閆迎霞 沈慧平

(河北省張家口市第一醫(yī)院社區(qū)門診部，河北 張家口 075000)

卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。卒中后抑郁是卒中后常見的并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)，至少有40%～50%的患者在卒中后有抑郁的體驗(yàn)，多發(fā)生在卒中后2個(gè)月～1年，尤其在卒中患者返回社區(qū)后頗為多見［1］。卒中后患者常伴有抑郁及焦慮的心理障礙，不僅使患者的康復(fù)時(shí)間延長，而且降低了患者的生存質(zhì)量［2］。在我國，卒中后患者的心理狀態(tài)少被關(guān)注，尤其是患者經(jīng)急性期治療返回社區(qū)后更不被重視。我們在卒中常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用社區(qū)心理干預(yù)聯(lián)合穴位按摩治療首發(fā)卒中后抑郁30例，并與單純應(yīng)用社區(qū)心理干預(yù)30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) CT和 MRI證實(shí)為單一首發(fā)病癥;符合“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)”［4］中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)9項(xiàng)中的4項(xiàng)，選取漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［4］前17項(xiàng)總分＞8分而＜35分的輕、中度抑郁患者。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，病程＜6個(gè)月。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有精神障礙病史，語言交流障礙，認(rèn)知障礙，聽力障礙，嚴(yán)重的軀體性疾病。

1.2 一般資料 全部60例均為2013-08—2014-08河北省張家口市五一路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的首發(fā)卒中后抑郁患者，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組30例，男17例，女13例;年齡38～73歲，平均(58.6±6.3)歲;病程2～5.7個(gè)月，平均(3.8±1.2)個(gè)月;缺血性卒中24例，出血性卒中6例。對照組30例，男18例，女12例;年齡45～75歲，平均(60.7±5.9)歲;病程2.1～5.5個(gè)月，平均(3.6±1.3)個(gè)月;缺血性卒中23例，出血性卒中7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 干預(yù)方法組患者均接受卒中常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1 對照組 予社區(qū)心理干預(yù)。

1.3.1.1 首先成立干預(yù)小組，由河北省張家口市第一醫(yī)院資深醫(yī)護(hù)人員參與干預(yù)方案的制訂，印成小冊子，逐戶發(fā)放，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員。小組成員對患者實(shí)施一對一的干預(yù)措施，每周2次，每次心理干預(yù)最少30 min，8周后進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià)。

1.3.1.2 社區(qū)心理干預(yù)。內(nèi)容包括:①入戶了解患者的一般情況、心理狀況、生存質(zhì)量、文化程度、家庭狀況，準(zhǔn)確評估患者的心理反應(yīng)及心理需要，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者的理解信任。②逐戶發(fā)放宣傳材料，向患者及家屬宣教卒中相關(guān)知識，認(rèn)真解答患者及家屬提出的問題，使其正確認(rèn)識疾病，同時(shí)督促家屬監(jiān)督患者的行為，使患者建立有利于健康的行為模式。③定期召開病友會，為患者提供交流平臺，請康復(fù)成功的病友講解成功經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。④根據(jù)中醫(yī)以情致勝“喜勝憂”的思想，營造康復(fù)治療心境。如根據(jù)患者的愛好、文化程度、性格特點(diǎn)幫助患者選擇其喜歡聽的音樂，講風(fēng)趣幽默的故事，配合肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)的訓(xùn)練，使患者的抑郁情緒得到舒發(fā)，情志舒暢，每日1次，時(shí)間由患者決定;囑家庭成員多與患者交流溝通，并以積極向上的態(tài)度對待患者，鼓勵(lì)患者多參加社會活動(dòng)，多交朋友，轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力，以振奮和調(diào)暢情志，使其保持快樂的心境;指導(dǎo)家庭環(huán)境的布置，為患者提供一個(gè)舒適、安全的環(huán)境;讓患者保持充足的睡眠，必要時(shí)給予藥物，因?yàn)椴涣妓邥苯佑绊懟颊叩那榫w。

1.3.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用穴位按摩。指導(dǎo)家屬正確選穴和按摩，穴位有百會、肝俞、膽俞、合谷、太沖等穴。每穴按摩5 min，每日早、晚各1次，按摩手法采用揉法、按法，操作時(shí)保持環(huán)境安靜，并輔以良性心理暗示。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后對2組患者進(jìn)行評定，采取HAMD［4］和日常生活能力量表(ADL)［4］，HAMD 采用 0～4分的 5級計(jì)分法，得分越高，抑郁程度越高，總分45分?？偡郑?分為正常，總分在7～17分為輕度抑郁，總分在18～24分為中度抑郁，總分＞24分為嚴(yán)重抑郁。測評時(shí)由神經(jīng)科主管醫(yī)師在內(nèi)的2名測試者同時(shí)與患者談話后共同評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組干預(yù)前后HAMD及ADL評分比較見表1。

表1 組干預(yù)前后HAMD及ADL評分比較分，±s

表1 組干預(yù)前后HAMD及ADL評分比較分，±s

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

干預(yù)組(n=38)對照組(n=38)干預(yù)前 干預(yù)后HAMD評分 21.23±8.32 11.45±2.05﹡△ 20.48±7.29 15.26±1.89干預(yù)前 干預(yù)后﹡ADL評分 28.58±3.52 45.58±8.45﹡△ 29.21±3.56 42.38±5.67﹡

