田中環(huán) 曲秀芬

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150040）

女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱為不孕癥。將由免疫抗體引起的不孕稱之為免疫性不孕，約占不孕癥患者的15%～20%。自60年前Rumke研究發(fā)現(xiàn)部分不孕癥患者的血清中存在著抗精子抗體，免疫性不孕便引起了人們廣泛關(guān)注，隨著生殖免疫學(xué)的發(fā)展，相關(guān)抗體相繼被研究發(fā)現(xiàn)：抗精子抗體(ASAb)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)、抗卵巢抗體(AoAb)、抗心磷脂抗體（ACA）、抗透明帶抗體（AZpAb）、人絨毛膜促性腺激素抗體(HCGAb)等，此外，生殖道的炎癥及幽門螺桿菌亦會(huì)引起免疫性不孕［1］。免疫抗體通過不同的免疫機(jī)制影響受孕的不同環(huán)節(jié)而引起不孕：ASAb可使精子活力下降、不易穿透宮頸粘液，干擾精子的獲能與頂替反應(yīng)，阻礙精子和卵子的結(jié)合［2-4］；EmAb干擾和妨礙受精卵的著床和胚囊的發(fā)育；AoAb影響卵泡的發(fā)育及卵巢的排卵功能：ACA可使血管內(nèi)皮損傷、血管收縮、影響胎盤的供血及供氧導(dǎo)致流產(chǎn)。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為腎虛是免疫性不孕發(fā)病之本，又因外邪導(dǎo)致機(jī)體臟腑陰陽氣血失調(diào)，沖任胞宮失養(yǎng)，不能達(dá)到兩精相博，難以受精成孕。多數(shù)醫(yī)家研究認(rèn)為腎之陰陽為人體陰陽之根本，陰陽平衡方可免疫平衡，因此，腎虛是免疫性不孕的根本，濕熱瘀血蘊(yùn)阻于胞宮使之難以受精成孕而為其標(biāo)，此乃虛實(shí)夾雜之證。

1 西醫(yī)治療

1.1 應(yīng)用免疫抑制劑及阿司匹林

最常使用的免疫抑制劑是糖皮質(zhì)激素，其可通過抑制細(xì)胞因子及淋巴生長因子的產(chǎn)生，使抗體、抗原抗體復(fù)合物減少，影響到人體的免疫系統(tǒng)［5］。常用方法有：局部給藥法、大劑量間歇給藥法及小劑量持續(xù)給藥法。局部給藥法用于宮頸黏液經(jīng)化驗(yàn)結(jié)果顯示ASAb陽性的患者，將氫化可的松制劑（栓劑）放置于陰道內(nèi)。大劑量間歇給藥法：自女性月經(jīng)第21天開始服用甲基強(qiáng)的松龍，每次服用32mg，日3次，連續(xù)服用7天，或于月經(jīng)第1天開始服用，連續(xù)服7天，若未孕，可連續(xù)治療6個(gè)月［6］。小劑量持續(xù)給藥法：有研究報(bào)道可用不同劑量的地塞米松交替用藥；日2mg，服用3天，日1mg，服用2天，日0.5mg，服用2天，如此交替可持續(xù)6個(gè)月。亦有學(xué)者對(duì)抗精子抗體陽性者采用潑尼松聯(lián)合轉(zhuǎn)移因子進(jìn)行治療。對(duì)于抗ACA陽性的患者可采用免疫抑制劑（潑尼松）聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行治療，劉雨生等［7］根據(jù)ACA陽性滴度的不同選取不同方案：當(dāng)ACA＜20U/mL時(shí)，每天給予阿司匹林75mg，潑尼松5mg進(jìn)行治療；當(dāng)ACA＞20U/mL時(shí)，每天給予阿司匹林100mg，潑尼松10mg進(jìn)行治療。經(jīng)治療間隔3周后進(jìn)行復(fù)查ACA滴度，若有療效則維持原劑量，若抗體滴度升高則加大劑量，日服阿司匹林300mg，潑尼松20mg。

1.2 祛除病應(yīng)

由于生殖道炎癥使局部受到損害，精液中抗原從破損處進(jìn)入人體的血液循環(huán)，產(chǎn)生抗精子抗體，且炎癥的刺激使局部產(chǎn)生淋巴細(xì)胞亦會(huì)使抗精子抗體生成，因此，對(duì)于生殖道有炎癥的免疫性不孕患者應(yīng)積極治療生殖道炎癥。對(duì)于AoAb陽性合并卵巢早衰患者，應(yīng)同時(shí)治療卵巢早衰。若EmAb陽性，并有子宮內(nèi)膜異位癥的患者，應(yīng)對(duì)內(nèi)膜異位癥進(jìn)行治療。

