崔冰潔，馬 凱，王 瑋，劉 擔(dān)，陶黎明

(1．安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032;2．安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230601)

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)逐漸進(jìn)入屈光手術(shù)的時(shí)代。研究表明，采用3．0 mm或者更小的切口可以控制手術(shù)造成的散光在0．5D范圍內(nèi)，故手術(shù)源性散光不再困擾白內(nèi)障術(shù)者［1－2]，但是在白內(nèi)障患者中約24．55%術(shù)前就存在 ＞1．5D 角膜散光［3]，如果不予矯正，將嚴(yán)重影響白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量。矯正角膜散光的方法有很多，如角膜松解術(shù)，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)等，但上述方法存在著視力回退、損傷角膜、預(yù)測性差、矯正散光度數(shù)有限等問題。本臨床研究對術(shù)前存在角膜散光并植入Acrysof Toric IOL的白內(nèi)障患者定期進(jìn)行隨訪，觀察Toric IOL矯正角膜散光的效果及其囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年8月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科就診的，術(shù)前存在角膜散光≥1．5 D的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者為研究對象，共45例(57眼)，年齡50～85歲，平均68歲，其中男15例，女30例。術(shù)后定期隨訪至6個(gè)月。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷，術(shù)前存在1．5～5．0D角膜散光，排除先前有角膜或眼前段手術(shù)、角膜病變、眼外傷、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫系統(tǒng)疾病、角膜不規(guī)則散光者。

1．2 術(shù)前檢查 術(shù)前詳細(xì)檢查裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓測量、角膜曲率、角膜地形圖、電腦驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光、IOL－Master、裂隙燈、黃斑部OCT、散瞳后眼底檢查。本研究中，手術(shù)源性散光(SIA)為0．5D，所有手術(shù)切口軸向均取135°，通過登陸相關(guān)網(wǎng)站輸入患者信息，得出人工晶體型號及軸向。

1．3 手術(shù)方法 術(shù)前患者取坐位，常瞳于裂隙燈下標(biāo)記出手術(shù)切口位置及散光人工晶體軸向。所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前充分散瞳，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，以鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，行3．0 mm透明角膜緣切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，進(jìn)行超聲乳化晶體核，吸除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，拋光后囊膜，用晶體推注器植入Acrysof Toric IOL，調(diào)整人工晶體位置至離預(yù)定軸位相差20°左右，從晶體后方吸除粘彈劑，并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)晶體至預(yù)定軸位，下壓人工晶體使之與后囊膜貼附固定，吸除晶體前方殘余的黏彈劑，切口自閉。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，紗布包扎術(shù)眼，術(shù)后1 d予以抗炎擴(kuò)瞳對癥處理。

1．4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 d、2周、3月、6月分別檢查UCVA、BCVA、眼壓、角膜曲率、行電腦驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光、IOL－Master查術(shù)后殘余散光、散瞳后查人工晶體軸位，并分別記錄。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 視力 術(shù)后6個(gè)月53只患眼UCVA≥0．5，30只患眼UCVA≥0．8，BCVA≥0．8者達(dá)50只眼。術(shù)前 BCVA 平均為(0．20 ±0．11)，術(shù)后6 個(gè)月 BCVA 平均為(0．85 ±0．14)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35．089，P＜0．05)。各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力變化見表 1，其中 t分別為 22．171、25．481、25．481、26．540，P ＜0．05。

2．2 術(shù)后散光 術(shù)后散光與術(shù)前相比明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19．147、19．198、19．169、19．128，P ＜0．05)，見表1。

2．3 IOL軸向偏轉(zhuǎn) 術(shù)后1 d晶體偏離預(yù)定軸向?yàn)?3．74±2．17)°，與術(shù)后1 d比較，術(shù)后2 周、3月、6 月Toric IOL 在囊袋里旋轉(zhuǎn)的度數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8．748、10．217、11．618，P ＜0．05)，見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)患者的裸眼視力、散光大小、IOL軸向變化

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展以及人類生活水平的日益提高，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)進(jìn)入屈光手術(shù)的范疇，如何獲得術(shù)后最佳視覺效果成為白內(nèi)障術(shù)者及患者共同的追求目標(biāo)。白內(nèi)障術(shù)式從針撥術(shù)、囊內(nèi)摘除術(shù)、囊外摘除術(shù)逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的超聲乳化摘除術(shù)。由于具有手術(shù)切口小、愈合速度快，以及術(shù)后視力恢復(fù)效果良好等特點(diǎn)，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入成為目前治療白內(nèi)障的主要術(shù)式。近幾年提出的飛秒激光輔助進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)是利用激光脈沖的能量來裂解乳化晶體核，能極大地提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。然而因飛秒激光具有費(fèi)用昂貴，且手術(shù)還需依賴于傳統(tǒng)超聲乳化技術(shù)等不足，尚未能廣泛開展。

