西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(西安 710054)

劉曙光 王軍偉▲ 張育民 姚建鋒 秦四清 宋 偉 馬 濤

▲通訊作者

髁限制型假體在復(fù)雜內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(西安 710054)

劉曙光 王軍偉▲張育民 姚建鋒 秦四清 宋 偉 馬 濤

目的：探討髁限制型假體在復(fù)雜內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)初次置換中的應(yīng)用。方法：對18例(21膝)復(fù)雜內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)采用髁限制型膝關(guān)節(jié)假體進行初次置換,術(shù)后對畸形矯正、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)、HSS評分、影像學(xué)改變等指標(biāo)進行評價。結(jié)果:術(shù)后隨訪37.33±12.99月,所有假體無感染、松動翻修。HSS評分由術(shù)前32.43±12.51分升高到86.71±4.35分,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性側(cè)方活動由術(shù)前7.52°±3.42°降低到2.29°±0.46°,膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍由術(shù)前85°±15.41°增加到術(shù)后113°±11.22°。術(shù)前患者內(nèi)翻角度為26.95°±5.12°,術(shù)后患者內(nèi)外翻角度為1.33°±1.06°,手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在復(fù)雜內(nèi)翻畸形的初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髁限制型假體,手術(shù)操作方便,畸形糾正明顯,并獲得了良好穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能。

髁限制型假體(CCK)屬于半限制型假體,通過股骨假體深陷的凹槽與脛骨側(cè)較高的立柱來實現(xiàn)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)上的限制,假體限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間,代償了內(nèi)外側(cè)副韌帶功能不良引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況下韌帶的功能。組配式的髁限制型假體配有延長桿可減少骨、骨水泥、假體界面的剪切力,并可作為髓內(nèi)固定部件解決特殊的病情；金屬墊塊可以有效的解決骨缺損問題。髁限制型人工膝關(guān)節(jié)假體目前在初次置換中的應(yīng)用尚有限。本研究對較復(fù)雜的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)采用髁限制型假體進行初次膝關(guān)節(jié)置換的病例進行回顧性分析，以探討復(fù)雜內(nèi)翻初次膝關(guān)節(jié)置換的一種可供選擇的方法。

資料與方法

1 一般資料 2009年5月至2013年1月間,我科共對18例(21膝)復(fù)雜內(nèi)翻畸形伴不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)患者采用髁限制型膝關(guān)節(jié)假體進行初次置換,其中女13例,男5例,平均年齡63.11±6.82歲(50～77歲)。脛骨近端骨折后畸形愈合5例(5膝),脛骨近端陳舊應(yīng)力性骨折4例(4膝),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并嚴重內(nèi)翻畸形3例(5膝),Chacrot關(guān)節(jié)1例(1膝),兒麻后遺癥1例(1膝),其它嚴重骨關(guān)節(jié)炎4例(5膝)。除兒麻后遺癥患者1例,脛骨近端骨折畸形愈合患者3例外,其余14例患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均病變較重,雙側(cè)均一期或分期接受手術(shù)治療,3例患者雙側(cè)均使用髁限制型膝關(guān)節(jié)，11例患者因雙側(cè)病變程度不同一側(cè)選擇髁限制型膝關(guān)節(jié),另一側(cè)選擇后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均拍攝站立位全長負重位片，包含股骨頭及雙踝關(guān)節(jié),術(shù)前測量股骨解剖軸與機械軸間的夾角確定股骨外翻截骨角度。②假體選擇：對于較復(fù)雜的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié),術(shù)前均常規(guī)準(zhǔn)備后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(PS)和髁限制型假體(CCK)，術(shù)中截骨并進行軟組織松解，如果軟組織平衡滿意則采用普通型的膝關(guān)節(jié)，如內(nèi)外側(cè)平衡不佳、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不良則選擇使用髁限制型假體。21膝髁限制型假體中14膝為臺灣聯(lián)合U2 PSA型假體，7膝為美國Zimmer LCCK假體。其中所有患者均使用股骨和脛骨延長桿,對于較嚴重的邊緣性骨缺損需要進行植骨的17膝中,11膝采用金屬補塊，6膝采用自體骨植入處理。21膝中有8膝使用脛骨延長桿偏心調(diào)節(jié)元件。③手術(shù)方法：患者仰臥位,采用髕旁內(nèi)側(cè)切口,進入膝關(guān)節(jié),進行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解及關(guān)節(jié)清理。股骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng),脛骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)加髓外定位系統(tǒng),脛骨側(cè)截骨,修整脛骨平臺骨缺損部分,根據(jù)骨缺損的形態(tài)選擇合適的模板截骨,使其成臺階狀骨缺損，然后用試模裝配相應(yīng)的金屬墊塊調(diào)試或植自體骨,恢復(fù)正常的下肢力線、良好的軟組織平衡、屈伸活動度、內(nèi)外翻穩(wěn)定性和正確的髕骨滑行軌跡。股骨側(cè)及脛骨側(cè)均使用延長桿,對于骨缺損較嚴重者使用自體骨植骨或金屬補塊，對于中心性骨缺損較輕者不予植骨、不使用補塊。對于脛骨試模連接延長桿后無法達到良好覆蓋的則使用延長桿偏心調(diào)節(jié)元件。陳舊骨折患者，術(shù)中將內(nèi)側(cè)骨痂鑿開，在外翻應(yīng)力、保證外側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性情況下將脛骨力線糾正，糾正后內(nèi)側(cè)存在骨缺損,給予自體骨植入,髓腔銼擴髓,選用足夠長度與直徑的脛骨延長桿固定骨折處。④術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、冰敷、鎮(zhèn)痛等處理,按照參考文獻[1]的方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2日即給予患者被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉1次,拔除引流管后使用CPM輔助功能鍛煉，術(shù)后第3、4日指導(dǎo)患者下地在助行器保護下練習(xí)行走,陳舊骨折患者在雙拐保護下練習(xí)行走。

