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臨床生物化學檢驗教學改革的探索與思考*

*基金項目:第三軍醫(yī)大學教育改革研究課題(20130B05)。

楊明珍,李淑慧,陳安,胡川閩

(第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院臨床生物化學教研室，重慶 400038)

臨床生物化學檢驗是醫(yī)學檢驗專業(yè)的一門必修課，是在人體正常的生物化學代謝基礎(chǔ)上研究疾病狀態(tài)下生物化學病理性變化的基礎(chǔ)理論和相關(guān)代謝物的質(zhì)與量的改變，從而為疾病的臨床實驗診斷、治療監(jiān)測、藥物療效和預后判斷、疾病預防等方面，提供信息和決策依據(jù)的一門學科[1]。其知識體系由生物化學、臨床醫(yī)學、分析化學、遺傳學、病理學等多學科交叉滲透形成。伴隨著生命科學技術(shù)的發(fā)展，臨床生物化學檢驗的學科發(fā)展也日新月異，其教學內(nèi)容具有臨床實踐性強、檢驗項目繁多、知識點抽象、不易理解等特點。為適應(yīng)學科發(fā)展的要求，培養(yǎng)具有更高素質(zhì)的檢驗醫(yī)學人才，筆者對臨床生物化學教學改革進行了一些探索與思考，現(xiàn)介紹如下。

1理論教學以案例教學為基礎(chǔ)，引入專題研討模式

國際標準化組織(ISO)頒布的《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》明確指出:“醫(yī)學實驗室除了對患者的標本進行各種檢測外，還要求能夠提供結(jié)果的解釋，以及在實驗室所涵蓋的范圍之內(nèi)進一步正確的咨詢性服務(wù)”。 為此，新時代的檢驗工作人員不僅要能夠完成檢驗項目的測定，發(fā)出檢驗報告，更要能夠與臨床醫(yī)護人員進行信息的交流與溝通，把實驗數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為更為高效的診斷信息，更多的參與臨床診療病例討論，為臨床提供更為有效的咨詢服務(wù)。 基于此，臨床生物化學檢驗的教學在教授有關(guān)基本理論和基本技能的同時，更應(yīng)著重講解疾病發(fā)病過程中的生化變化、檢驗結(jié)果的臨床意義、檢驗方法學的評價以及按照循證醫(yī)學的原則合理選擇相關(guān)檢測指標，對檢驗項目進行合理的組合[2]。

傳統(tǒng)的理論教學模式是對抽象的知識點進行枯燥的羅列與灌輸，學生很難得以理解，無法體會到所學知識點臨床實際工作的聯(lián)系。在理論教學中以案例教學為基礎(chǔ)，突出了以“疾病”為中心的教學原則，教師以精選臨床病例為基本素材，依據(jù)教學目的與要求，將學生引入臨床工作情景中，通過積極的討論與互動，促進學生充分理解問題的復雜性、變化性和多樣性，使學生具有充分的思考和討論空間，有利于學生對檢驗醫(yī)學知識的靈活掌握和進行臨床思維能力的訓練[2-3]。同時以案例相關(guān)內(nèi)容為延伸，引導學生尋找問題興趣點，設(shè)計研討專題，擴展學生的思維空間和創(chuàng)新空間，提高自主學習能力。

以“心血管疾病的生物化學檢驗”一章教學為例，選用非ST段抬高型心肌梗死后繼發(fā)心臟衰竭的病例，講授心肌損傷、再灌注、心力衰竭的心臟標志物。在課前兩周給學生發(fā)放病例資料的背景信息，要求學生闡述用于該疾病診斷和治療過程中的實驗室檢測方案，并說明制定方案的依據(jù)。同時設(shè)置了“心血管疾病危險預防與生物標志物”的研討專題，要求學生自選分題通過查閱文獻形成研討報告。學生以5～8人分成小組，以小組為單位，查閱相關(guān)資料，準備問題的答案，并在課堂上予以匯報和討論。教師在學生討論的基礎(chǔ)上進行案例總結(jié)，系統(tǒng)地整理案例中涉及的心肌損傷標志物的知識點，重點突出標志物在臨床實際應(yīng)用中的問題。在完成案例討論的基礎(chǔ)上，小組代表對研討專題進行匯報。學生自選分題包括了“心血管疾病的危險性評估”、“血脂與心血管疾病”、“BNP和NT-proBNP與心血管疾病危險”等等。通過專題研討匯報，進一步拓展了學生的知識面，強化了疾病預防和危險因素的概念。