由表1可見，2組干預(yù)后HAMD及ADL評分均較本組干預(yù)前改善(P＜0.05)，且干預(yù)組改善更明顯(P＜0.05)。

3 討論

卒中具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的三大臨床特點(diǎn)［5］，隨著我國醫(yī)療水平的提高，卒中的死亡率有明顯下降，但卒中后遺留的并發(fā)癥又提出新的挑戰(zhàn)［6-7］。卒中后抑郁是卒中后常見的康復(fù)期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為思維行動(dòng)遲緩，情緒低落，睡眠障礙，悲觀厭世，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，是影響生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］，增加了致殘率和死亡率。因此，及早診斷和治療卒中后抑郁至關(guān)重要［9］。

在我國，由于醫(yī)療條件的限制，絕大多數(shù)卒中患者在經(jīng)歷急性期住院治療后返回家庭或社區(qū)康復(fù)，對于返回社區(qū)的卒中患者人們更多關(guān)注的是患者的軀體功能狀況，而對其心理問題則很少關(guān)注。本研究針對卒中后患者的心理問題依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論深入細(xì)致地對患者抑郁、心理狀況積極干預(yù)，通過向患者一對一系統(tǒng)講解卒中相關(guān)知識、召開病友會、讓家庭成員積極參與、音樂療法等，來調(diào)動(dòng)患者治療疾病的信心。孟利芳等［10］研究顯示，患者聽喜歡的音樂可以依靠聽覺感受器感受和領(lǐng)悟音樂所產(chǎn)生的各種效應(yīng)，達(dá)到心理上的自我調(diào)整。國外研究發(fā)現(xiàn)音樂治療對患者的心理因素有積極作用，可以提高卒中后抑郁的臨床療效，改善患者社會功能［11］。大量的臨床實(shí)踐證明，心理因素的積極作用可通過神經(jīng)—內(nèi)分泌、神經(jīng)—免疫等途徑調(diào)節(jié)機(jī)體的潛能，緩解心理應(yīng)激原的沖擊，消除患者的抑郁情緒，喚起患者積極的應(yīng)對機(jī)制［12］。特定的穴位按摩如百會、肝俞、膽俞、合谷、太沖能疏肝理氣，安神靜志［13］。百會又名三陽五會，是手、足三陽經(jīng)與督脈及厥陰肝經(jīng)之交會穴，是醒腦安神之要穴。合谷與太沖相配稱為“四關(guān)”，為原穴，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。合谷偏于理氣，太沖偏于補(bǔ)血調(diào)血，同時(shí)按摩可加強(qiáng)理氣、醒腦開竅等作用。按摩肝俞、膽俞可疏肝解郁，寬胸理氣。諸穴并用，有調(diào)理氣機(jī)、改善抑郁的效果［14］。本研究經(jīng)過8周的社區(qū)綜合心理干預(yù)，60例卒中后抑郁患者的心理狀況和生活自理能力均有明顯改善(P＜0.05)，且聯(lián)合穴位按摩改善更顯著(P＜0.05)。

對急性卒中后返回家庭或社區(qū)康復(fù)的患者，要及早進(jìn)行心理衛(wèi)生監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，根據(jù)其影響因素有針對性地采用豐富多樣的社區(qū)心理干預(yù)措施，幫助首發(fā)卒中后抑郁患者改善其抑郁情緒，有效改善患者的社會功能，提高生活質(zhì)量，使患者及早回歸社會。

［1］ Beydoun MA，Shroff MR，Beydoun HA，et al.Serum folate，vitamin B-12，and homocysteine and their association with depressive symptoms among U.S.adults［J］.Psychosom Med，2010，72(9):862-873.

［2］ 祁奇，郁嫣嫣，屠霞芬，等.社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(11):1021-1023.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:87-89.

［5］ 陳先德，王朔.音樂治療應(yīng)用于卒中后抑郁臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(2):61-62，65.

［6］ 溫得樹，馬莉琴，吳志武.卒中單元模式下早期康復(fù)治療對急性腦梗死療效的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(1):77-78.

［7］ 徐亞英，李筱芬.關(guān)照護(hù)理在腦卒中患者中的實(shí)施效果研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(22):6-8.

［8］ 宛豐，呂衍文.早期康復(fù)治療對腦卒中后抑郁的療效研究［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2012，19(1):53-54.

［9］ 柏彩云，黃承繁.早期康復(fù)聯(lián)合帕羅西汀對卒中后抑郁患者神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(16):171-172.

［10］ 孟利芳，何令敏.心理護(hù)理聯(lián)合健康教育對腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能評分、巴氏指數(shù)評分及生活質(zhì)量的影響［J］.河北中醫(yī)，2014，36(4):602-603.

［11］ Engelter ST，Urscheler N，Baronti F，et al.Frequency and determinants of using pharmacological enhancement in the clinical practice of in-hospital stroke rehabilitation［J］.Eur Neurol，2012，68(1):28-33.

［12］ 戴曉陽.護(hù)理心理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:135-137.

［13］ 梁繁榮.針灸學(xué)［M］.5版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:47.

［14］ 劉洋.醒腦開竅針刺法配合心理治療中風(fēng)后抑郁癥臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2013，35(8):1198-1199.