陜西省漢中市人民醫(yī)院(漢中723000) 宋曉文 余 靜 鐘 歡

圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

陜西省漢中市人民醫(yī)院(漢中723000) 宋曉文 余 靜 鐘 歡

膽囊合并膽總管結(jié)石是臨床上的常見(jiàn)病，其治療方案較多，傳統(tǒng)的方法為開(kāi)腹取石[1],但由于創(chuàng)傷大,逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代。近年來(lái)使用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽道結(jié)石已成為一種趨勢(shì),但其中任何一種方法單用時(shí)都有其局限性和不足之處。三鏡聯(lián)合治療能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短,將微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致。盡管如此,膽漏、膽道出血、T管脫落等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生[2]。為了提高患者滿意度,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，我們實(shí)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),使患者積極配合手術(shù)治療,達(dá)到了滿意的效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月在我院行三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者100例。隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組50例,男28例、女22例,年齡31～68歲(47.68±17.35)；觀察組50例,男30例、女20例,年齡29～68歲(47.78±17.73)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 手術(shù)方法 ①內(nèi)鏡治療階段：術(shù)前均在十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影檢查(ERCP),通過(guò)造影顯示膽道系統(tǒng)和胰管梗阻的部位,根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。術(shù)后觀察體溫、腹部體征、監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶,給予禁食、補(bǔ)液治療。②腹腔鏡(LC)治療階段：待病情穩(wěn)定1～2d后,再實(shí)施LC、膽總管探查術(shù)。全身麻醉,四孔法操作，常規(guī)氣腹,術(shù)中膽道鏡取凈結(jié)石,確定無(wú)結(jié)石后,膽總管一期縫合。

3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予入院、術(shù)前、術(shù)后常規(guī)護(hù)理。觀察組將護(hù)理措施分為術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段及ERCP和LC治療兩個(gè)部分,護(hù)理人員根據(jù)不同的階段掌握重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容,解決主要護(hù)理問(wèn)題,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥予以處理，具體方法：①心理護(hù)理：了解病人的心理問(wèn)題及產(chǎn)生原因，給予耐心細(xì)致的疏導(dǎo)。講解有關(guān)三鏡聯(lián)合治療結(jié)石的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療的信心，消除其擔(dān)憂與顧慮[3]。②完善術(shù)前檢查：完成術(shù)前心、肺、肝、腎主要臟器功能及血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)的檢查。肝功能受損者肌肉注射維生素K1糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。③術(shù)前護(hù)理：術(shù)前戒煙酒,指導(dǎo)正確深呼吸、咳嗽、吞咽動(dòng)作等適應(yīng)性訓(xùn)練。做碘過(guò)敏試驗(yàn),淋浴,臍部碘伏徹底消毒。術(shù)前禁食12h,術(shù)晨胃腸減壓,排空胃腸氣體,以防影響腹腔鏡視野。手術(shù)前晚灌腸,清除腸道內(nèi)殘留糞便。④術(shù)后護(hù)理：ENBD術(shù)后護(hù)理：術(shù)后妥善固定引流管,防止脫出、折疊、堵塞,嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀、量并記錄；鼻膽管引流管末端要低于肝膽管水平[4],每日更換引流袋以防感染。ERCP術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征、腹痛、腹脹及大便情況。術(shù)后禁飲食24～48h,如無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱,血尿淀粉酶正?？蛇M(jìn)流質(zhì)飲食。LC術(shù)后護(hù)理：全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,低流量吸氧,鼓勵(lì)病人深呼吸,有效咳嗽,霧化吸入3d，1次/d；密切觀察生命體征的變化，以防早期出血的現(xiàn)象。⑤并發(fā)癥護(hù)理：出血：術(shù)后嚴(yán)密觀生命體征、腹部體征、各種引流液的顏色、量及性質(zhì)，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。膽漏：一般在術(shù)后24～72h內(nèi)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，將漏出的膽汁引流體外是治療的關(guān)鍵。肩背部酸痛：因手術(shù)需要用CO2氣腹進(jìn)行,術(shù)后雖然排凈腹腔內(nèi)CO2,殘余的CO2被膈肌吸收,引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛。護(hù)士應(yīng)向病人解釋,輕者不需處理,可自行緩解。也可行熱敷、適當(dāng)活動(dòng)上肢、局部按摩等處理,適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間可緩解肩背部酸痛[4]。急性胰腺炎：其發(fā)生系術(shù)中操作直接或間接損傷胰腺組織所致,表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、上腹隱痛腹脹、惡心嘔吐,實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血尿淀粉酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。護(hù)理措施應(yīng)禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡,應(yīng)用抑制胰腺分泌及抗胰酶治療。傷口感染：表現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等。應(yīng)及時(shí)換藥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,必要時(shí)應(yīng)用抗生素。傷口疼痛：了解和評(píng)估疼痛的程度,疼痛較輕者,給予心理安慰、分散注意力等非藥物止痛。疼痛嚴(yán)重者可短期給予非甾體類抗炎藥緩解疼痛。

