股骨頸骨折內固定治療失敗需行全髖關節(jié)置換術的原因探討*

張勇

(重慶市萬盛經濟技術開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，重慶400800)

摘要：目的：探討股骨頸骨折內固定治療失敗需行全髖關節(jié)置換術的原因。方法:回顧33例股骨頸骨折內固定治療后需行全髖關節(jié)置換術患者的臨床資料，分析骨折類型、骨折復位、內固定情況及術后康復情況與內固定治療失敗需行全髖關節(jié)置換術的關系。結果:①需行全髖關節(jié)置換術的33例患者中術后股骨頭壞死19例，術后骨不愈合14例；②股骨頭壞死19例骨折類型，按骨折線分為：頭下型7例，頭頸型8例，經頸型3例，基底型1例。按Garden分型則為GardenII5例，GardenIII8例，Garden IV6例；股骨頭壞死發(fā)現(xiàn)時間為原始骨折后16~52(34.37±15.16)月；術后1年復查X片均顯示骨折愈合良好，18例術后滿1年以后有長時間完全負重史；③骨不愈合14例按骨折線分別為：頭下型9例，頭頸型5例。Garden分型則為Garden II3例，Garden III6例，Garden IV 5例；初始術后X線檢查顯示骨折復位良好，后期復查過程中逐漸出現(xiàn)骨折處間隙增寬，2例8月時發(fā)現(xiàn)骨折移位、1例9月時發(fā)現(xiàn)骨折端吸收硬化而判斷為骨不愈合，其他11例均為再次就診時復查發(fā)現(xiàn)存在骨折移位，并判斷為骨不愈合；骨不愈合發(fā)現(xiàn)時間為原始骨折后8~16(13.37±0.31)月；骨不愈合病例骨折均未能愈合，X線9例部分負重時間少于半年，6例1年內有完全負重史。結論:股骨頸骨折內固定治療失敗需行全髖關節(jié)置換術的原因主要是股骨頭壞死和骨不愈合，前者可能與骨折愈合后負重時間較長、負重量較大有關，而后者與骨折移位關系密切，考慮過早、過量負重有關。

關鍵詞：股骨頸骨折；內固定失敗；全髖關節(jié)置換術；原因

文章編號：1006-6223(2015)12-2008-03

基金項目：*重慶市衛(wèi)計委科研項目,(編號：20132116)

文獻標識碼：B

股骨頸骨折后使用內固定治療是常用手術方法，但部分患者術后臨床判定內固定治療失敗需要行全髖關節(jié)置換術挽救性治療[1]。分析該部分患者內固定治療失敗的原因有助于臨床認識此類情況發(fā)生的高危因素，對臨床降低內固定失敗率有指導意義。筆者回顧性分析了2010年5月至2013年7月我院收治的33例股骨頸骨折內固定治療失敗后需行全髖關節(jié)置換術患者的的臨床資料，現(xiàn)將結果報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料:研究病例來源于2010年5月至2013年7月我院收治的股骨頸骨折內固定治療后需行全髖關節(jié)置換術患者，排除未滿18歲未成年人以及80歲以上高齡老人，排除臨床資料不全者。收治33例，其中男21例，女12例；年齡47~74(60.41±7.52)歲；均使用空心針內固定治療；原始骨折至需全髖關節(jié)置換術時間為8~60(34.37±15.16)月。

1.2觀察指標:回顧性分析33例患者需行全髖關節(jié)置換術的原因，并分析原始骨折類型、骨折復位情況、內固定情況及術后康復情況。

2結果

需行全髖關節(jié)置換術的33例患者中術后股骨頭壞死19例，術后骨不愈合14例。股骨頭壞死19例患者均存在相關癥狀和體征，X線檢查顯示股骨頭塌陷扁平、存在裹樣密度降低區(qū)和股骨頭圓弧面蟲蝕樣改變；原始骨折類型分類，按骨折先分類方法[2]，分別為頭下型7例，頭頸型8例，經頸型3例，基底型1例。按Garden分型[3]則為 Garden II5例，Garden III8例，Garden IV 6例；X線檢查均示股骨頭骨折內固定復位良好，未發(fā)現(xiàn)明顯移位；股骨頭壞死發(fā)現(xiàn)時間為原始骨折后16~52(34.37±15.16)月；術后1年復查X片均顯示骨折愈合良好，18例術后滿1年以后有長時間完全負重史。骨不愈合14例中，在術后1年時復查X片仍未出現(xiàn)骨折愈合征象，較早確診者X片顯示存在骨折移位；原始骨折類型分別,按骨折線分類為：頭下型9例，頭頸型5例。Garden分型則為Garden II3例，Garden III6例，Garden IV 5例；初始術后X線檢查顯示骨折復位良好，后期復查過程中逐漸出現(xiàn)骨折處間隙增寬，2例8月是發(fā)現(xiàn)骨折移位、1例9月時發(fā)現(xiàn)骨折端吸收硬化而判斷為骨不愈合，其他11例均為再次就診時復查發(fā)現(xiàn)存在骨折移位，并判斷為骨不愈合；骨不愈合發(fā)現(xiàn)時間為原始骨折后8~16(13.37±0.31)月；骨不愈合病例骨折均未能愈合，X線9例部分負重時間少于半年，6例1年內有完全負重史。