1.3 輔助生殖技術(shù)

輔助生殖技術(shù)包括：精液處理后宮腔內(nèi)人工受精( ICI)對(duì)于宮頸黏液中ASAb陽性患者，將精液處理后放入宮腔內(nèi)可避免精液與宮頸黏液中ASAb接觸，進(jìn)而提高受孕機(jī)會(huì)；體外受精-胚胎移植（IVF-ET）又稱“試管嬰兒”；卵泡漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSC）又稱“第二代試管嬰兒”，該技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用廣泛，是借助顯微鏡將單一精子注入卵子內(nèi)達(dá)到受精目的。

1.4 工具避孕

用避孕套進(jìn)行避孕可減少精子抗原對(duì)女性生殖道刺激，減少新抗體的產(chǎn)生，從而使抗體濃度減少至消失。此法多與其他療法聯(lián)合使用。

1.5 其他方法

維生素E是一種抗氧化劑，可使抗原的產(chǎn)生減少，抗體的消除加快。維生素C可協(xié)同維生素E起到抗氧化作用，因此，對(duì)于本病的治療臨床上常用維生素E與維生素C進(jìn)行輔助治療。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)自古并無“免疫性不孕”之名，可將其歸屬于“不孕癥”疾病之范疇。經(jīng)歷代醫(yī)家對(duì)本病的深入探討，近年來，中醫(yī)對(duì)于免疫性不孕的治療，療效顯著，已彰顯其優(yōu)勢(shì)。

2.1 中藥治療

2.1.1辨證論治 張曉峰［8］認(rèn)為免疫性不孕可分為2型：（1）陰虛火旺兼濕熱瘀阻型，方選知柏地黃丸：知母12g，黃柏12g，山藥15g，生地黃15g，牡丹皮12g，玄參15g，土茯苓15g，白花蛇舌草15g，烏梅15g，紫草15g，蟬蛻9g，地龍15g，隨癥加減。（2）氣虛陽微兼濕濁瘀阻型，方選參苓白術(shù)散化裁：黨參15g，白術(shù)15g，生黃芪30g，土茯苓15g，生薏苡仁30g，山藥15g，補(bǔ)骨脂15g，雞血藤30g，僵蠶10g，紅花12g，地龍15g，蟬蛻9g，隨癥加減。日一劑，早晚溫服，經(jīng)期停藥，3月為1療程，治療1～2療程。服藥期間不需避孕。對(duì)46例患者進(jìn)行治療，僅5例無效，總有效率達(dá)89.13%。羅頌平［10］在羅元愷學(xué)術(shù)思想的指引下對(duì)于抗精子抗體陽性（腎虛血瘀型）的免疫性不孕患者，自擬助孕1號(hào)丸（滋腎活血）和助孕2號(hào)丸（溫腎活血），通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：此藥使抗體轉(zhuǎn)陰率高達(dá)97%。夏桂成［10］對(duì)于陰虛火旺型抗精子抗體陽性的免疫性不孕，治以滋陰消抗，運(yùn)用滋陰抑抗方進(jìn)行治療，藥物組成為：炒當(dāng)歸、白芍、赤芍、茯苓、山萸肉、山藥、丹皮、蒲黃、川斷各10g,苧麻根15g,炒柴胡6g，甘草6g。療效顯著。

2.1.2 單方治療 許潤三［11］多從肝腎治療此病，用調(diào)肝湯加味，調(diào)肝補(bǔ)腎，藥選：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，菟絲子30g，女貞子20g，枸杞子20g，沙苑子30g，丹參20g，生黃芪20g，制香附10g，益母草10g等。服藥期間不用采取避孕措施，抗體2～3月可消失，妊娠率高。王秀霞認(rèn)為抗精子抗體陽性免疫性不孕以腎虛為本，用內(nèi)障丸（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑）治療本病，主要成分包括：鹿茸 枸杞子、蛤蚧、驢腎、海馬、人參等。日3次，每次6g,共服6個(gè)月，抗精子抗體轉(zhuǎn)陰率為63.6%，妊娠率為30.3%。胥受天［12］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本病是以肝腎陰虛為本，濕熱及瘀血為標(biāo)，腎藏精，肝藏血，精血同源、相互轉(zhuǎn)化，精血充盛，胞宮得以濡養(yǎng)，才能受精成孕。治療以補(bǔ)益肝腎、清熱利濕及活血化瘀為治療原則。藥物多選用：當(dāng)歸、川芎、枸杞、熟地黃、山茱萸、蒲公英、白術(shù)、黃芪、丹參、赤芍等。

