李 曌，張里程，張立海，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

鎖骨鉤鋼板治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折鋼板取出前后肩關(guān)節(jié)功能的變化

李 曌，張里程，張立海，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的探討鎖骨鉤鋼板治療CraigⅡB型鎖骨遠端骨折鋼板取出前后肩關(guān)節(jié)功能變化。方法收錄2009年1月- 2014年1月我院13例鎖骨遠端骨折病例并隨訪，復查X線并進行Constant-Murley評分。結(jié)果13例平均隨訪時間(51.77±4.79)個月。X線片顯示，所有患者愈合良好，某些可見鎖骨鉤周圍骨質(zhì)溶解或肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象。取板后的Constant-Murley評分(88.08±16.32)高于取板前(75.31±9.04)(P=0.003)，患肩功能得到明顯改善，取板后肩部疼痛明顯減輕，活動性增強，活動度增大(P＜0.05)，但取板前后上肢肌力的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.303)。結(jié)論骨折愈合良好的情況下盡早取出鎖骨鉤鋼板，有助于減少疼痛、恢復肩關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。

鎖骨遠端骨折；鎖骨鉤鋼板；肩關(guān)節(jié)功能評分

CraigⅡB型鎖骨遠端骨折是一種不穩(wěn)定骨折，由于喙鎖韌帶斷裂和胸鎖乳突肌的牽引作用，骨折復位后張力較大，難以維持，非手術(shù)治療的骨不連及畸形愈合率為33%，而內(nèi)固定手術(shù)治療可取得較滿意的臨床效果[1-2]。目前，臨床上用于治療此類骨折的內(nèi)固定方式有克氏針張力帶固定、鎖定鋼板固定、喙鎖螺釘加張力帶固定等[3]。鎖骨鉤鋼板以其高愈合率和良好的功能恢復效果而備受青睞[4-5]。目前，鎖骨鉤鋼板的相關(guān)研究主要關(guān)注鉤鋼板對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動的影響以及并發(fā)癥高發(fā)生率[6-8]。據(jù)此，有學者建議在術(shù)后8 ～ 12周取出鉤鋼板[9]，但對取出前后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能的變化并無詳細報道。因此，本文旨在探討鎖骨鉤鋼板取出前后肩關(guān)節(jié)功能變化，為術(shù)后患者恢復指導提供依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 本研究收錄了2009年1月- 2014年1月因CraigⅡB型鎖骨遠端骨折于我院行切開復位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的病例共13例，其中男10例，女3例，年齡(45.46±4.94)歲。納入的病例均包括完整的術(shù)前、術(shù)后、取板前、取板后影像學資料和門診隨訪肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分記錄，排除術(shù)后感染、骨折不愈合及延遲愈合、合并有肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨骨折、肩胛骨骨折、肩頸部血管神經(jīng)損傷、嚴重內(nèi)科疾病及末次隨訪距取板手術(shù)時間＜3個月的病例。

2 手術(shù)方法及術(shù)后功能鍛練 麻醉成功后，患者取仰臥位，取鎖骨遠端體表投影切口，以骨折線為中點長約8 cm，切開皮下顯露鎖骨遠端的骨折部位，清理斷端，復位并臨時固定，選擇并預彎長度適合的鎖骨鉤鋼板，將鋼板鉤插入肩峰后下方的骨膜下，鋼板板面下壓，貼緊鎖骨遠端，以復位骨折斷端及肩鎖關(guān)節(jié)，近端以3枚、遠端以1枚鎖定釘固定，術(shù)中透視見對位對線、內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，徹底止血，留置引流，逐層縫合(圖1A、圖1B)。術(shù)后吊帶固定肩關(guān)節(jié)3周，期間可行肘、腕關(guān)節(jié)的主動、被動功能訓練，3周后行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，4周后行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

3 末次隨訪療效評價 所有納入病例于2014年11月- 2015年1月進行末次隨訪，隨訪內(nèi)容：1)復查患肩關(guān)節(jié)X線，觀察骨折端愈合、肩鎖關(guān)節(jié)、內(nèi)固定物以及內(nèi)固定物周圍骨質(zhì)情況；2)評估功能恢復情況并進行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[10]。

4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 隨訪情況 13例均獲得隨訪，患者取鋼板距內(nèi)固定術(shù)時間3 ～ 30(11.62±1.98)個月；末次隨訪距內(nèi)固定術(shù)時間21 ～ 72(51.77±4.79)個月；末次隨訪距取板手術(shù)時間12 ～ 66(40.15±4.72)個月。

2 影像學分析 所有患者末次隨訪復查X線見骨折端愈合良好，但出現(xiàn)如下現(xiàn)象：1)少數(shù)患者取出鋼板前后可見鎖骨鉤周圍骨質(zhì)溶解影(圖2A、圖2B)；2)3例(取板時間分別為17個月、19個月、30個月)出現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)炎征象，關(guān)節(jié)間隙減小，關(guān)節(jié)面不平整且關(guān)節(jié)下骨質(zhì)硬化(圖2B)。

3 肩關(guān)節(jié)功能 本組取板后末次隨訪Constant-Murley評分(88.08±16.32)高于取板前評分(75.31± 9.04)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)，表明取板后肩關(guān)節(jié)功能明顯改善。其中，疼痛、肩關(guān)節(jié)活動性及肩關(guān)節(jié)活動度評分的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示取板后肩部疼痛明顯減輕，活動性增強，活動度增大；上肢肌力差異無統(tǒng)計學意義(P=0.303)，提示取板前后上肢肌力無明顯改變。見表1。

