宗 偉 曹 睿 崔建輝 黃甫朵娟

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

·臨床報(bào)道·

清胰湯經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給藥治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究*

宗 偉 曹 睿 崔建輝 黃甫朵娟

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

目的：注射性胰腺炎是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后常見并發(fā)癥，本研究觀察經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入中藥清胰湯治療ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的臨床療效。方法：我院行ERCP治療患者，其中66例出現(xiàn)PEP，隨機(jī)分為A組(22例)采用常規(guī)治療；B組(22例)在A組基礎(chǔ)上胃管內(nèi)注入清胰湯治療；C組(22例)在A組治療基礎(chǔ)上空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入清胰湯治療。比較3組患者治療有效率，臨床癥狀緩解情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT胰腺恢復(fù)時(shí)間、ERCP術(shù)后平均住院日等方面。結(jié)果：4A組與B組在療效比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，C組患者治療有效率及癥狀緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)、平均住院日等情況均優(yōu)于A、B兩組(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入清胰湯治療ERCP術(shù)后胰腺炎效果顯著。

近年來(lái)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于膽胰系統(tǒng)疾病的診斷及治療，但隨著該技術(shù)的推廣，其主要并發(fā)癥如胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎等也逐漸被認(rèn)識(shí)及重視。其中ERCP術(shù)后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis，PEP)已成為最常見的并發(fā)癥[1]；通常情況下，ERCP術(shù)后胰腺炎均為輕型胰腺炎，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)重癥胰腺炎、甚至是致死性胰腺炎[2]。近期，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎取得了一定的療效，但對(duì)于ERCP術(shù)后胰腺炎的療效尚不確切。同時(shí)由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性胰腺炎治療中的地位越來(lái)越重要，使得空腸營(yíng)養(yǎng)管廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎患者。2008年4月～2015年3月本研究觀察經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給藥清胰湯治療ERCP術(shù)后胰腺炎，與常規(guī)治療及口服清胰湯等傳統(tǒng)方法比較，取得了良好的療效，特報(bào)道如下。

臨床資料 選擇在我陜西省人民醫(yī)院行ERCP 手術(shù)共880例患者，共有66例出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎入選本次研究。其中男23例，女43例；年齡18～70歲，平均年齡51.4歲；包括膽總管結(jié)石20例，SOD (Sphincter of oddi dysfunction)40例，膽管癌4例，壺腹癌2例。共分3組，患者基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入本次研究行ERCP患者共880例患者，其中術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎共66例，發(fā)生率為7.5%，61例為輕型胰腺炎，5例進(jìn)展為重癥胰腺炎(其中A組3例、B組2例、C組0例)，未出現(xiàn)死亡患者。

納入標(biāo)準(zhǔn) 于我院行ERCP治療，同意參加此次研究，年齡、性別不限；術(shù)前血尿淀粉酶正常，術(shù)后出現(xiàn)明顯中上腹痛及血尿淀粉酶高于正常3倍，上腹部CT提示胰腺形態(tài)改變、滲出等。

排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)病為膽源性胰腺炎、原發(fā)病為慢性胰腺炎、合并ERCP術(shù)后穿孔、出血及急性膽管炎、妊娠或哺乳期婦女、患有嚴(yán)重心功能不全或肝腎功能不全。

治療方法 將66例患者隨機(jī)分為3組。A組為常規(guī)治療組(22例)，采用常規(guī)治療。早期暫禁飲食、全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、胃腸減壓、灌腸； 抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胃酸分泌治療；生長(zhǎng)抑素或奧曲肽(T)等抑制胰腺分泌藥物及烏司他丁抑制胰酶活性治療。

B組為清胰湯組(22例) 在A組治療基礎(chǔ)上經(jīng)胃管內(nèi)注入清胰湯(柴胡、白芍、生大黃各15g，芒硝、木香、黃芩、胡黃連、延胡索各9g。于我院中藥房煎至200mL藥液)，1d2次。

C為空腸營(yíng)養(yǎng)管加清胰湯組(22例)： A組治療基礎(chǔ)上，發(fā)病48h內(nèi)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管：于放射科或介入中心，在X線透視下經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，確定鼻空腸管前端已在Treitz 韌帶以遠(yuǎn)20～30 cm(第二組小腸)，注射泛影葡胺確保營(yíng)養(yǎng)管通暢在位)，注入清胰湯200mL，1d2次，后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉治療。

ERCP術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前8h禁飲食；術(shù)前5～10min口服丁卡因或達(dá)克羅寧膠漿；術(shù)前10min給予鹽酸哌替啶50mg，山莨菪堿10mg、地西泮10mg肌肉注射；造影劑為38% 泛影葡胺注射液。