4 觀察項(xiàng)目 ①患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度：滿意、較滿意、不滿意；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，其結(jié)果采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較 見(jiàn)表1。觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。兩組均未發(fā)生穿孔、出血、膽漏、膽道感染、術(shù)后ENBD管脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。肺部感染、急性胰腺炎、肩背酸痛、切口感染、切口疼痛、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率以患者出院當(dāng)天統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

討 論

三鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短,充分發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和附屬設(shè)備的日趨完善,三鏡聯(lián)合治療

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

膽道結(jié)石手術(shù)的成功率和安全性逐漸增加,各有其適應(yīng)證與優(yōu)點(diǎn)[5]。①腔鏡和膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用：適宜膽總管明顯擴(kuò)張、結(jié)石較大較多、或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)不成功者,但此術(shù)易受膽道系統(tǒng)解剖的影響，僅有大約30%的患者適合行該手術(shù)。②腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用：可達(dá)到最大的微創(chuàng)化。我們一般先行十二指腸鏡下取石并鼻膽管引流術(shù),成功率為95%以上,待病情穩(wěn)定后，后期再實(shí)施LC。③三鏡聯(lián)合應(yīng)用：膽道結(jié)石在治療過(guò)程中單一術(shù)式并不適合所有患者,受結(jié)石大小、膽總管解剖的影響,手術(shù)技術(shù)較高,風(fēng)險(xiǎn)大,殘石率高,手術(shù)成功率低[6],有時(shí)很難達(dá)到微創(chuàng)治療的目的,因此需要三鏡聯(lián)合。術(shù)前利用十二指腸鏡完成內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)取石、鼻膽管引流術(shù),腹腔鏡下行LC、膽總管切開(kāi),膽道鏡完成膽道探查取石,沖洗膽道后或I期縫合膽總管，或置T管引流術(shù)。

圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可有效提高三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者滿意度并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組結(jié)果顯示, 觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后未發(fā)生急性胰腺炎、肺部感染、切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，切口疼痛發(fā)生率為4%，肩背酸痛發(fā)生率為2%，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。通過(guò)對(duì)三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，使護(hù)理人員分階段實(shí)施重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容，解決主要護(hù)理問(wèn)題，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到了滿意的護(hù)理效果。

[1] 趙樹(shù)坤,張 超,王汪河.兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(9)：493-494.

[2] 巴音達(dá)拉,高文彪,鄧大偉.腹腔鏡膽總管常見(jiàn)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(5)：397-398.

[3] 張麗萍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理配合與觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(13)：213-214．

[4] 章華麗,董詠梅,張 若．三鏡聯(lián)合治療膽囊及膽總管結(jié)石并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(18)：1694-1696．

[5] 王廣義,邱 偉,呂國(guó)悅.膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].外科理論與實(shí)踐,2013,18(2)：112-115.

[6] 潘曉峰,王租金,季劍芳,等.慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除的可行性探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(5)：653-655.

(收稿：2014-03-31)

膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹腔鏡檢查 十二指腸鏡檢查 圍手術(shù)期護(hù)理

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.062