白內(nèi)障患者中約24．55%術(shù)前就存在＞1．5D角膜散光，如果不予矯正術(shù)前角膜散光，將嚴(yán)重影響白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量。白內(nèi)障手術(shù)在不斷發(fā)展與實(shí)踐中，出現(xiàn)了許多矯正角膜散光的方法，如在角膜陡峭的子午線上做手術(shù)切口，或同時(shí)在手術(shù)切口對側(cè)做角膜松解切口［4]，但通過切口來矯正角膜散光的幅度是有限的。研究表明，在角膜屈光力最強(qiáng)的子午線上做4．5～5．5 mm的切口僅能矯正0．9～1．34 D的散光［5]。如果同時(shí)在手術(shù)切口對側(cè)做一松解切口最多能矯正2D的散光［6]，而且增加對側(cè)角膜松解切口降低了角膜的安全性，矯正散光效果預(yù)測性差，且隨著切口的愈合存在視力回退等一系列問題。準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)等矯正角膜散光的術(shù)式同樣存在視力回退、損傷角膜的問題。

目前的研究顯示:對于術(shù)前存在角膜散光的白內(nèi)障患者，行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合Acrysof Toric人工晶體植入術(shù)可以使患者獲得良好的裸眼遠(yuǎn)視力，且較為安全穩(wěn)定［7－8]。Acrysof Toric人工晶體是美國愛爾康公司生產(chǎn)的矯正散光的人工晶體，是一種將散光矯正與人工晶體的球鏡度數(shù)相結(jié)合的疏水式丙烯酸酯人工晶體。目前，國內(nèi)較常用的有SN60AT3、SN60AT4、SN60AT5三種規(guī)格，分別可以矯正0．75 ～1．50、1．50 ～2．25、2．25 ～3．0 D 的術(shù)前散光。通過登錄相關(guān)網(wǎng)站，輸入患者術(shù)前檢查信息及術(shù)者的SIA，就可以得到適合該患者的IOL型號及需放置的軸向。在白內(nèi)障手術(shù)中，SIA是一個(gè)非常重要的個(gè)性化指標(biāo)，因?yàn)镾IA直接影響到術(shù)后角膜散光的大小及軸向［9]，而SIA大小與切口的位置、長度、形狀等密切相關(guān)，可用矢量分析計(jì)算出術(shù)者的SIA。本研究中，手術(shù)切口取135°，SIA為0．5D。

目前的研究表明，Toric散光晶體的軸位與角膜最大屈光徑線重疊時(shí)矯正散光的效果最佳，若軸位偏差10°，則矯正散光的效果降低1/3左右，偏差20°會(huì)降低2/3左右的散光矯正效果，軸位偏差大于30°不僅會(huì)失去矯正散光的效果，甚至?xí)黾有g(shù)后散光［10]。由此，人工晶體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性是影響療效的重要因素，需引起術(shù)者的極大關(guān)注。然而，影響人工晶體穩(wěn)定性的因素不僅限于旋轉(zhuǎn)，還包括水平及垂直方向的移位。本研究中，僅對人工晶體的旋轉(zhuǎn)進(jìn)行了隨訪，效果滿意，隨訪6個(gè)月僅1例患者人工晶體旋轉(zhuǎn)超過10°，系術(shù)中黏彈劑未吸除干凈所致。Acrysof Toric IOL不僅在正常眼軸患者中可取得良好的矯正散光效果及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，在高度近視等長眼軸患者中同樣也具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［11]。然而，孫琦等［12]報(bào)道，Acrysof Toric IOL 在植入術(shù)后2年仍有旋轉(zhuǎn)的趨勢，故IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定是相對而言的，不是絕對的。

總之，Acrysof Toric人工晶體可以有效矯正患者術(shù)前角膜散光，使白內(nèi)障患者獲得良好的裸眼遠(yuǎn)視力，并且具有良好的囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，預(yù)測性較強(qiáng)，用于矯正白內(nèi)障術(shù)前角膜散光安全有效。

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