西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)

牛曉麗 熊虹飛 劉鴻濤 趙紅霞 呂俊林 王 龍 張蓬勃▲

▲通訊作者

右美托咪啶和丙泊酚在硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)中應(yīng)用的效果比較

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)

牛曉麗 熊虹飛 劉鴻濤 趙紅霞 呂俊林 王 龍 張蓬勃▲

目的：比較靜脈泵注丙泊酚或右美托咪啶在經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)中的效果。方法：選擇氣管異物的患兒80例,隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組(D組)在麻醉誘導(dǎo)前開始泵入右美托咪啶1μg/kg,泵注10min后改為維持量0.6μg/kg·h；丙泊酚組(P組)在麻醉誘導(dǎo)后開始泵注丙泊酚5mg/kg·h。兩組均采用持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg/kg·min,根據(jù)手術(shù)需要間斷推注肌松劑維持麻醉。分別在T0麻醉前，T1置入硬質(zhì)支氣管鏡時(shí),T2異物取出時(shí),T3拔管前,觀察血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值并采集血樣檢驗(yàn)血漿醛固酮指標(biāo)。記錄患兒的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒期躁動評分。結(jié)果：D組在T1、T2兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率值高于P組(P<0.05)；但兩組的血壓、BIS值和醛固酮的變化無明顯差異(P>0.05)；P組患兒蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間短于D組(P<0.05)；P組術(shù)后煩躁的發(fā)生率高于D組(P<0.05)。結(jié)論：右美托咪啶應(yīng)用于硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)在降低手術(shù)應(yīng)激方面與丙泊酚相當(dāng),但右美托咪啶能夠縮短蘇醒和拔管時(shí)間,降低術(shù)后煩躁的發(fā)生率。

經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)是目前在直視下取氣管異物的常用手術(shù)方法,此法確切有效,但缺點(diǎn)是由于直接在氣道內(nèi)操作,硬質(zhì)支氣管鏡刺激聲門和隆突,易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)甚至誘發(fā)氣道痙攣甚至心臟停搏。在術(shù)后如患兒蘇醒不完全或煩躁可能造成聲門緊閉引起窒息和負(fù)壓性肺水腫,增加了此類患兒的病死率[1]。所以這類特殊的手術(shù)對麻醉提出了更高的要求,不僅要維持一定的麻醉深度抑制過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),又要保證患兒安全平穩(wěn)的蘇醒。右美托咪啶是一類高選擇性ɑ2腎上腺素能受體激動藥,有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用,能夠使患者較好的耐受氣管插管造成的應(yīng)激，也可以有效地緩解術(shù)后煩躁[2]。本研究探討右美托咪啶用于硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)的優(yōu)勢,為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇確診氣管異物的患兒80例,男43例，女37例，ASA分級I～I(xiàn)I級，年齡3～10歲，BMI 18～30kg/m2,體重14～20kg,身高80～120cm,已確定異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：困難氣道,術(shù)前合并有肺部感染,合并有一側(cè)或雙側(cè)肺不張,入室血氧飽和度低于92%,有先天性心臟病,對術(shù)中所應(yīng)用藥物有過敏史者,肝腎功能嚴(yán)重障礙患者(AST或ALT超過正常值上限1.5倍,肌酐或尿素氮超過正常值上限)[3]。80例患者隨機(jī)分為兩組右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(P組)每組40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2 麻醉方法 麻醉前30min肌注阿托品0.02mg/kg，入室后開放上肢靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測BP,ECG,SPO2，BIS。兩組麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.04mg/kg,芬太尼4μg/kg,順式阿曲庫銨0.15mg/kg,依托咪酯 0.3 mg/kg，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值<45且順式阿曲庫銨達(dá)到插管條件時(shí),置入硬質(zhì)支氣管鏡并開始機(jī)械通氣。兩組均采用持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min),根據(jù)手術(shù)需要間斷推注順式阿曲庫銨0.07mg/kg維持麻醉。D組在麻醉誘導(dǎo)前開始泵入右美托咪啶1μg/kg,泵注10min后改為維持量0.6μg/(kg·h),P組從插入氣管插管后開始微量泵持續(xù)泵入丙泊酚5mg/(kg·h)。

