中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院急診外科(沈陽(yáng)110032) 李永雙 李衛(wèi)冬 謝 強(qiáng) 楊大業(yè)

腹腔鏡和內(nèi)窺鏡治療膽總管結(jié)石的療效對(duì)比研究

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院急診外科(沈陽(yáng)110032) 李永雙 李衛(wèi)冬 謝 強(qiáng) 楊大業(yè)

目的：探討腹腔鏡和內(nèi)窺鏡在治療膽總管結(jié)石中的臨床療效。方法：擇期行膽總管結(jié)石手術(shù)治療的患者196例，隨機(jī)分為腹腔鏡組和內(nèi)窺鏡組。腹腔鏡組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，內(nèi)窺鏡組行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，以及結(jié)石殘留和術(shù)后并發(fā)癥情況，并隨訪觀察患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少于內(nèi)窺鏡組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組患者術(shù)后結(jié)石殘留率為2.0%,遠(yuǎn)低于內(nèi)窺鏡組(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%,遠(yuǎn)低于內(nèi)窺鏡組的11.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪1年,腹腔鏡組患者遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)和反流性膽管炎發(fā)生率均低于內(nèi)窺鏡組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡用于膽總管結(jié)石患者治療具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效,可以作為微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的首選方法；但對(duì)于具有上腹部復(fù)雜手術(shù)史、膽源性胰腺炎和急性化膿性膽管炎等高危因素的患者,內(nèi)窺鏡治療更具優(yōu)勢(shì)。

目前，臨床上微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方式包括腹腔鏡膽總管探查術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)[1]，本研究通過(guò)對(duì)膽總管結(jié)石患者行兩種微創(chuàng)手術(shù)臨床治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，以期為臨床微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石術(shù)式選擇提供參考資料。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年3月至2012年4月在我院肝膽外科住院擇期行膽總管結(jié)石手術(shù)治療患者196例，其中,男82例,女114例,平均年齡58.3±9.7歲,平均病程2.2±1.3年，所有患者術(shù)前均有上腹部疼痛、惡心等臨床癥狀,且反復(fù)發(fā)作,術(shù)前行B超檢查、上腹部CT和(或)MRCP檢查診斷明確。合并癥包括：慢性膽囊炎126例，急性膽囊炎18例,胰腺炎9例；其中,81例結(jié)石>1cm/3枚,115例結(jié)石<1cm/3枚。排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者和重要臟器嚴(yán)重功能不全者。按照患者入院號(hào)奇偶性隨機(jī)分為腹腔鏡組和內(nèi)窺鏡組,每組98例,兩組患者在性別、年齡、平均病程、合并癥、結(jié)石大小和數(shù)量等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

2 方 法 ①腹腔鏡組：患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，所有患者取平臥位,采用全身麻醉,于患者臍部進(jìn)行穿刺，建立氣腹，氣腹平均壓力13mmHg，行三孔或四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù),利用生物夾對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉，于膽總管的十二指腸上段縱行切開(kāi)膽總管1.0～1.5cm,將膽道鏡經(jīng)劍突下Trocar通道插入進(jìn)行取石，同時(shí)，保證患者膽總管下端通暢，并根據(jù)患者具體情況確定是否進(jìn)行T型引流管引流[2]。②內(nèi)窺鏡組：患者行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)，所有患者體位和麻醉同腹腔鏡組，經(jīng)患者口腔將內(nèi)窺鏡插入到患者十二指腸，于降部找到十二指腸乳頭，利用十二指腸鏡進(jìn)行胰膽管逆行造影，利用電刀將乳頭切開(kāi)，完全暴露膽總管，將取石網(wǎng)籃經(jīng)內(nèi)窺鏡插入患者膽總管內(nèi)將結(jié)石取出[3]。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石殘留情況和術(shù)后并發(fā)癥情況，并對(duì)所有患者隨訪1年,觀察患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。對(duì)兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行比較，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少于內(nèi)窺鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較±s)

注：與內(nèi)窺鏡組相比，*P<0.05

2 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留情況和術(shù)后并發(fā)癥情況 見(jiàn)表2。對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),腹腔鏡組患者術(shù)后結(jié)石殘留率為2.0%,遠(yuǎn)低于內(nèi)窺鏡組的9.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%,遠(yuǎn)低于內(nèi)窺鏡組的11.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留情況和術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

注：與內(nèi)窺鏡組相比，*P<0.05

3 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪并發(fā)癥情況 見(jiàn)表3。對(duì)兩組患者隨訪1年,均未出現(xiàn)失訪病例,根據(jù)患者隨訪中B超和MRCP檢查結(jié)果,以及患者癥狀體征，腹腔鏡組患者遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)和反流性膽管炎發(fā)生率均低于內(nèi)窺鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者乳頭狹窄發(fā)生率雖低于內(nèi)窺鏡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)膽管癌。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn),越來(lái)越多的新技術(shù)和新設(shè)備用于臨床手術(shù)治療，不僅提高了治療效果，而且有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有研究指出[4]，微創(chuàng)手術(shù)可用于85%～90%肝膽管結(jié)石患者的治療，有效避免了開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷。目前,臨床上廣泛使用的微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的方式包括腹腔鏡和內(nèi)窺鏡兩種，其安全性和效果均已得到臨床證實(shí)[5]。但是,具體術(shù)式的選擇目前臨床無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的爭(zhēng)議，本研究就兩種治療方式的效果進(jìn)行了對(duì)比。