圖 1 CraigⅡB型鎖骨遠端骨折切開復位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后X線片A：術(shù)前X線片；B: 術(shù)后X線片F(xiàn)ig. 1 X-ray before and after open reduction and clavicular hook plate internal fixation of Craig typeⅡB distal clavicle fractureA: X-ray before surgery; B: X-ray after surgery

圖 2 患者取板前后的X線片A：取板前；B：取板后Fig. 2 X-ray before and after removal of hook plateA: before removal of hook plate; B: after removal of hook plate (Patient’s information: male, 44 years old, removed the hook plate 19 months after internal fixation, followed up for 68 months)

討 論

目前，鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠端骨折中得到廣泛應用。首先，它利用杠桿原理平衡了胸鎖乳突肌對鎖骨的向上牽引作用，使骨折斷端復位后不易發(fā)生再移位，因此其固定效果優(yōu)于其他手術(shù)方式，利于開展早期功能鍛煉[11]；其次，它利用肩峰作為固定支點，巧妙避開了肩鎖關(guān)節(jié)，避免人為破壞其結(jié)構(gòu)使其喪失功能。在本組病例中，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的愈合率達到100%，未出現(xiàn)延遲愈合和骨不連，高愈合率與相關(guān)文獻報道一致[12]。

表1 患者取內(nèi)固定前和末次隨訪Constant-Murley評分比較Tab. 1 Comparison of Constant-Murley score before and after removal of hook plate

在其臨床效果得到普遍認可的同時，術(shù)后并發(fā)癥也引起了廣泛關(guān)注。該鋼板的不當應用會造成脫鉤、斷鉤，甚至鋼板近端鎖骨骨折等并發(fā)癥[13-14]。Jafary等[12]研究發(fā)現(xiàn)，帶板生存時間＞5個月時出現(xiàn)肩部疼痛等癥狀的可能性極大。本組病例帶板生存時間為(11.62±1.98)個月，鎖骨鉤鋼板取出前后，疼痛評分的差異有統(tǒng)計學意義，取板后肩部疼痛癥狀明顯減輕。這進一步說明了鎖骨鉤鋼板是引起肩部疼痛的重要原因，其可能機制：1)鋼板置入位置不當，刺破肩峰下囊形成廣泛炎癥反應；2)肩部活動時鋼板微動造成鉤與肩峰下表面摩擦或造成肩袖撕裂及撞擊癥，表現(xiàn)為患側(cè)臥位及高抬上肢時引發(fā)疼痛[15-16]；3)遠折塊與肩峰對位對線不良，長期畸形固定加之肩部運動時的摩擦，極易造成肩鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而引發(fā)疼痛[13]。

臨床上對于鎖骨鉤鋼板是否取出，一直存在爭議。Weaver和Dunn[17]從患者術(shù)后近期愈合情況和功能恢復情況出發(fā)，認為鎖骨鉤鋼板并非必須取出，但并未考慮到患者遠期生活質(zhì)量；Kashii等[18]和Meda等[19]認為，鉤鋼板長期留存體內(nèi)會引起鉤周圍骨溶解，因此認為鋼板應該及時取出。本研究中的病例隨訪時間較長，平均51.77±4.79個月，從隨訪結(jié)果來看，由于長期帶板生存(17 ～30個月)加劇了患者肩部疼痛和功能受限程度，降低了其生活質(zhì)量，導致其被迫取出鋼板，以恢復肩關(guān)節(jié)功能。Nadarajah等[20]報道了由于患者恢復后從事體力勞動造成鎖骨鉤鋼板近端鎖骨中段骨折的病例。這種現(xiàn)象表明，骨折愈合后鎖骨鉤鋼板與鎖骨、肩峰之間仍存在應力作用，鎖骨鉤鋼板本身成為了鎖骨發(fā)生再骨折的危險因素。因此，教育并指導患者在術(shù)后骨折愈合良好的情況下盡早取出鎖骨鉤鋼板，對其肩關(guān)節(jié)功能的恢復和生活質(zhì)量的提高有重要意義。

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Changes of functional outcome after removal of hook plate fixation of Craig typeⅡB distal clavicle fractures

LI Zhao, ZHANG Licheng, ZHANG Lihai, TANG Peifu
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TANG Peifu. Email: pftang301@163.com

ObjectiveTo explore the changes of functional outcome after removal of the hook platefixation of Craig typeⅡB distal clavicle fractures.MethodsThirteen patients who had clavicular hook plate internal fixation for distal clavicle fracture in our hospital from January 2009 to January 2014 were followed up, and their X-ray and shoulder function were evaluated by Constant-Murley score.ResultsAll patients were followed up for (51.77±4.79) months. X-rays showed osteolysis around the hook and signs of traumatic arthritis of the acromioclavicular joint. The Constant-Murley score after removal of the hook plate (88.08±16.32) was significantly higher than before (75.31±9.04) (P＜0.05), with the features of obvious pain relief, normal functional activities and wider range of motion (P＜0.05). But no significant difference was found in muscle strength before and after removal of the hook platefixation (P＞0.05).ConclusionIt is important to inform the patients about the necessity of removal of the clavicular hook plates in time as recommended to relieve pain, recover shoulder function and improve life quality effectively.

distal clavicle fracture; clavicular hook plate; shoulder functional score

R 683.41

A

2095-5227(2015)06-0577-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.015

時間：2015-04-15 14:55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150415.1455.002.html

2015-03-25

李曌，男，在讀碩士。研究方向：創(chuàng)傷骨科。Email: li zhao0215@163.com

唐佩福，男，主任醫(yī)師，博士生導師，骨科醫(yī)院院長。Email: pftang301@163.com