2.1.3 周期療法 許子春［13］運(yùn)用中藥周期療法，將月經(jīng)分為卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期四個(gè)時(shí)期，前三期側(cè)重于補(bǔ)腎，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行養(yǎng)血調(diào)沖—養(yǎng)血活血—疏達(dá)助陽，月經(jīng)期治以養(yǎng)血活血以達(dá)調(diào)經(jīng)之效。常用藥物有（黃芪、熟地黃、菟絲子、女貞子、山萸肉、枸杞子、覆盆子、巴戟天、當(dāng)歸、赤芍、川芎、益母草、牛膝、澤蘭等）3個(gè)調(diào)節(jié)周期為一療程，用藥期間進(jìn)行人工避孕，其有效率高達(dá)90%。宋淑華［14］用補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)免疫性不孕進(jìn)行人工周期療法，以4個(gè)中藥方劑按周期順序使用，3月為1個(gè)療程，療效顯著。通過中藥的周期治療，利用機(jī)體自身的陰陽變化，因時(shí)用藥，達(dá)到人體沖任及氣血調(diào)和從而改善人體免疫功能紊亂狀態(tài)，提高生殖功能。

2.1.4 外治法 中醫(yī)外治法多樣，在治療疾病中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但本病外治法治療較少，龐保珍［15］對(duì)于血瘀型免疫性不孕運(yùn)用自擬方逐疫種嗣丹：炒桃仁、紅花、制乳香、制沒藥 炒穿山甲、川芎、香附、忍冬藤各30g,生黃芪40 g將藥研末，用時(shí)取10g藥末溫水調(diào)成糊狀放于神闕穴，紗布外蓋，以膠布進(jìn)行固定，3天換1次藥，1月為1個(gè)療程。112例患者，痊愈62例，療效較好。

2.2 針?biāo)幆煼?/h3>

據(jù)研究報(bào)道[16]對(duì)穴位進(jìn)行刺激可以提高機(jī)體的免疫力，消除抗體，從而達(dá)到治療免疫失衡的作用。張繼紅運(yùn)用針灸進(jìn)行治療，取穴：腎俞、命門、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、豐隆等，結(jié)合中藥：菟絲子、枸杞子、淫羊藿、澤瀉、金銀花紫花地丁、牡丹皮、牛膝各10g，薏苡仁20g，車前子30g，黃柏5g，總有效率達(dá)91.3%。王學(xué)蘭等［17］于月經(jīng)干凈3天開始，每天下午艾灸雙側(cè)三陰交60min，5～7時(shí)每小時(shí)各20min,以皮膚溫?zé)釣橐耍?5～20天視為一個(gè)周期，3個(gè)周期視為一個(gè)療程。同時(shí)，配以中藥補(bǔ)腎活血化瘀進(jìn)行治療，有效率高達(dá)93.3%。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

張俊麗［18］運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療免疫性不孕，西藥選強(qiáng)的松、維生素C與維生素E片，每日2次，每次2片（口服）。配合中藥湯劑：黃芪 蒲公英 貫眾 丹參各20g 山藥 續(xù)斷 赤芍各15g，枸杞子、菟絲子、牡丹皮各12g，紅花10g，紅藤30g，隨癥加減。治療3個(gè)月，治療過程中性生活工具避孕，有效率高達(dá)95.45%。王景春［19］于月經(jīng)第五天開始服用強(qiáng)的松片5mg，2次/d，克羅米芬50mg，1次/d，維生素C片100mg，3次/d，維生素E片100mg，2次/d；另用中藥活血促孕方，在四物湯的基礎(chǔ)上加服女貞子、紫河車、白術(shù)、制首烏、丹參等，于月經(jīng)第十天開始服用，日一劑，連服十天，3月為一療程，服2個(gè)療程。中西醫(yī)結(jié)合治療免疫性不孕，取長補(bǔ)短，即減少了西藥的毒副作用又縮短了中藥的治療周期，兩者相配，取長補(bǔ)短、相得益彰。

3 結(jié)語

免疫性不孕發(fā)病率高且難以治愈，已成為世界性難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因研究較透徹，但治療方面尚存在欠缺，具有療效差、副作用大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)免疫性不孕的治療多樣，可辨證論治、對(duì)癥治療。

