朱建華，王 勇，楊新文

（大理學(xué)院，云南大理 671000）

神經(jīng)系統(tǒng)是解剖學(xué)課程中最為復(fù)雜的一個系統(tǒng)，教師難教，學(xué)生難學(xué)，往往是師生花大量的時間和精力進行學(xué)習(xí)，結(jié)果是要么結(jié)構(gòu)不清，要么是強記了一些結(jié)構(gòu)卻不能與臨床聯(lián)系，等到學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病時解剖學(xué)知識已經(jīng)淡忘。造成基礎(chǔ)和臨床脫節(jié)，嚴重影響學(xué)習(xí)效果。為了改變這種局面，解剖學(xué)教師想了各種辦法，例如在解剖學(xué)課程中插入一些臨床討論〔1-3〕，但因?qū)W時有限不能很好展開，學(xué)生很難獲得深刻印象，甚至越聽越亂。因此，我們嘗試開設(shè)“神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床”討論課。

1 開設(shè)方法

1.1 開設(shè)形式討論課單獨開課，列為學(xué)校的通識教育選修課，共16學(xué)時，1個學(xué)分。內(nèi)容包括4個專題，即：脊神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)及原因分析；腦神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)及原因分析；脊髓和腦干損傷的典型表現(xiàn)及原因分析；小、間、端腦損傷的典型表現(xiàn)及原因分析。每個專題包含4個討論題。

1.2 開設(shè)對象課程開設(shè)對象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)三年級學(xué)生，學(xué)生前期已經(jīng)進行了“系統(tǒng)解剖學(xué)”、“局部解剖學(xué)”、“生理學(xué)”、“生物化學(xué)”、“病理學(xué)”等相關(guān)課程學(xué)習(xí)。為提高學(xué)習(xí)效果，嚴格控制學(xué)生人數(shù)，每班人數(shù)為20人。實行雙向選擇，即：首先通過選課系統(tǒng)將課程開放給學(xué)生選擇，學(xué)生選課結(jié)束后再由教師在選課學(xué)生中擇優(yōu)選擇，確定最后的選課學(xué)生。

1.3 授課形式開課前一周召集學(xué)生，介紹課程基本情況、授課老師及教學(xué)方法。進行學(xué)生分組，每組學(xué)生5 人，選出一名小組長，小組長每次課指定1～2名學(xué)生作為主講人在課堂上作主要陳述。課前一周公布討論題目，每次課4個題目，每組重點準備1 個討論題。拿到題目后小組長召集小組成員討論，達成共識，然后由主講人制作成幻燈片，并在小組范圍內(nèi)試講一次。討論課上，首先由主講人對討論題進行陳述，小組其他成員進行補充，其他小組成員提問，共同討論。最后由教師對討論情況進行點評，對討論中學(xué)生表述不準確之處進行糾正。

1.4 成績考核評定討論課本身就是傳統(tǒng)課程模式的一種改革，我們在成績評定上也作了相應(yīng)改革，不再進行傳統(tǒng)的理論考試，而由平時的過程管理和考核代替。而且考核過程更加強調(diào)學(xué)生的主導(dǎo)性。課程成績由考勤、小組自評分、小組互評分、幻燈片質(zhì)量、教師評分5 個部分組成，每個部分5分，共25分。每次課單獨打分。4次課成績相加即為學(xué)生本門課程最后得分。

2 結(jié)果

共有20名學(xué)生全程參加本課程學(xué)習(xí)，學(xué)生最終的平均成績?yōu)?1.8±4.9分。課程結(jié)束對參課學(xué)生進行調(diào)查，全部學(xué)生均認為這是一種全新的教學(xué)模式，自己在學(xué)習(xí)過程中受益很多，并希望以后能有更多類似的課程。通過學(xué)習(xí)，學(xué)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷過程有了一定的了解，形成了一定的診斷思路。學(xué)生也提出了一些非常中肯的建議和意見。例如：再減少老師講授的時間，增加討論時間；加強課程的管理及考核，增加學(xué)生討論的積極性等。

3 討論

3.1 優(yōu)點

3.1.1 討論課是一種以問題為中心（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)法的實踐 神經(jīng)系統(tǒng)是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)，學(xué)生花很多時間去學(xué)習(xí)，但往往是事倍功半，不得要領(lǐng)。因為學(xué)習(xí)解剖時還未接觸臨床，進入臨床時解剖學(xué)的基礎(chǔ)知識大部分已忘記，造成解剖與臨床脫節(jié)。討論課的開展正好解決了這一問題。通過神經(jīng)系統(tǒng)典型病例的討論，學(xué)生在復(fù)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，找出各種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的原因，最后分析出病變發(fā)生的部位，得出疾病的診斷。所以，討論課的最大好處就是將基礎(chǔ)和臨床緊密地聯(lián)系起來，運用所學(xué)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識去解決臨床問題〔2-3〕。我們堅信通過這樣一個學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的過程，學(xué)生進入臨床進行神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療時一定會更加得心應(yīng)手〔4-6〕。

