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醫(yī)改多年以來都是“兩會”的熱門議題，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，也是醫(yī)改的重點領(lǐng)域之一?！?015政府工作報告》中醫(yī)改關(guān)鍵詞涉及了個人醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高、醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算、大病保險、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、全科醫(yī)生制度建設(shè)、完善分級診療體系、人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)提高、村醫(yī)待遇、農(nóng)民就地就近看病就醫(yī)、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、社會辦醫(yī)等，其中大部分內(nèi)容都與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)密切相關(guān)。

輿情監(jiān)測是通過對互聯(lián)網(wǎng)信息中某些公眾關(guān)注的、與現(xiàn)實生活相關(guān)的熱點問題的觀點和言論的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)公眾觀點的傾向性等問題[1-2]。針對“基層衛(wèi)生”這一主題，利用網(wǎng)絡(luò)爬蟲和文本挖掘技術(shù)，于今年“兩會”期間對“基層衛(wèi)生”相關(guān)的輿情信息在全網(wǎng)范圍內(nèi)(包括主流媒體、論壇博客、微博和微信公眾號)進行了實時監(jiān)測。根據(jù)輿論反饋，從關(guān)注度、媒體報道、兩會代表委員的提議、網(wǎng)民主要觀點等維度出發(fā)，解析新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生(也稱“村醫(yī)”)這3類“基層衛(wèi)生”相關(guān)主題在輿論大環(huán)境中媒體和民眾的基本認(rèn)知狀況，為從宏觀角度把握我國“基層衛(wèi)生”改革的輿情動態(tài)提供參考。

1 資料來源與方法

以新農(nóng)合、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生為“基層衛(wèi)生”輿情監(jiān)測的三大主題，運用專家咨詢和語義分析方法確定了不同主題的關(guān)鍵詞。自2015年3月3日0時開始至3月17日0時結(jié)束，以24小時為一個采集周期，從全網(wǎng)4 208個站點上進行數(shù)據(jù)采集，其中主流媒體7 409條，博客論壇3 968條，微博微信7 760條，其他媒體24 538條。然后利用R語言的“tmcn”包進行分詞，并對相關(guān)關(guān)鍵詞進行頻數(shù)統(tǒng)計和觀點整理。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩會期間“基層衛(wèi)生”輿情關(guān)注走勢

根據(jù)內(nèi)容統(tǒng)計，新農(nóng)合相關(guān)信息共23 764條，基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息共17 721條，鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)信息共19 891條(不同主題間有重合信息)?？傮w關(guān)注走勢如圖1所示。

圖1 2015年“兩會”基層衛(wèi)生輿情總關(guān)注度走勢

各主題關(guān)注走勢與總關(guān)注度大體一致(圖2)。

圖2 各主題關(guān)注度走勢

從內(nèi)容來看，兩會期間輿論對新農(nóng)合問題的關(guān)注度相對最高，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)注度略高于基本公共衛(wèi)生服務(wù)。結(jié)合輿情關(guān)注走勢和兩會期間的新聞事件，可以看出輿情的熱度與新聞事件密切相關(guān)，并且熱度持續(xù)時間較短。2015年3月5日，第十二屆全國人民代表大會第三次會議開幕，李克強總理作《2015政府工作報告》，引發(fā)輿論熱潮。加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是報告所涉民生問題的重要內(nèi)容之一，各路媒體與網(wǎng)民紛紛發(fā)表分析評論，形成了5-6日的輿論高峰，7-8兩日熱度大幅下降。9-11日的輿論小高峰主要由于從8日下午到10日上午政府官員對相關(guān)問題的發(fā)言引發(fā)，多為媒體針對這些熱點問題對兩會代表委員的意見和建議進行采訪的相關(guān)報道。8日下午，國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人、宣傳司司長做客中國政府網(wǎng)，就總理報告中出現(xiàn)的衛(wèi)計內(nèi)容主要對新農(nóng)合即時結(jié)報試點、新農(nóng)合信息化建設(shè)、大病保險、城市公立醫(yī)院改革試點、高血壓和糖尿病的社區(qū)治療、公衛(wèi)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)提高、慢病管理這幾大熱點問題進行了深入解讀。9日進行了政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會，國家衛(wèi)計委副主任在回應(yīng)分級診療、基層醫(yī)療機構(gòu)的定位、“三保合一”等醫(yī)改熱點問題時，其發(fā)言引發(fā)了熱議。10日上午，國家人力資源和社會保障部部長、副部長答記者問，醫(yī)保是重要內(nèi)容之一，媒體和公眾尤其關(guān)注醫(yī)保整合問題，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和新農(nóng)合的“三保合一”問題成為當(dāng)時媒體和民眾關(guān)注的焦點。12日的輿論高峰主要是移動醫(yī)療各方關(guān)注度井噴，代表委員、媒體網(wǎng)友熱議移動醫(yī)療在促進分級診療、慢病管理等方面的發(fā)展前景。