2實驗教學以臨床疾病為單元，開展模塊化綜合實驗

臨床生物化學檢驗是集實踐性、技術(shù)性和應(yīng)用性于一身的以實驗為主的學科。與疾病密切相關(guān)的臨床生物化學檢驗指標占檢驗項目的80%以上，而在現(xiàn)有的教學模式下，仍存在實驗內(nèi)容單一，與臨床實際脫節(jié)的問題。為此，結(jié)合本課程特點，密切聯(lián)系臨床實際，改變了以往以驗證性實驗為主、以單一物質(zhì)檢測為主體的實驗課教學模式，取消了單純的蛋白質(zhì)的測定、酶的測定等基礎(chǔ)性實驗，將其教學內(nèi)容融入了以臨床疾病為單元的創(chuàng)新綜合實驗教學模塊中。

在有限的學時內(nèi)構(gòu)建了六個以臨床疾病為單元的創(chuàng)新實驗模塊包括：糖尿病相關(guān)的綜合實驗、血脂代謝疾病相關(guān)綜合實驗、肝膽疾病綜合實驗、腎臟疾病綜合實驗、心血管疾病綜合實驗、腫瘤標志物檢測，并依據(jù)臨床實際工作的需求，補充了一個方法學評價綜合實驗(重復、回收、線性、干擾)等。在每個與疾病密切相關(guān)的實驗模塊教學中，充分結(jié)合理論課的教學內(nèi)容，依然以臨床病例為牽引，課前討論擬定檢測項目的組合，模擬臨床設(shè)置檢查單。再根據(jù)實驗室條件遴選出可以開展的項目，分組進行檢測，測定結(jié)果組內(nèi)共享，對實驗室不能開展的，在實驗結(jié)束之后輔以臨床提供的檢測數(shù)據(jù)作為參考。最后將做同一檢測項目的所有結(jié)果進行匯總，計算均值及標準差，衡量學生操作的偶然誤差，從而提高學生規(guī)范操作的能力[4]。并要求學生針對實驗結(jié)果進行討論和分析，撰寫病例檢測分析報告。

仍以“心血管疾病的生物化學檢驗”為例，在“心血管疾病綜合實驗”中，我們在理論課相關(guān)案例的基礎(chǔ)上，在實驗課前討論擬定檢測項目。通常情況下組織學生操作的實驗包括血清肌酸激酶和乳酸脫清酶的速率法測定、脂肪酸結(jié)合蛋白和B型鈉尿肽的酶聯(lián)免疫法測定等，臨床提供數(shù)據(jù)則包括了肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、肌酸激酶質(zhì)量等。檢測內(nèi)容既包括了傳統(tǒng)心肌酶譜又包括了新生的標志物，同時又兼顧復習了酶的測定技術(shù)，練習了半自動生化分析儀、酶標儀的使用等。通過課后的分析報告，學生又進一步鞏固了理論知識的理解，有助于將課程知識系統(tǒng)化。

3第二課堂以科學研究為牽引，開展多元化創(chuàng)新實踐活動

教材中的知識點與學科發(fā)展前沿有機結(jié)合是提高教學質(zhì)量的重要方面。為解決本科學生缺乏獨立創(chuàng)新研究機會的，教研室依托“第三軍醫(yī)大學抗體工程實驗室”的科研平臺，結(jié)合臨床實際需求和學科專業(yè)發(fā)展方向，在課外進一步組織學有余力的學生參與科研課題的研究，積極開展本科生多元化創(chuàng)新第二課堂活動。