3.1.2 討論課是對傳統(tǒng)課堂的顛覆 討論課一改傳統(tǒng)課堂“以教師講授為中心，學(xué)生被動學(xué)習(xí)”的局面，以學(xué)生課外自主獲取知識為主，課堂只是對課外學(xué)習(xí)效果的一個檢驗。課前學(xué)生通過不同手段進行自主學(xué)習(xí)，獲取所需知識，課堂上學(xué)生自己講授所學(xué)習(xí)到的知識。教師不再作專門的講授而只是對學(xué)生的討論結(jié)果進行點評和補充。因而，討論課是對傳統(tǒng)課堂的顛覆，是翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）教學(xué)法的具體運用或發(fā)展〔7〕。

3.1.3 討論課使學(xué)生的多種能力得到提升 充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的現(xiàn)代教學(xué)理念，致力于學(xué)生全面發(fā)展。學(xué)生拿到題目之后首先得對解剖學(xué)相關(guān)知識進行比較系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，明確相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，因而可培養(yǎng)學(xué)生認真復(fù)習(xí)的好習(xí)慣。為了回答問題，學(xué)生必須通過網(wǎng)絡(luò)、教材及專著等各種途徑查閱相關(guān)資料，因而學(xué)生獲取知識的能力得到極大的提升。我們欣喜地看到，在討論課上學(xué)生帶著的不僅僅是解剖學(xué)教材，還有診斷學(xué)、神經(jīng)病學(xué)教材及其它相關(guān)的專著。在討論時為了證明自己的觀點或者是質(zhì)疑別人的觀點，學(xué)生會說“在某某書的第幾頁上是如何說的”。另外，我們要求主講人必須制作幻燈片，這是對學(xué)生的計算機信息素養(yǎng)、圖片處理能力等的綜合訓(xùn)練，這些能力是學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)、生活和工作經(jīng)常用到的核心能力；通過臺上講解及課堂討論，對學(xué)生的語言表達能力及思維反應(yīng)能力都得到訓(xùn)練。

3.1.4 充分體現(xiàn)了團隊學(xué)習(xí)的優(yōu)勢 討論課不是單獨的自學(xué)過程，而是一個集體討論和學(xué)習(xí)的過程。由于每個人的生活閱歷、知識結(jié)構(gòu)的不同，對同一事物會出現(xiàn)不同的看法，通過討論可去粗取精，去偽存真，形成正確的認識。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床討論課學(xué)生經(jīng)過了兩個討論的環(huán)節(jié)。一個是課前的小組討論，在小組內(nèi)達成共識；另一個是在課堂上進行的大討論，通過討論小組成員可以進一步修正自己的觀點，其它小組的成員也在討論獲得正確的知識。所以，討論課也充分發(fā)揮了團隊學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）的優(yōu)勢〔8-10〕。

3.1.5 充分體現(xiàn)了“教學(xué)相長”的特點 由于討論課是小班教學(xué)，師生接觸及互動的機會比較多。而學(xué)生在課前已經(jīng)進行了大量的資料查閱及討論學(xué)習(xí)，在全班學(xué)習(xí)交流之后，全體同學(xué)的知識水平都會得到較大的提高。經(jīng)過教師的點評，學(xué)生的認識就更加準確。同時，學(xué)生獲得的新知識對教師長期教學(xué)形成的思維定勢也會造成一定的影響和沖擊，因此，教師在教學(xué)過程中自己的知識水平也得到一定的提高。這是在傳統(tǒng)的教學(xué)中很難達到的。

3.2 不足之處

3.2.1 課前準備不夠充分 由于是第一次開課，教師和學(xué)生都需要進行各方面的準備。教師主要是要設(shè)計病例討論題，課堂進程及考核方式。題目不能太難，也不能太容易。因此，編制討論題目是一個比較復(fù)雜的過程。我們使用的病例主要來源于文獻資料，根據(jù)自己的經(jīng)驗進行加工，并設(shè)計出體現(xiàn)臨床診斷思維模式的、循序漸進的討論題目。

3.2.2 課堂討論不夠熱烈 可能是受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，學(xué)生一下子還不能很好地適應(yīng)討論課教學(xué)；也可能是題目設(shè)計的誘導(dǎo)性不夠，或者是考核措施對發(fā)言同學(xué)的激勵性不夠，雖然討論課上也出現(xiàn)過一些小高潮，但總體感覺討論不夠熱烈，需要在下一次課程時進行完善。

3.2.3 開展范圍有限 討論課的性質(zhì)決定其必須是一種小班教學(xué)的模式，否則就不能進行充分討論，達不到討論課的效果。對于大部分普通高等學(xué)校而言還不能作為一種普遍的教學(xué)模式，只能在一定范圍內(nèi)開展。

4 結(jié)論

總之，“神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床”討論課是解剖學(xué)教學(xué)改革的一個重要嘗試，將解剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床緊密聯(lián)系起來，對學(xué)生合理運用解剖學(xué)知識更好地進行神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療起到積極的促進作用。目前雖然還存在一些不足，需要不斷完善，但它對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、思維能力及臨床診治水平的提高是其它任何課程都不能達到的，值得在一定范圍內(nèi)積極推廣。

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