3 觀察項目 對比術(shù)前及術(shù)后Harris評分、屈伸活動范圍、X線測量全長負重位片所得力線偏差角度、伸直滯缺角度、伸直位側(cè)方應(yīng)力作用下側(cè)方活動角度等指標(biāo)。

結(jié) 果

18例患者平均隨訪37.33±12.99月(21～61月)，21膝的平均手術(shù)時間為96.00±10.59min(80～115 min)。術(shù)后患者疼痛均得以緩解,無感染、松動、神經(jīng)損傷、血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥,生存率為100%。術(shù)前及術(shù)后Harris評分、屈伸活動范圍、X線測量力線偏差、伸直滯缺、側(cè)方應(yīng)力結(jié)果見附表。脛骨近端應(yīng)力性骨折的4膝在打斷骨痂矯正力線后所有骨折斷端均于3～5月愈合，1膝假體平臺內(nèi)側(cè)出現(xiàn)透亮線，所有假體無松動征象。

附表 術(shù)前及術(shù)后Harris評分、屈伸活動范圍、力線偏差、伸直滯缺、側(cè)方應(yīng)力結(jié)果

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

目前髁限制型假體在初次膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用絕大部分學(xué)者持謹慎態(tài)度,僅用于比較復(fù)雜的病例。首先嚴重外翻的膝關(guān)節(jié),因為長期畸形導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶的功能無能,需要重建其穩(wěn)定性[2]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎由于屬于結(jié)締組織病,侵犯膝關(guān)節(jié)周圍韌帶,Chacrot關(guān)節(jié)為神經(jīng)性病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。合并脛骨近端陳舊骨折的，一般存在較重的內(nèi)翻畸形,平衡內(nèi)外穩(wěn)定較復(fù)雜，且恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用了延長桿的髓內(nèi)固定作用,通過一期手術(shù)既為患者解決了關(guān)節(jié)炎問題,又解決了骨折問題[3]。此外,嚴重屈曲的膝關(guān)節(jié),經(jīng)軟組織平衡后無法達到穩(wěn)定的；術(shù)中損傷內(nèi)側(cè)副韌帶致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)強直導(dǎo)致周圍韌帶廢用性無能等復(fù)雜情況，均有應(yīng)用髁限制型假體。我們同部分學(xué)者一樣持謹慎使用態(tài)度,該組患者在術(shù)中首先使用間隔試?；蚝蠓€(wěn)定型假體試模檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,如果不穩(wěn)定,才選擇使用髁限制型假體[4]。