2.2 對新農(nóng)合觀點的傾向性分析

2.2.1 主流媒體觀點

媒體對各省的新農(nóng)合政策都進行了比較全面的報道，特別是在加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，切實、及時地落實跨省就醫(yī)即時結(jié)報能更好地推行新農(nóng)合政策是媒體關(guān)注的重點問題，占35%；在加強重大疾病保障方面的措施，媒體也給予了較高的關(guān)注度，占23%，媒體認(rèn)為加強重大疾病的保障是一件深得民心的好事；與此同時，媒體還認(rèn)為居民的幸福感與新農(nóng)合這類民生措施是密不可分的，占17%；另外，媒體比較關(guān)注增加報銷額度的問題，關(guān)注度占10%；還有媒體分析政策促進保險業(yè)發(fā)展，未來商業(yè)保險將與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民保險等一起為人民提供醫(yī)療保障，占8%；關(guān)于分級診療，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的關(guān)注度，占7%。

2.2.2 代表委員觀點

兩會代表針對新農(nóng)合相關(guān)的提案和觀點主要包括將更多藥品、病種納入新農(nóng)合中(占47%)，呼吁盡快實現(xiàn)三保合一(占17%)，保險業(yè)健全社會保障體系(占24%)，呼吁完善基層醫(yī)療(占12%)。代表們認(rèn)為，基層醫(yī)療面臨著人才流失和硬件不足的問題，而塵肺病這些特殊的職業(yè)病應(yīng)該納入新農(nóng)合中。代表們還指出，戶籍壁壘阻礙三保合一。這些觀點中，呼吁將更多的藥品、病種納入新農(nóng)合中的觀點獲得的關(guān)注最大。

2.2.3 網(wǎng)友觀點

將塵肺病納入新農(nóng)合是網(wǎng)民主要關(guān)注的問題，占34%；一些網(wǎng)民也在微博上表示新農(nóng)合的確讓他們更方便就醫(yī)，費用報銷也減輕了一些負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合給農(nóng)民帶來實際好處也獲得了較大的關(guān)注，占26%；網(wǎng)民呼吁盡快實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)占14%；加強基層人員執(zhí)行相關(guān)政策力度的監(jiān)管占9%；其他一些觀點占17%。

2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)觀點傾向性分析

2.3.1 主流媒體觀點

從媒體報道內(nèi)容來看，這一主題有80%的新聞都集中于介紹各地區(qū)基本公共服務(wù)采取的措施、政策，以及取得的成果，總結(jié)所在地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提高情況。例如，《呼和浩特市將從四個方面促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化》、《西寧市城東區(qū)更新居民健康檔案》、《成都啟動老人肺炎疫苗接種補助項目》、《九江市國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目穩(wěn)步推進》等報道都是從本省市出發(fā)，指出各自在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面采取的舉措，總結(jié)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進展，以及改善基本公共服務(wù)的工作計劃等。

其他20%的報道是基于分析評論的角度，主要觀點包括中國目前的基層醫(yī)療保障提高是最淺層次的，只是在治病階段的財務(wù)保障比例提高，而不是真正增加了有價值的基層醫(yī)療保障；呼吁加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)投入，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)；提倡充分利用移動互聯(lián)技術(shù)，讓老百姓人人連接基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)；趨利機制使公立醫(yī)院失去了公益性，醫(yī)改應(yīng)讓公立醫(yī)院真正回歸公益性。

