平昌縣人民醫(yī)院 王少君

隨著全國(guó)醫(yī)保制度全覆蓋，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性突顯出來(lái)，構(gòu)建完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制系統(tǒng)，提升整體管理水平，有效緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題，醫(yī)院方能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

一、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀

定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)包括政策風(fēng)險(xiǎn)、核算風(fēng)險(xiǎn)、籌資風(fēng)險(xiǎn)、資金營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和投資風(fēng)險(xiǎn)，遍布于登記環(huán)節(jié)、醫(yī)療環(huán)節(jié)、報(bào)賬環(huán)節(jié)、資金管理及使用等環(huán)節(jié)。諸如：移花接木，冒報(bào)冒領(lǐng)；子無(wú)虛有，掛床騙保；過(guò)度醫(yī)療，虛增費(fèi)用；超規(guī)超限報(bào)賬；醫(yī)保套現(xiàn)；超標(biāo)扣款形成呆賬壞賬等風(fēng)險(xiǎn)普遍存在。

二、醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成的原因分析

外部環(huán)境原因：我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行的時(shí)間比較晚，醫(yī)保運(yùn)行制度不健全，管理經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理專業(yè)人員缺乏，政府監(jiān)督、社會(huì)評(píng)價(jià)外部監(jiān)督手段落后。

內(nèi)部環(huán)境原因：一是人員素質(zhì)不高，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)內(nèi)部控制的重要性估計(jì)不足,輕視內(nèi)部控制，內(nèi)控流于形式，形同虛設(shè)。二是內(nèi)部財(cái)務(wù)關(guān)系混亂，內(nèi)控存在“控下不控上,控人不控己”的現(xiàn)象,實(shí)際工作中,往往以強(qiáng)調(diào)靈活性為由而不按規(guī)定程序辦理,使會(huì)計(jì)內(nèi)控制度失去應(yīng)有的嚴(yán)肅性。三是管理手段落后，決策缺乏科學(xué)性，四是內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控機(jī)制不健全，缺乏評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。

三、醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范

針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)形成原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)辨系統(tǒng)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步防范醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）建立醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)辨系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)變化趨勢(shì)

1、建立預(yù)警系統(tǒng)

建立醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)警分析指標(biāo),確保醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)信息系統(tǒng)匯總數(shù)據(jù)，客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問(wèn)題的發(fā)生，通過(guò)篩選醫(yī)保服務(wù)監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室住院費(fèi)用藥品占比、住院人次、個(gè)人負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)用比重、住院費(fèi)用的增長(zhǎng)率、重復(fù)住院率進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)比較快，問(wèn)題比較多的臨床科室加大監(jiān)督管理力度。

2、動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)和監(jiān)控醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)變化趨勢(shì)

采用定期與不定期相結(jié)合方式，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估，及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)

（二）建設(shè)醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)制度文化，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，防范舞弊和預(yù)防腐敗

定點(diǎn)醫(yī)院要合理保證單位經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)，要不斷提升醫(yī)保業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)管理水平，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度；遵循職業(yè)道德，強(qiáng)化自律，提高公信力，樹(shù)立讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保人員放心信任的形象。

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問(wèn)題及時(shí)預(yù)警、及時(shí)處理。

（2）切實(shí)加強(qiáng)員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，不斷提升員工的素質(zhì)。醫(yī)保管理人員應(yīng)熱愛(ài)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相應(yīng)知識(shí)，堅(jiān)持原則、愛(ài)崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參?；颊叻?wù)。

（3）制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律、誠(chéng)信服務(wù)守則。將廉潔自律、誠(chéng)信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評(píng)先選優(yōu)、工作績(jī)效掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按制度辦事。

廉政管理的全過(guò)程應(yīng)置于社會(huì)輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會(huì)各界的舉報(bào)、監(jiān)督，接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。

（三）建立有效醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力

1、建立適合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制體系

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理專委會(huì)牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合管理機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。

2、建立健全完善的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化核算體系，強(qiáng)化醫(yī)保管理制度

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員做到熟悉醫(yī)保財(cái)務(wù)流程及經(jīng)濟(jì)控制目標(biāo)，確定完善醫(yī)保資金預(yù)算控制措施。同時(shí)對(duì)醫(yī)保資金使用情況了如指掌。

3、強(qiáng)化醫(yī)保成本控制

樹(shù)立全員成本管理意識(shí)，做好成本管理工作，不但要控制人力資源成本、藥品耗材成本、器械設(shè)備采購(gòu)成本、醫(yī)院后勤服務(wù)成本，而且也要考慮社會(huì)成本和風(fēng)險(xiǎn)收益相關(guān)成本，有效控制醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本。合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制藥品超量超范圍、抗生素多聯(lián)用藥、大檢查、重復(fù)檢查、小病大養(yǎng)不合理醫(yī)療費(fèi)用。

4、加強(qiáng)醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)管理，科學(xué)合理的調(diào)配和運(yùn)用資金

醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員要了解醫(yī)院正常運(yùn)用成本和收支的矛盾關(guān)系，確保醫(yī)院資金流的正常運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)核對(duì)費(fèi)用支付情況。對(duì)于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時(shí)采取相應(yīng)措施，遇有重大問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。對(duì)于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時(shí)整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲；如有不合理拒付要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭(zhēng)取給予補(bǔ)支，減少醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)超限核減損失，督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付，減小醫(yī)院資金壓力。

（四）完善醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，健全內(nèi)部控制制度。關(guān)注醫(yī)保財(cái)務(wù)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)關(guān)健點(diǎn)，規(guī)范流程管理

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊唛T診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、分析、申報(bào)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料、及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作；各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時(shí)增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫(kù)的醫(yī)保對(duì)照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時(shí)結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。

（五）理順內(nèi)部財(cái)務(wù)關(guān)系，做到責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一

建立適合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，制訂一整套上到院長(zhǎng)下到各部門、科室、職工共同實(shí)施、共同負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、相互制約、彼此聯(lián)結(jié)的控制方法、措施和程序建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，科學(xué)設(shè)置內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，確保不相容崗位分離，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。

開(kāi)展內(nèi)部控制實(shí)施情況的評(píng)價(jià)與檢查活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要設(shè)置專門的稽核監(jiān)督部門，監(jiān)督評(píng)價(jià)會(huì)計(jì)人員是否在單位負(fù)責(zé)人的授權(quán)范圍內(nèi)辦事,有無(wú)越權(quán)現(xiàn)象,會(huì)計(jì)工作質(zhì)量和效率是否符合要求,財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告是否真實(shí)、完整等，對(duì)醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績(jī)、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛施行在一定程度上解決了患者看病難以及看病貴等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，但，定點(diǎn)醫(yī)院要想更好的發(fā)展，避免醫(yī)保財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，就必須加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)的管理，落實(shí)好政府制定的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，根據(jù)醫(yī)院自身的管理經(jīng)驗(yàn)以及管理模式，探索出最有效的管理方法，建立和完善醫(yī)保財(cái)務(wù)制度，更好的處理醫(yī)保財(cái)務(wù)，避免其風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院的快速發(fā)展，使醫(yī)保制度更好的服務(wù)于大眾。

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