ERCP儀器：OlympusTJF260十二指腸鏡、Olympus clever cut、Olympus0.025黑泥鰍導(dǎo)絲、Olympus取石球囊/網(wǎng)籃、 Boston擴(kuò)張球囊、南京微創(chuàng)7fr鼻膽引流管、泛影葡胺造影劑、ERBE高頻電凝電切模塊、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。

療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后觀察指標(biāo) 血尿淀粉酶、血鈣等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況；胰腺CT形態(tài)及滲出恢復(fù)情況；臨床-癥狀腹痛腹脹緩解、禁食時(shí)間、ERCP術(shù)后平均住院日等；是否出現(xiàn)重癥胰腺炎。

療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后1周內(nèi)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等臨床癥狀基本消失，血尿淀粉酶及脂肪酶恢復(fù)正常，CT檢查胰腺形態(tài)基本恢復(fù)正常、無(wú)明顯滲出；有效：術(shù)后1周內(nèi)臨床癥狀較發(fā)病時(shí)有減輕、血尿淀粉酶較前下降、CT胰周滲出減少；無(wú)效：術(shù)后1周內(nèi)癥狀、體征無(wú)明顯緩解，甚至加重，實(shí)驗(yàn)室檢查、CT均無(wú)改善、甚至加重、死亡。各組有效率：(顯效+有效)/各組例數(shù)×100%。

治療結(jié)果 療效比較 3組患者臨床療效比較 總有效率A組68.18%(15/22)，B組總有效率 72.73%(16/22)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.109、P>0.05)；C組有效率95.45%(21/22)，與A組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.5、P<0.05)；與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.247,P<0.05)，見表1。

表1 三組患者總有效率比較

注：與A組、B組比較 △P<0.05

觀察指標(biāo)比較 與A組及B組比較，C組未出現(xiàn)重癥胰腺炎病例，同時(shí)在禁食時(shí)間、腹痛腹脹消退時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、CT胰腺形態(tài)恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院日等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 三組患者觀察指標(biāo)比較

注：與A組、B組比較 △P<0.05

討 論 胰腺炎是ERCP常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為1～40%，以5%左右最多見[3]，在共識(shí)分類中，胰腺炎的定義是臨床癥狀符合胰腺炎表現(xiàn)(如新出現(xiàn)的或加重的腹痛)伴術(shù)后24h淀粉酶至少為正常值3倍。在ERCP和內(nèi)鏡下括約肌切開過(guò)程中有很多可能的機(jī)制導(dǎo)致胰腺損傷，如機(jī)械性、化學(xué)性、流體力學(xué)性、酶學(xué)性、微生物及熱力學(xué)損傷。盡管還不清楚這些機(jī)制對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)作的相對(duì)作用，但近期的多變量分析確定了一些患者及操相關(guān)的獨(dú)立因素[4-6]。

ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生機(jī)制與普通急性胰腺炎相似，均為各種原因造成胰液流出不暢，胰蛋白酶原被激活成胰蛋白酶，造成胰腺自身消化。納入本研究ERCP患者共880例患者，其中術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎共66例，發(fā)生率為7.5%，與報(bào)道發(fā)病率基本一致。營(yíng)養(yǎng)支持一直是急性胰腺炎治療的重要組成部分，過(guò)去為避免乳頭受到刺激，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān)，均采用禁食加腸外營(yíng)養(yǎng)的方法使胰腺得到休息(胰腺休息的概念即抑制頭相、胃相、十二指腸相三段時(shí)點(diǎn)胰腺的分泌)。但長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸粘膜灌注減少，小腸絨毛萎縮、腸道通透性增加、腸黏膜屏障作用降低，進(jìn)一步造成菌群移位及失調(diào)，加重感染。近期的研究表明遠(yuǎn)離Treitz 韌帶的空腸營(yíng)養(yǎng)能避免這三相對(duì)胰腺的刺激，保持胰腺相對(duì)靜止，有利于控制病情及恢復(fù)[7]。