2.3.2 代表委員觀點

兩會期間，眾多代表委員的看法和建議也都涉及到基本公共衛(wèi)生服務(wù)問題，其議題集中在6個方面。一是關(guān)注基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員建設(shè)，占報道的41%。代表委員提出經(jīng)濟補償?shù)确椒ㄏＭt(yī)生基層多點執(zhí)業(yè)，加強人才隊伍建設(shè)，建立分級診療制度，加強社區(qū)醫(yī)院和健康檔案建設(shè)等。二是針對慢性病問題提出多項建議，占29%。如完善慢性病防控的法律和國家級政策，成立跨部委“國家健康促進委員會”，加大預(yù)防控制工作的經(jīng)費投入，建立科學(xué)有序的分級診療制度，重在源頭控制等等。三是建議實現(xiàn)居民健康信息共享，占12%。提出通過大力推廣居民健康卡，建立一體化衛(wèi)生信息共享系統(tǒng)，實現(xiàn)健康信息資源跨越時間、空間的共享。四是提出加強對項目的科學(xué)合理管理，占6%。完善公共衛(wèi)生項目經(jīng)費申請、使用、評價制度，把服務(wù)內(nèi)容與項目資金掛鉤，錢隨事走，合理切塊、分類打包，建立評估體系。五是呼吁對“基本醫(yī)療領(lǐng)域”立法，占6%。黑龍江代表團議案建議進行"基本醫(yī)療衛(wèi)生法"立法，填補我國基本醫(yī)療領(lǐng)域的法律空白。六是希望公共衛(wèi)生的改善重在落實，占6%。

2.3.3 網(wǎng)友觀點

由于基本衛(wèi)生服務(wù)包含面較廣，網(wǎng)民觀點較為分散和雜亂。從抽樣反饋來看，網(wǎng)民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)大概念的關(guān)注度較低，對具體實施措施的關(guān)注度較高?？傮w而言，監(jiān)測期內(nèi)，網(wǎng)民主要針對所在地區(qū)實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)具體措施發(fā)表評論看法，其觀點主要體現(xiàn)在3個方面。一是做出肯定和認(rèn)可，對改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的措施給予好評，網(wǎng)民認(rèn)為近年來，中央和地方政府、衛(wèi)生行政機構(gòu)對推進我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)做出了大量工作，取得了較好成效。二是指出所在地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題主要包括信息不暢通、基層衛(wèi)生人員隊伍不足等問題。三是提出改善建議。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生觀點傾向性分析

2.4.1 主流媒體觀點

針對“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一主題，媒體報道主要集中在3個方面。

首先是關(guān)于政府引導(dǎo)更多醫(yī)療資源流向基層，占44%。新華網(wǎng)題為《中國政府工作報告為鄉(xiāng)村醫(yī)生“包紅包”》的文章指出，李克強向全國人大作政府工作報告時承諾，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)由35元提高到40元，增量全部用于支付村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。這意味著中國政府將會拿出大筆經(jīng)費補助被稱為“8億農(nóng)民健康衛(wèi)士”的鄉(xiāng)村醫(yī)生。盡管具體措施尚未公布，但此次提出增加對村醫(yī)服務(wù)的財政投入，顯示中國政府正努力引導(dǎo)更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層。中國政府網(wǎng)報道，衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人、宣傳司司長毛群安指出，國家逐年在增加經(jīng)費，今年特別強調(diào)要把人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的增量部分全部用于支付村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，目的就是希望能夠發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用。

其次是關(guān)于建立村醫(yī)退出機制，占32%。國際在線報道，當(dāng)前村醫(yī)的老齡化已是制約農(nóng)村醫(yī)療水平提升的重要因素。寧夏同心縣衛(wèi)生局分管基層醫(yī)療的副局長表示，“村醫(yī)退出機制”的建議很有價值。如果把村醫(yī)“健康守門人”的這個作用真正發(fā)揮出來，就把好多最常見的病、最基礎(chǔ)的病結(jié)束在了基層，可以節(jié)約很多資源，也不會讓大醫(yī)院人滿為患，還可以節(jié)約醫(yī)療保障資金經(jīng)費。