3討論

分析本組病例可見，33例患者中股骨頭壞死19例，術后骨不愈合14例，尚未見其他因素者，與文獻報道一致[4,5]。股骨頸骨折內固定后股骨頭壞死、骨不愈合的發(fā)生率都較高，與股骨頸部位的解剖部位特殊關系密切[6]，隨著空心針的使用該類骨折內固定治療失敗率有明顯的下降，但臨床仍有發(fā)生，正如本組研究病例中均采用了空心針但仍需要全髖關節(jié)置換術挽救性治療。本研究觀察了所有病例原始骨折類型、骨折復位情況、內固定情況及術后康復情況，現(xiàn)分別從股骨頭壞死與骨不愈合兩個方面討論上述指標與內固定失敗的關系。

3.1股骨頭壞死的原因:股骨頭的血供主要由股骨頸基底動脈環(huán)供給，股骨頸骨折后不可避免的會損傷這條血供線，從而使缺血性股骨頭壞死，這是根本原因[7]。除骨折創(chuàng)面直接損傷動脈環(huán)外，骨折后關節(jié)囊的壓力增高也是一個重要因素，高壓力下股骨頭周圍血管受到不同程度的擠壓，也會影響股骨頭的血供[8]。可見對股骨頸內固定的治療要力求修復該部位原本的解剖結構并控制好囊內壓，空心針的使用使內固定穩(wěn)定性較好的同時也能維持囊內壓，療效值得肯定，本研究中19例股骨頭壞死患者復位均滿意，1年后復查時骨折均預合，但股骨頭壞死還有發(fā)生，可見內固定、復位良好者也會發(fā)生股骨頭壞死，與文獻報道[6]大致類似。19例患者原始骨折類型從骨折線分類和Garden分類看構成比均未顯示出明顯的差異，考慮與樣本數(shù)太小有關，期待擴大樣本繼續(xù)研究。從這19例患者的術后康復情況來看1年后復查骨折愈合，患肢已開始逐步正常負重，但正是開始負重后逐漸出現(xiàn)股骨頭壞死。雖然該類患者復位、骨折愈合良好，但還是存在著負重骨小梁應力異常和動脈環(huán)損傷[7]，在應力增加的情況下股骨頭會持續(xù)損傷，而血液供應狀態(tài)也可能發(fā)生了變化，不能滿足股骨頭的血供需要，從而導致股骨頭壞死。

3.2骨不愈合的原因:一般認為良好內固定和復位會減少骨不愈合的發(fā)生，這一點也是被臨床普遍認同的[9]，但本研究中14例患者在初期這兩種因素均具備的情況下后期還是出現(xiàn)了骨不愈合。分析這些骨不愈合患者的原始骨折類型，從骨折線分類和Garden分類看構成比也均不存在明顯的差異，主要考慮是樣本量的關系，有研究[5,10]認為骨折的Garden類型可能是影響骨愈合的重要因素，骨折程度越重，發(fā)生骨不愈合的可能性越大。本研究中明顯可以看出的是骨不愈合患者負重時間、負重量、負重時長選擇不佳，負重異常會導致骨折移位，導致骨愈合障礙。一般認為術后半年應避免負重，1年后可適當完全負重，過早負重或是長時間的負重是導致骨折移位的主要原因。

綜合分析可見，股骨頸骨折內固定治療失敗需行全髖關節(jié)置換術的原因主要是股骨頭壞死和骨不愈合，前者可能與骨折愈合后負重時間較長、負重量較大有關，而后者與骨折移位關系密切，考慮過早、過量負重有關。

參考文獻:

[1]俞銀賢,馬金忠,朱力波,等.55歲以下成年移位股骨頸骨折內固定術后失敗的研究分析[J].中國骨傷,2012,25(7):542~545.

[2]張浩,蘭玉平,徐兵,等.股骨頸骨折內固定失敗后行全髖關節(jié)置換的早期療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(12):1155~1158.

[3]王廣輝,許杰,郭坤營,等.髖部骨折內固定失敗后的全髖關節(jié)置換術療效評估及影響因素分析[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(2):44~47.

[4]張文治,張長青,邱國良,等.髖部骨折內固定治療失敗后行人工關節(jié)置換的臨床療效[J].山東醫(yī)藥,2013,53(13):59~61.

[5]徐明焱,王文岳.空心加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折早期失敗原因及處理分析[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(4):28~29.

[6]冉學軍,鄧長青,蘇琴,等.全髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折內固定失敗及術后股骨頭缺血壞死[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(8):714~715.

[7]股骨粗隆間骨折內固定失敗原因探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24(32)：101~105.

[8]林浩,覃健.全髖關節(jié)置換術與人工股骨頭置換術治療老年移位性股骨頸骨折的效果觀察[J].河北醫(yī)學,2014,20(8):1276~1278,1279.

[9]毛田,何承建,鐘俊,等.股骨頸骨折內固定術失敗原因分析及其治療對策[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(6):518~519.

[10]鄭成勝.股骨頸骨折內固定失敗原因分析及治療對策[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(17):120~121.