中藥湯劑在治療急性胰腺炎中的作用越來(lái)越受關(guān)注。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，急性胰腺炎的主要發(fā)病機(jī)制是以濕熱蘊(yùn)結(jié)、腸膽脾胃實(shí)熱、肝郁氣滯為主，治以清熱和胃、通里攻下、疏肝理氣為主。中藥清胰湯具有通里攻下、抑菌、抗炎、利膽和促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用。其中大黃具有清熱解毒、攻下瀉火、蕩除胃腸，可明顯促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免腸梗阻加重，同時(shí)松弛Oddi括約肌，緩解膽管、胰管壓力，改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌的作用[7]。與芒硝配伍可以進(jìn)一步促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有效緩解腹痛腹脹，維持腸道生態(tài)平衡、減少菌群移位、從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。而黃芩、胡黃連、金銀花、連翹有清熱解毒功效，其主要成分也有廣譜抗菌作用，防止內(nèi)毒素和胃腸道細(xì)菌的吸收，最后柴胡、延胡索、木香、白芍具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的功效[8]。綜合上述分析，清胰湯已廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎的治療。但其服用方式仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)槿缰苯涌诜逡葴珓t不可避免的刺激十二指腸乳頭，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān)，這與胰腺休息的概念相悖。本研究中B組為胃管內(nèi)注入清胰湯，因常規(guī)胃管(胃腸減壓)僅能達(dá)到胃腔，不能越過(guò)十二指腸乳頭及Treitz 韌帶，與口服給藥一樣，也存在給藥后刺激胃相、十二指腸相胰腺的分泌。因此和常規(guī)治療組(C組)在療效方面比較無(wú)明顯差異，提示ERCP術(shù)后胰腺炎口服或單純胃管內(nèi)給藥途徑效果有限。

因此本研究應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入清胰湯，既可發(fā)揮其通里攻下、抑菌、抗炎、利膽和促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用，又避免刺激乳頭，從而持續(xù)松弛oddi括約肌，減輕膽管、胰管壓力，改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌，使胰腺得到休息，利于引流和造影劑的排出，減輕病變部位的水腫、滲出，促進(jìn)炎癥消退。

綜上所述，空腸營(yíng)養(yǎng)管加清胰湯對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎有較好的療效，在今后的研究中，我們將進(jìn)一步探討空腸營(yíng)養(yǎng)管及清胰湯應(yīng)用的時(shí)機(jī)及預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎等相關(guān)問(wèn)題。

[1] Dumonceau JM,Andriulli A,Deviere J,et al .European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline:prophylaxis of post-ERCP pancreatitis[J].Endoscopy,2010,42:503-515.

[2] Yang J,Peng JY,Pang EJ,et al.Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and cholangitis after repeated clearance of common bile duct stones:experience from a Chinese center[J].Digestive endoscopy,2013,25(4):453-458.

[3] Jin PP,Chen JF,Liu D,et al .Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones:a meta-analysis[J].World journal of gastroenterology,2014,20(18):5548-5466.

[4] Ahmad D,Lopez KT,Esmadi MA,et al.The effect of indomethacin in theprevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis:a meta-analysis[J].Pancreas,2014 ,43(3):338-342.

[5] Onal IK,Partak E,Akdoqan M,et al.Do aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of post-sphincterotomy hemorrhage--a case-control study[J].Clinics and research in Hapotology and Gastroenterology,2013,37(2):171-176.

[6] Stefanidis G,Christodoulou C,Manolakopoulos S,et al.Endoscopic extraction of large common bile duct stones:A review article[J].World journal of gastrointestinal endoscopy,2012,4(5):167-179.

[7] 宗 偉，俞 晨，崔建輝,等.吲哚美辛栓直腸給藥預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(8)：984-985.

[8] 陳道華．空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合清胰湯治療重癥胰腺炎的評(píng)價(jià) [J]．河南醫(yī)學(xué)研究，2014，(23)：63-65.

(收稿2015-03-15；修回2015-04-27)

Qingyi decoction combined with Nose-jejunum nutrition tubein in the treatment of post-ERCP pancreatitis

Shaanxi Provincial People’s Hospital (Xi’an 710068)

Zong Wei Cao Rui Cui Jianhui et al

Objective :Post-ERCP pancreatitis(PEP)was one of the severe complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP).And this study aimed to investigate Qingyi decoctioncombined withnose-jejunum nutrition tubein treatment of post-ERCP pancreatitis.Methods:66 patients who experiencedpost-ERCP pancreatitis were random divide 3 groups.group A (regular treatment) ,group B (gastric tube to Qingyi decoction on the basis of A group),group C (nose-jejunum nutrition tubeto Qingyi decoction on the basis of A group).We compared effective rate of treatment,symptomremission,laboratory examination.the pancreas recovery time in CT,average hospital stay.between these 3 groups.Results :There were significant difference between the group C and group A/B in effective rate,symptomremission,laboratory examination,the pancreas recovery time in CT and average hospital stay(P<0.05).Conclusion:The current study illuminated that qingyi decoction combined with nose-jejunum nutrition tubein treatment of post-ERCP pancreatitis have significance effect.

Pancreatitis/traditional Chinese medicine therapy Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde Postoperative complications @Qingyi decoction

*陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014JM4141)

胰腺炎/中醫(yī)藥療法 胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行 手術(shù)后并發(fā)癥 @清胰湯

R657.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.001