再次是關(guān)于通過政策和制度留住人才，占24%。人民政協(xié)網(wǎng)報道，村醫(yī)是農(nóng)民健康的守門人，必須通過政策和制度留人。醫(yī)衛(wèi)界部分委員也表示，僅靠提高待遇難以解決村醫(yī)留不住的問題。

2.4.2 代表委員觀點

在鄉(xiāng)村醫(yī)生的問題上，代表委員們的關(guān)注點主要集中在以下幾個方面。一是包括待遇保障、身份問題、職稱晉升、續(xù)聘及管理體制等目前存在的問題(占32%)，其中對于待遇保障問題的關(guān)注度最高。二是相應(yīng)的改革措施(占43%)，如提高村醫(yī)的福利待遇，包括保障工資，給予績效獎勵；明確村醫(yī)身份，將村醫(yī)納入社保體系，可參照企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險辦法，另外還要為村醫(yī)提供繼續(xù)教育的條件和機會；確保公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費真正落到村醫(yī)手里；提高村醫(yī)的職業(yè)水平，包括開展在崗再培訓(xùn)及定向培養(yǎng)等；建立健全村醫(yī)退出機制，保障新老更替。三是就改革的具體步驟提出了建議(13%)，如分階段轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份、對老村醫(yī)和新村醫(yī)采取不同的方式方法、按照“政策-待遇-感情”的先后順序加以解決。四是對國家相關(guān)政策的關(guān)注(占12%)，對政府工作報告向村醫(yī)傾斜給予肯定，同時還希望根據(jù)村醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀修訂《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》。

2.4.3 網(wǎng)友觀點

鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性得到了網(wǎng)民的認(rèn)可，網(wǎng)民的觀點主要集中在提高村醫(yī)待遇(42%)、解決村醫(yī)身份問題上(18%)，呼吁國家政策給予支持(15%)，并且認(rèn)為村醫(yī)是不可或缺的(15%)，另外還包括一些其他的觀點(10%)。

3 討論

醫(yī)改事關(guān)民生福祉，也是民心所向?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是整個服務(wù)體系的基礎(chǔ)，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對于合理配置衛(wèi)生資源，有效控制衛(wèi)生費用，促進基本醫(yī)療保障制度健康發(fā)展[3]，方便群眾獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有極為重要的意義。通過監(jiān)測信息分析發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)報銷和大病保險是關(guān)于新農(nóng)合熱點話題。異地結(jié)算需要依托先進的信息系統(tǒng)，并且需要政府部門對相關(guān)工作的重視，出臺相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范[4-5]。大病是居民因病致貧、因病返貧的重要原因，應(yīng)該設(shè)置合理的籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)置大病種類，將大病保險作為基本醫(yī)療保險補充保險[6]。農(nóng)村地區(qū)的基本公共衛(wèi)生人員和服務(wù)水平有待提高[7]，對公共衛(wèi)生的加大投入有利于改進衛(wèi)生人員提高公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性?；鶎有l(wèi)生人力的不足和流失一直是基層衛(wèi)生面臨的重要問題，通過對輿情的分析發(fā)現(xiàn)待遇保障、身份問題、職稱晉升、續(xù)聘問題及管理體制是導(dǎo)致這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因。加強全科醫(yī)師、分級診療制度的建設(shè)和鼓勵醫(yī)師到基層多點職業(yè)，有利于從制度上改善基層衛(wèi)生人力不足的情況[8]。

綜合媒體、代表委員、網(wǎng)民等多方面觀點來看，圍繞新醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”的原則要求，基層衛(wèi)生從完善補償機制、改革人事和收入分配機制、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力等方面著力，采取多項措施，各項工作取得了積極進展，成效初顯，獲得了民眾的認(rèn)可，但同時也存在不少問題，社會公眾針對下一步的改革提出了不少建議。

相關(guān)部門應(yīng)正視輿論場中的精華改革建議，酌情考慮將輿情融入決策的完善中，重視具有現(xiàn)實意義的建議，進行充分的調(diào)研考察后，對可操作性的建議進行實踐。