔5〕宋鵬，王曙霞，汪晶晶.64 排螺旋CT 冠脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價值〔J〕. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（2）：137-139.

〔6〕王照謙，朱皓，周旭臣，等.多層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄的價值和限度〔J〕.中華心血管病雜志，2008，36（11）:989-993.

〔7〕劉斌，趙世華.2010年冠狀動脈CT血管造影專家共識解讀〔J〕.心血管病學(xué)進展，2011，32（1）：43-46.

〔8〕曹希明，黃美萍，鄭君惠，等.前瞻性心電門控技術(shù)在256層CT冠狀動脈成像中的應(yīng)用〔J〕.放射學(xué)實踐，2012，27（6）：629-631.

〔9〕汪波，常時新，郝楠馨，等.冠狀動脈CT血管造影成像中前瞻性與回顧性心電門控技術(shù)的比較〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（10）：1877-1879.

〔10〕賀卓.冠狀動脈64排螺旋CT成像前瞻性與回顧性心電門控的比較〔J〕. 中國醫(yī)藥指南，2013，11（15）：276-278.

〔11〕茍文靜，劉士遠，于紅，等.低劑量冠狀動脈CT 成像的策略及進展〔J〕. 國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012，35（2）：147-150.

〔12〕王海軍，劉挨師.64層螺旋CT前瞻性心電門控CT冠脈成像的臨床應(yīng)用研究〔J〕. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志. 2014，46（8）：8-12.