關(guān)于是否選擇使用延長桿,以及延長桿使用骨水泥固定還是壓配生物固定,目前研究較多，但結(jié)論尚不確定。關(guān)于是否使用延長桿。Nam等[5]通過中期隨訪研究認為髁限制型假體無延長桿也是一種可行的選擇方式。Durig等[6]對85例患者進行中期隨訪，認為使用髁限制型假體時使用延長桿是更好的選擇。關(guān)于骨水泥固定或壓配固定，Gililland等[7]對82例患者進行中期隨訪,發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異。

對于骨缺損的處理，目前臨床最常用的方法是植骨及使用假體金屬補塊修復(fù)骨缺損[8]。使用金屬補塊修復(fù)骨缺損，盡管放射學(xué)透亮線的發(fā)生率可能增高,但關(guān)于假體穩(wěn)定性及臨床中遠期效果還是令人滿意的。對于年齡相對較輕的患者，將來面臨翻修的可能性較大,保留骨質(zhì)尤為重要,可考慮使用自體骨及同種異體骨移植。自體骨移植一般用于初次膝關(guān)節(jié)置換中骨缺損小于10mm,大的骨缺損需要使用同種異體骨移植。但我們也應(yīng)看到植骨存在的一些缺點：不能對假體形成早期的支持作用、傳染病的傳播、植骨不愈合、吸收。

此外,在設(shè)計上部分廠家實現(xiàn)不同類型產(chǎn)品某些組件的規(guī)格相同,從而可以在PS與CCK假體間交叉使用某些組件。假如關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,可以選擇使用補塊解決骨缺損、使用延長桿分散應(yīng)力,但襯墊選擇使用后穩(wěn)定型襯墊[9]。

總之，我們認為在復(fù)雜內(nèi)翻畸形致使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髁限制型人工膝關(guān)節(jié), 手術(shù)操作方便, 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，畸形糾正明顯,并獲得了良好穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能。

[1] 韓 艷.人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞的預(yù)防[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(2)：232-233.

[2] Lachiewicz PF,Soileau ES.Results of a second-generation constrained condylar prosthesis in primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2011,26(8)：1228-1231.

[3] Xiao-Gang Z,Shahzad K,Li C.One-stage total knee arthroplasty for patients with osteoarthritis of the knee and extra-articular deformity[J].Int Orthop,2012,36(12)：2457-2463.

[4] Maynard LM,Sauber TJ,Kostopoulos VK,etal.Survival of primary condylar-constrained total knee arthroplasty at a minimum of 7 years[J].J Arthroplasty,2014,29(6)：1197-1201.

[5] Nam D,Umunna BP,Cross MB,etal.Clinical results and failure mechanisms of a nonmodular constrained knee without stem extensions[J].HSS J,2012,8(2)：96-102.

[6] Durig N,Pace T,Broome B,etal.Clinical Outcomes of Tibial Components with Modular Stems Used in Primary TKA[J].Adv Orthop,2014,14：651279.

[7] Gililland JM,Gaffney CJ,Odum SM,etal.Clinical & radiographic outcomes of cemented vs. diaphyseal engaging cementless stems in aseptic revision TKA[J].J Arthroplasty,2014,29(9 Suppl)：224-228.

[8] Chun CH,Kim JW,Kim SH,etal.Clinical and radiological results of femoral head structural allograft for severe bone defects in revision TKA-a minimum 8-year follow-up[J].Knee,2014,21(2)：420-423.

[9] Lee JK,Kim SJ,Choi CH,etal.Revision total knee arthroplasty using a constrained condylar knee prosthesis in conjunction with a posterior stabilized articular polyethylene[J].J Arthroplasty, 2013,28(4)：566-569.

(收稿：2014-11-03)

人工膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝 假體植入 關(guān)節(jié)畸形,獲得性

R684.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.020