圍繞“心衰標志物體外診斷檢測試劑盒的研發(fā)”、“乳腺癌相關(guān)的分子機制及其關(guān)鍵生化靶標的研究”等研究方向，引導學生參與“NT-proBNP免疫檢測標準抗原和抗體的制備” 、“IBP：一個新的上皮性腫瘤標志分子的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系”和“高效單克隆抗體和單特異性多克隆抗體制備關(guān)鍵技術(shù)”等創(chuàng)新性課題的實驗研究。同時積極組織學生進行課外讀書報告、參觀診斷試劑研發(fā)企業(yè)等活動，并鼓勵學生選修“抗體工程基礎(chǔ)與應(yīng)用”等相關(guān)內(nèi)容的選修課。通過這些活動，讓學生經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的全過程，培養(yǎng)了學員對科研工作的興趣，拓展了他們的專業(yè)視野,使他們的科研和創(chuàng)新思維能力得到了全面的發(fā)展。通過幾年的試點與觀察，發(fā)現(xiàn)參加第二課堂活動的本科學生不僅學習積極性與主動性大為提高，專業(yè)課和基礎(chǔ)課學習能力明顯增強，在實習過程中也往往思維敏捷、勤學善問、表現(xiàn)突出。通過全體教師和同學的共同努力，筆者的“科研反哺教學的檢驗本科學員創(chuàng)新能力培養(yǎng)的實踐研究” 獲得了第三軍醫(yī)大學教學成果三等獎。

4體會

醫(yī)學院校重視基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床相結(jié)合，對于提高醫(yī)學教學的效率有著明顯的作用，對于學生實踐能力的培養(yǎng)以及醫(yī)學教育水平的提高等有著重要的意義[5]。臨床生物化學檢驗的課程教學正處于學生完成基礎(chǔ)醫(yī)學教育準備進入臨床實踐教育的銜接階段，防范與臨床脫節(jié)尤顯重要。在理論教學-實驗教學-第二課堂三個教學環(huán)節(jié)中圍繞著臨床疾病、臨床檢測、臨床需求三個方面展開，始終以臨床為中心，在一定程度上縮短了本科教學與臨床實際工作的距離，學生反映效果良好。三個教學環(huán)節(jié)相互支撐，進一步幫助學生形成了更加立體的知識體系，加強了學生對知識點的理解。

總結(jié)近年來的教學情況，尚存在一些問題有待進一步改進：(1)學時偏少。有些理論教學受到學時的限制，學生討論時間不夠，討論無法深入細致，容易浮于形式；部分重要疾病的相關(guān)項目檢測在實驗教學中無法開展。(2)部分實驗儀器滯后。臨床生物化學檢驗技術(shù)的發(fā)展非常迅速，臨床上均以大型的生化分析儀為主，而學生實驗室仍以分光光度計為主要實驗儀器，與臨床脫節(jié)較為嚴重，儀器學相關(guān)內(nèi)容的教學無法滿足臨床需要。(3)教師隊伍臨床經(jīng)驗不足，對課堂上學生可能出現(xiàn)的問題可能缺乏預見性，駕馭課堂的能力不足。要克服這些困難，作為教師，要通過在臨床進修、加強科學研究等形式，提高自身能力，增強課堂駕馭能力。對于課程內(nèi)容還要進一步的優(yōu)化，以學生課外自修、參觀見習等方式彌補課時以及實驗條件等的限制。

參考文獻

[1]府偉靈,徐克前.臨床生物化學與檢驗[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1

[2]柴紅燕,涂建成,鄭芳,等.案例教學在臨床生物化學與檢驗教學中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學教育，2011,19(3):625-627.

[3]馮鋼,張鵬,張玉,等.基于臨床路徑的案例教學在醫(yī)學檢驗專業(yè)教學中的應(yīng)用[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014,35(19):2707-2708.

[4]石玉榮,陳昌杰,武文娟,陳治文,周繼紅.臨床生物化學以病例為指導的綜合性實驗開設(shè)的探索[J].醫(yī)學教育探索，2010,9(1):70-71.

[5]王輝.如何防范基礎(chǔ)醫(yī)學教學與臨床脫節(jié)[J].職業(yè)技術(shù)， 2014,1(11):56-56.

·醫(yī)學檢驗教育·

收稿日期：(2015-07-14)

文獻標識碼：

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2015.24.069B

文章編號：1673-4130(2015)24-3653-02