表3 兩組患者隨訪1年并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

注：與內(nèi)窺鏡組相比，*P<0.05

本研究顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少于內(nèi)窺鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)，減少了住院時(shí)間。本研究顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后結(jié)石殘留率為2.0%，遠(yuǎn)低于內(nèi)窺鏡組的9.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，遠(yuǎn)低于內(nèi)窺鏡組的11.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)有助于膽總管結(jié)石清除干凈，減少結(jié)石殘留的發(fā)生，同時(shí)，可以有效減少術(shù)后近期并發(fā)癥的產(chǎn)生，相對(duì)于內(nèi)窺鏡治療近期效果顯著，可能與腹腔鏡相對(duì)操作簡(jiǎn)單有關(guān)[6]。本研究顯示，對(duì)兩組患者進(jìn)行1年隨訪，腹腔鏡組患者遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)和反流性膽管炎發(fā)生率均低于內(nèi)窺鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者乳頭狹窄發(fā)生率雖低于內(nèi)窺鏡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，腹腔鏡治療膽總管可以有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)，減少反流性膽管炎等不良并發(fā)癥的發(fā)生，遠(yuǎn)期治療效果較佳。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)用于膽總管結(jié)石治療不僅近期療效優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療，而且遠(yuǎn)期可以減少結(jié)石復(fù)發(fā)等不良事件的發(fā)生，可以作為膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法，但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于具有上腹部復(fù)雜手術(shù)史、膽源性胰腺炎和急性化膿性膽管炎等高危因素的患者，采取內(nèi)窺鏡治療將更加合適，因此，對(duì)于膽總管結(jié)石患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況以及手術(shù)適應(yīng)癥，綜合進(jìn)行考慮，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方式，從而取得較好的臨床效果。

[1] 歐陽(yáng)德亮,張 勤,張藝騰,等. 膽總管結(jié)石行腹腔鏡與十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2013, 42(3)：146-150.

[2] Grubnik VV, Tkachenko AI, Ilyashenko VV,etal. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial[J]. Surg Endosc, 2012, 26(8)：2165-2171.

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[5] 衛(wèi)利民，劉現(xiàn)立，李 怡.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(2)：235.

[6] Sgourakis G,Lanitis S,Karaliotas CH,etal. Laparoscopic versus endoscopic primary management of choledocholithiasis. A Retrospective Case-control Study[J]. Chirurg, 2012, 83(10)：897-903.

(收稿：2014-06-18)

Compared on the clinical therapeutic effects of laparoscopy and endoscopy on treatment of choledocholithiasis

Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of

China Medical University(Shenyang 110032) Li Yongshuang Li Weidong Xie Qiang et al

Objective: To investigate the clinical therapeutic effects of laparoscopy and endoscopy on treatment of choledocholithiasis, and provide basic data for the clinical surgical options. Methods：196 cases of patients with choledocholithiasis for elective hepatobiliary surgery surgical treatment were selected from March 2010 to April 2012. All the cases were randomly divided into laparoscopic group and endoscopic group. Patients in laparoscopic group underwent laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy, while in endoscopic group underwent Endoscopic duodenal lithotomy. The operative time, blood loss, postoperative pain duration, exhaust time, hospital stay, as well as residual stone rate and postoperative complications in the two groups were compared. And long-term complications in patients of the two groups were following-up. Results：The operative time, blood loss, postoperative pain duration, exhaust time and hospital stay in laparoscopic group were less than the endoscopic group, the differences were statistically significant (P<0.05). The rate of postoperative residual stones in laparoscopic group was 20.0%, which was further below than that of endoscopic group (P<0.05). The postoperative complication rate in laparoscopic group was 3.1%, further below the 11.2% of the endoscope group, the difference was statistically significant (P<0.05). After 1-year follow-up, Forward stone recurrence and reflux cholangitis recurrence in laparoscopic group were lower than endoscopic group, the differences were all statistically significant (P<0.05). Conclusions: Laparoscopic treatment for choledocholithiasis in patients had a better short-term and long-term efficacy, can be used as the preferred method of minimally invasive treatment of choledocholithiasis. But for patients with the risk factors of complex abdominal surgery history, biliary pancreatitis and acute suppurative cholangitis, endoscopic treatment had the advantages.

Choledocholithiasis/surgery Laparoscopy/methods mndoscopy/methods Comparative study

膽總管結(jié)石/外科學(xué) 腹腔鏡檢查/方法 內(nèi)窺鏡檢查/方法 對(duì)比研究

R657.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.016