范可順，邵新香，周 雷

0 引言

急性視神經(jīng)炎(acute optic neuritis，AON)是眼科常見的臨床急癥，可由炎癥、退變及脫髓鞘疾病等引起。根據(jù)發(fā)生部位不同，可分為球后視神經(jīng)炎、視乳頭炎、視神經(jīng)周圍炎和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎［1］。根據(jù)病因不同，可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性視神經(jīng)炎、感染相關性視神經(jīng)炎、自身免疫性視神經(jīng)病及其他無法歸類的視神經(jīng)炎。視神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為急性或亞急性的視力下降，伴或不伴眼球轉動痛、視野缺損、視覺誘發(fā)電位的異常等。視神經(jīng)炎多見于青壯年和兒童，發(fā)病較快，病因復雜，預后個體差異大，延誤治療可導致視神經(jīng)萎縮，嚴重損害視功能［2］。目前國內(nèi)外普遍認為糖皮質激素是治療的首選藥物，大劑量靜脈注射糖皮質激素再換為口服激素已成為AON 治療的主流方案［3］，但是進一步探索有無療效更好、更穩(wěn)定的綜合治療方法在急性視神經(jīng)炎的治療中尤為重要。本研究擬探討采用前列地爾聯(lián)合糖皮質激素綜合治療急性視神經(jīng)炎的臨床療效，為今后的臨床工作提供有益的啟示。

1 對象和方法

1.1 對象收集我院2012－01/2014－06 資料完整的急性視神經(jīng)炎住院患者70 例，均為單眼，按隨機對照原則(抽簽法)，分為觀察組和對照組，各35 例。觀察組年齡16 ～55(平均34.7±1.9)歲;其中男21 例，女14 例;治療前視力:無光感:1 例;光感～0.1:22 例;0.12 ～0.3:11 例;0.4 ～1.0:1 例;視野檢查:中心暗點24 例，向心性縮小9 例，完全喪失2 例;眼底檢查見視乳頭充血、水腫重度(隆起2 ～3D)17 例，中度(隆起1 ～2D)12 例，輕度(隆起＜1D)6 例。對照組年齡18 ～49(平均30.6±1.2)歲;其中男19 例，女16 例;治療前視力:無光感:0 例;光感～0.1:19 例;0.12 ～0.3:14例;0.4 ～1.0:2 例;視野檢查:中心暗點22 例，向心性縮小12 例，完全喪失1 例;眼底檢查見視乳頭充血、水腫重度(隆起2 ～3D)16 例，中度(隆起1 ～2D)14 例，輕度(隆起＜1D)5 例。兩組治療前年齡、性別、視力、視野及眼底情況無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。診斷要點:(1)急性或亞急性視力減退，伴或不伴有眼球轉動性疼痛;(2)相對性瞳孔傳入障礙(RAPD)陽性;(3)符合視神經(jīng)炎的視野缺損特點:中心暗點、旁中心暗點或啞鈴型暗點、視野向心性縮小甚至完全喪失;(4)圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP)表現(xiàn)為P100 潛伏期延長或振幅降低甚至波形消失;(5)視盤充血、水腫＜3D，邊界模糊，視盤表面及周圍可見或未見小的出血，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，動脈正?；蛏约?(6)眼底熒光血管造影(FFA)檢查:除外兩組各有1 例因熒光素鈉注射液過敏未行FFA 檢查外，均入院后行FFA 檢查示動脈期視乳頭表面毛細血管擴張、滲漏，晚期整個視乳頭呈現(xiàn)高熒光，除外缺血性、糖尿病性視神經(jīng)病變等，及顱腦MRI/CT 排除顱內(nèi)腫瘤等［4］。

1.2 方法入院患者均接受詳細的眼科檢查，包括:(1)裸眼和矯正視力:采用國際標準視力表檢查;(2)常規(guī)裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查眼底;(3)自動視野計檢查;(4)PVEP 檢查;(5)FFA 檢查;(6)顱腦MRI/CT 檢查。入院后觀察組35 例給予前列地爾10μg 入10mL 生理鹽水緩慢靜推，1 次/d，7d 為一療程;對照組35 例給予10mL 生理鹽水緩慢靜推。此外，兩組均給予甲基強的松龍20mg患眼球旁注射，每3d 注射1 次，共3 次;甲基強的松龍800 ～1000mg 靜滴3d，1 次/d;3d 后改為醋酸潑尼松口服，1mg/(kg·d)，1wk 后每周減量5mg 至停藥。口服鹽酸雷尼替丁膠囊、碳酸鈣D3片等支持治療。隨訪時間為3 ～6mo，平均隨訪時間觀察組為4.2±0.8mo，對照組為3.8±0.6mo，隨訪時間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