3 觀察指標(biāo) 分別在T0麻醉前,T1置入硬質(zhì)支氣管鏡時(shí),T2異物取出時(shí),T3拔管前,觀察血壓、心率、BIS值并采集血樣檢驗(yàn)血漿醛固酮(COR)指標(biāo)。記錄患兒的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒期躁動評分。安靜且合作,0分；刺激時(shí)有肢體活動、言語安慰能改善,1分；無刺激時(shí)有掙扎、但無需按壓,2分；掙扎劇烈、需多人按壓,3分。

結(jié) 果

1 兩組心率、血壓、氧飽和度比較 見表2。麻醉前的BP、HR、SPO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在T1時(shí)點(diǎn)的BP、HR均高于T0(P<0.05)；D組在T1、T2兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率值高于P組(P<0.05)。

表2 兩組在4個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)心率和血壓，氧飽和度的變化±s)

2 兩組BIS值和COR值比較 見表3。BIS值的變化無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，P組在T1、T2兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的COR值高于D組(P<0.05)。

表3 兩組在4個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)BIS值和COR值的變化±s)

3 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒期躁動評分的比較 見表4。D組患兒蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間短于P組(P<0.05)；P組蘇醒期躁動評分高于D組(P<0.05)。

表4 兩組蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間和蘇醒期 躁動評分的比較±s)

討 論

經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)是目前在直視下取氣管異物的常用手術(shù)方法，此法確切有效，但缺點(diǎn)是由于直接在氣道內(nèi)操作，硬質(zhì)支氣管鏡刺激聲門和隆突，易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)甚至誘發(fā)氣道痙攣甚至心臟停搏。在術(shù)后如患兒蘇醒不完全或煩躁可能造成聲門緊閉引起窒息和負(fù)壓性肺水腫,增加了此類患兒的病死率。所以這類特殊的手術(shù)對麻醉提出了更高的要求,不僅要維持一定的麻醉深度抑制過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)[4],又要保證患兒安全平穩(wěn)的蘇醒。

丙泊酚優(yōu)點(diǎn)是起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度易于控制，蘇醒快而徹底，無藥物蓄積。缺點(diǎn)是對心血管及呼吸有抑制作用,有降低血壓減慢心率的作用。丙泊酚鎮(zhèn)靜早期引起血壓下降和心率減慢，與異丙酚減弱肌肉收縮力和減弱心急收縮的速率，降低心排量，擴(kuò)張血管，降低循環(huán)阻力有關(guān)[5]。右美托咪啶是一類高選擇性ɑ2腎上腺素能受體激動藥,通過高選擇性的激活ɑ2腎上腺素能受體從而降低交感活性。藍(lán)斑核與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān),負(fù)責(zé)許多重要的腦功能如覺醒、睡眠、焦慮和傷害性刺激神經(jīng)傳導(dǎo)的調(diào)控等,其作用機(jī)制與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前和突觸后去甲腎上腺素的釋放,減少突觸后膜的興奮性減少藍(lán)斑放電有關(guān),由此產(chǎn)生與其他鎮(zhèn)靜不同的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，即自然非動眼睡眠,其喚醒系統(tǒng)仍存在，這使右美托咪啶具有很好的鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛和降低手術(shù)應(yīng)激,又無呼吸抑制和易于喚醒的藥理學(xué)特點(diǎn)[6]。右美托咪定作用時(shí)間相對較短,可控性好,具有抗焦慮,抑制交感神經(jīng)活動,穩(wěn)定血流動力學(xué)和減少麻醉藥用量的特點(diǎn),麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定可抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)[7]。

在本實(shí)驗(yàn)中兩組的血壓，BIS值和醛固酮的變化無明顯差異，說明右美托咪定在應(yīng)激的抑制和麻醉深度的控制方面與丙泊酚相當(dāng)。右美托咪定組術(shù)后的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較丙泊酚組短,且術(shù)后躁動的評分也比丙泊酚組低,也反映了右美托咪定易于喚醒這一藥理學(xué)優(yōu)勢。經(jīng)研究表明右美托咪啶在經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)中，與傳統(tǒng)丙泊酚相比能提供滿意的麻醉深度，降低手術(shù)應(yīng)激,在術(shù)后蘇醒方面較丙泊酚更為平穩(wěn)、安全。

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(收稿：2014-10-14)

氣管 異物 支氣管鏡檢查 麻醉 右美托咪啶 二異丙酚

R768.13

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.051