導(dǎo)師曲秀芬［19］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相結(jié)合，創(chuàng)立以溫腎益陰及填精養(yǎng)血為治療原則的補(bǔ)腎消抗湯，其方組成為：巴戟天、杜仲、菟絲子、熟地黃、枸杞子、山藥各20g、淫羊藿、女貞子、首烏、當(dāng)歸各15g、甘草5g。本方經(jīng)期停服，經(jīng)后服藥，日一劑，早晚溫服，1月為1療程，共觀察3個(gè)療程。有效率為81.25%,妊娠率達(dá)31.25%，全方以補(bǔ)腎陽藥為主，陰中求陽，陰陽并補(bǔ)，通過藥物之間的相互配伍調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，恢復(fù)人體的免疫平衡，進(jìn)而提高受孕率。導(dǎo)師曲秀芬通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為補(bǔ)腎藥物內(nèi)障丸具有有效地免疫調(diào)節(jié)作用，可以使EmAb、AoAb、ACA轉(zhuǎn)陰，改善機(jī)體免疫紊亂狀態(tài)，恢復(fù)并提高生育能力,內(nèi)障丸通過補(bǔ)腎、消抗體，以達(dá)助孕之目的。近因年醫(yī)家對(duì)本病治療方法的深入研究，使本病的治愈率明顯提高。

[1]朱精華.生殖道感染與不孕不育關(guān)系的研究進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2012,2(32):201-203.

[2]Chatterjee J, ChattopadhyayS. Immunogenicity of human spermatozoa. Nature Precedings 2008 23(17): 77-86

[3]楊華,張美云,蔣幼芳，等.抗精子抗體對(duì)精子穿透宮頸粘液及精卵結(jié)合的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36（5）：2452-3

[4]Myogo Klepper L, Krause W. Localization of bindingsites of naturally occurring antispermantibodies on human spermatozoa by immunofluorescence. Andrologia, 2004,36(5):286-90

[5]劉峰,高國,徐計(jì)秀，等.抗精子抗體的治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生.2010.36（48）：256-258

[6]黃奕涵,黃舒娥,李素荷，等.抗精子抗體免疫性不孕的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥.2011,5(31):70-72.

[7]張娛,劉雨生，等.阿司匹林聯(lián)合潑尼松對(duì)抗心磷脂抗體陽性者行IVF-ET妊娠結(jié)局的影響[J].國際生殖健康計(jì)劃生育雜志.2013.3(32):162-165

[8]徐蓮蓮,岳還紅，張曉峰，等.張曉峰治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)舉要[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2011,2(31):1-2

[9]羅頌平,免疫性不孕的中西醫(yī)結(jié)合診療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2000.7(20):488-490.

[10]趙可寧.夏桂成.滋陰抑抗方對(duì)女性免疫性不孕癥神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用的研究[J].四川中醫(yī).2005.9(23):24-27

[11]張宗芳.徐潤三教授治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī).1997.2:5-6

[12]沈旸.胥受天治療免疫性不孕的經(jīng)驗(yàn)[J].廣西中醫(yī)藥.2013,2(36):46

[13]許振,許子春.女性免疫性不孕中醫(yī)藥周期治療臨床觀察.中國會(huì)議.2010.8:142-144

[14]宋淑華.補(bǔ)腎活血法人工周期療法治療免疫性不孕32例 [J].陜西中醫(yī).2007,7(28):800-801

[15]龐保珍,趙煥云.逐疫種嗣丹貼臍治療免疫性不孕癥112例[J].中醫(yī)外治雜志.2005,3(14):51

[16]謝元平,榮莉,貌楊萍,等.針刺對(duì)免疫性不育癥雄性大鼠的抗精子抗體及 5羥色胺的調(diào)節(jié)作用[J].新中醫(yī)，2012，44（11）:137-139

[17]王學(xué)蘭，葉艷陽，王美蘭，等.灸三陰交配合口服中藥治療免疫性不孕30例 [J].河南中醫(yī).2012,8(32):1073-1074

[18]張俊麗.中西藥聯(lián)合治療免疫性不孕不育 44例[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2012,11(6):65-67

[19]王景春.醫(yī)結(jié)合治療免疫性不孕不育的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué).2013,12(21) :26-27

[20]曲秀芬,夏麗穎.補(bǔ)腎消抗湯治療免疫性不孕的臨床療效分析[J].中醫(yī)藥信息.2009,4(26):39-40