療效判定標準:療效判斷項目為視力、視野和眼底3項，分為顯效、有效、無效。(1)顯效:視力≥1.0 或提高4行以上，視野擴大10°～20°，中心暗點明顯縮小，眼底檢查視乳頭充血明顯減輕，邊界清晰，無水腫。(2)有效:視力提高2 ～3 行，視野擴大5°～10°，中心暗點變淡，眼底檢查視乳頭充血減輕，邊界局部欠清，無明顯水腫。(3)無效:視力僅提高1 行或無提高，視野和眼底檢查基本無變化，患者自覺癥狀無改善。

統(tǒng)計學分析:利用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s 表示，連續(xù)變量采用獨立樣本t 檢驗，分類變量采用Fisher 精確檢驗及卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組的有效率比較觀察組中，顯效25例(71.4%)，有效7 例(20.0%)，無效3 例(8.6%)，總有效率91.4%。對照組中，顯效15 例(42.9%)，有效14 例(40.0%)，無效6 例(17.1%)，總有效率82.9%。觀察組與對照組的總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.477)，但觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.833，P=0.016)。

2.2 不良反應前列地爾靜脈推注過程中個別患者出現(xiàn)推注部位腫脹、發(fā)紅、血管疼痛等局部刺激癥狀以及腹脹、嘔吐等胃腸道反應，調整推注速度后上述癥狀明顯好轉，無其他不良反應。

3 討論

視神經(jīng)炎并非單指視神經(jīng)的炎癥，實際上是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導功能，引起視功能一系列改變的視神經(jīng)病變，如炎癥、退變及脫髓鞘疾病等。AON 病因復雜，起病急，視功能損害嚴重。糖皮質激素是目前非感染性視神經(jīng)炎急性期治療的首選藥物，國內(nèi)常用的包括甲基強的松龍、地塞米松、潑尼松等。在長期隨訪的隨機臨床對照試驗中，靜脈滴注糖皮質激素的患者視功能恢復至正常的比例明顯高于對照組和口服糖皮質激素治療組［5］。2014 年視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識建議首選每天靜脈滴注甲基強的松龍1000mg，持續(xù)3d，根據(jù)不同類型的視神經(jīng)炎采取不同的減量方法［6］。但是糖皮質激素治療仍存在一些問題［7］。因此，尋求副作用最小、長期療效最穩(wěn)定的綜合治療方法尤為重要。本研究中，前列地爾聯(lián)合大劑量糖皮質激素的應用能促進循環(huán)，改善視神經(jīng)局部水腫，對視神經(jīng)炎治療具有積極作用。

前列地爾是一種以脂微球為載體的靜脈注射用制劑，由于脂微球的包裹，使前列地爾不宜失活。同時，其具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而更好地發(fā)揮作用。前列地爾是一種外源性前列腺素E1(PGE1)，具有擴張血管及抑制血小板聚集的作用。它是通過激活細胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶的途徑，使血小板和血管平滑肌內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平明顯增加［8］，從而產(chǎn)生惰性血小板及促進血管的擴張，在治療視神經(jīng)病變的過程中可以使視網(wǎng)膜血管擴張，解除血管的痙攣，從而增加視網(wǎng)膜的血流量，防止微血栓的形成，改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)，從而提高患者的視力水平。

我科對急性視神經(jīng)炎患者采用前列地爾聯(lián)合糖皮質激素治療的綜合方案，同時為減少長期應用大劑量糖皮質激素的副作用，加強了口服雷尼替丁膠囊保護消化道黏膜、碳酸鈣片補鈣等支持治療。其治療效果令人滿意，多數(shù)患者視功能迅速改善。觀察組和對照組患者與治療前比較，視力提高、視野擴大、眼底改善的眼數(shù)明顯增多。觀察組總有效率、顯效率分別為91.4%和71.4%，對照組總有效率、顯效率分別為82.9%和42.9%。經(jīng)過統(tǒng)計學分析處理后，我們發(fā)現(xiàn)兩組總有效率之間無明顯差異，但觀察組顯效率較對照組明顯提高。說明經(jīng)過治療，急性視神經(jīng)炎恢復轉歸是一致的，但是，前列地爾聯(lián)合糖皮質激素綜合治療是臨床上治療視神經(jīng)炎更有效的方法，可更有效促進視功能的迅速恢復，更好地提高最佳視力。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合糖皮質激素綜合療法的合理應用可以改善視神經(jīng)、視網(wǎng)膜供血供氧，促進水腫滲出吸收，提高視力，有效治療急性視神經(jīng)炎。綜合療法中各類藥物通過不同的作用方式，互相增強治療效果，有效治療急性視神經(jīng)炎。在治療期間，尚未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。由此可見，前列地爾聯(lián)合糖皮質激素治療具有改善視網(wǎng)膜血循環(huán)及提高治療效果的作用，本綜合治療方案是一種較好的治療急性視神經(jīng)炎的方法，值得臨床推廣應用。

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