何 濤，楊秀梅，梁曉磊

0 引言

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle－closure glaucoma，PACG)多見(jiàn)于老年人，致盲率高于25%，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的視力［1］。隨著老年化的進(jìn)程，青光眼合并白內(nèi)障的患者不斷增加，白內(nèi)障也是導(dǎo)致青光眼和眼壓難以控制的主要因素［2－3］，而對(duì)于該類(lèi)患者的治療目前尚不統(tǒng)一。急性閉角型青光眼由于其病程短，房角尚未形成永久性關(guān)閉，因而本文分析了我院自2009－10/2014－06 收治的急性閉角型青光眼患者，采用白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，觀察該種術(shù)式對(duì)于此類(lèi)患者的療效，以期為該類(lèi)患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2009－10/2014－06 在我院診治的急性閉角型青光眼(acute primary angle－closure glaucoma，APACG)合并白內(nèi)障40 例52 眼，其中女22 例28 眼，男18例24 眼，年齡為56 ～88(平均74.83±9.8)歲。所有患者術(shù)前均接受了視力、最佳矯正視力、Goldmann 眼壓、裂隙燈檢查、房角鏡檢查、前節(jié)OCT 前房深度測(cè)量。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合發(fā)病在6mo 內(nèi)的APACG 的診斷，同時(shí)合并影響視力的白內(nèi)障(矯正視力≤0.5);(2)房角粘連范圍小于180°。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往抗青光眼手術(shù)或其他手術(shù)史;(2)同時(shí)患有影響術(shù)后療效觀察的其他眼病或全身疾病的患者;(3)慢性PACG 者。

1.2 方法術(shù)前20min 復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，眼壓高于24mmHg 的患者，使用200g/L 甘露醇快速靜脈輸注125mL，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用顳上方11 ∶00 位透明角膜緣切口，切口寬度為2.4mm，黏彈劑下行中央連續(xù)環(huán)形撕除晶狀體前囊，約5.5mm。同時(shí)對(duì)于有虹膜及瞳孔后粘連者使用黏彈劑或器械鈍性分離。用角鞏膜切開(kāi)刀于2∶00 位透明角膜緣內(nèi)行輔助切口，對(duì)于術(shù)前小瞳孔患者(＜2.5mm)，可輔以虹膜拉鉤。常規(guī)超聲乳化，植入人工晶狀體，黏彈劑分離房角，之后I/A 頭繼續(xù)鈍性分離房角，依據(jù)術(shù)中情況酌情使用卡米可林縮瞳劑收縮瞳孔，前后房藥物充分置換，切口水密，并形成加深前房。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后抗生素、糖皮質(zhì)激素滴眼液每日各6 次，術(shù)后如果眼壓＞24mmHg，加用抗青光眼藥物控制眼壓。對(duì)于術(shù)前眼壓不能夠很好地控制的急性閉角型青光眼患者，采取圍手術(shù)期靜脈滴注氯諾昔康8mg，或口服布洛芬300mg。必要時(shí)，使用強(qiáng)化麻醉［4］，全身靜脈使用糖皮質(zhì)激素。術(shù)后分別于術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo 進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括最佳矯正視力、Goldmann 眼壓測(cè)量、房角鏡檢查、前房深度檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓、前房深度的改變進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力和眼壓術(shù)后除3 例3 眼視力不提高外，其余均有不同程度提高，術(shù)前平均最佳矯正視力為0.19±0.15，術(shù)后6mo 平均最佳矯正遠(yuǎn)視力為0.48±0.22，術(shù)后視力提高顯著(t=7.86;P＜0.01);患者術(shù)前平均眼壓為29.80±9.59mmHg，術(shù) 后1mo 眼 壓 平 均 為15.76±2.09mmHg，手術(shù)前后眼壓相比均顯著下降(t=10.31;P＜0.01)。經(jīng)3 ～6mo 的隨訪，患者視力均比較穩(wěn)定;眼壓除1 例2 眼患者需要使用一種降眼壓藥物外，均在21mmHg以下。術(shù)前瞳孔散大呈豎橢圓形者有32 眼，術(shù)后瞳孔恢復(fù)25 眼，術(shù)后1mo 復(fù)查房角，房角粘連全部開(kāi)放。

2.2 前房深度術(shù)前前房深度為1.97±0.29mm，術(shù)后增加到2.83±0.35mm，手術(shù)前后比較有顯著性差異(t=13.64;P＜0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后角膜水腫14 例16 眼，術(shù)后1wk 內(nèi)消失，前房纖維素反應(yīng)5 例5 眼，經(jīng)抗炎治療均好轉(zhuǎn)，無(wú)惡性青光眼、后囊膜破裂和視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。所有術(shù)眼人工晶狀體均在晶狀體囊袋內(nèi)，未出現(xiàn)偏位、夾持。少部分患者瞳孔散大、欠圓、虹膜脫色素均為術(shù)前急性閉角型青光眼發(fā)作所致。

3 討論

目前認(rèn)為PACG 的發(fā)病主要與眼解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，主要是指小角膜、窄房角、淺前房、厚晶狀體及晶狀體位置相對(duì)靠前等引起眼前節(jié)相對(duì)“擁擠”狀態(tài)［5－6］。隨著年齡的增大，晶狀體增厚，位置前移，晶狀體虹膜接觸面積逐漸增加，造成瞳孔阻滯，虹膜根部前移，繼而使房水流出通道受阻或關(guān)閉，造成眼壓升高，可見(jiàn)晶狀體在閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中起著相當(dāng)重要的作用［7－8］。對(duì)急性閉角型青光眼患者由于其發(fā)作時(shí)間相對(duì)較短，房角尚未形成永久關(guān)閉，因而摘除晶狀體，可徹底解除瞳孔阻滯，使術(shù)后虹膜后退，房角變寬，在一定程度上減輕房角的擁擠，利于恢復(fù)小梁網(wǎng)功能，控制眼壓升高，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展，從而從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止閉角型青光眼的發(fā)生［9］。對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，目前治療尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。單純抗青光眼治療存在諸多弊端，其中最重要的就是加速白內(nèi)障的進(jìn)展進(jìn)而導(dǎo)致視力不同程度下降，很快需要行白內(nèi)障手術(shù)。然而，小梁切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)中又會(huì)對(duì)結(jié)膜濾過(guò)泡產(chǎn)生沖擊和損傷。而白內(nèi)障手術(shù)和抗青光眼分次治療又會(huì)出現(xiàn)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，承受二次手術(shù)創(chuàng)傷的不利因素［10］。所以越來(lái)越多的學(xué)者嘗試多種組合方式的聯(lián)合手術(shù)治療策略。許多研究表明超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)可一定程度降低眼壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小、時(shí)間短，并發(fā)癥少，患者及家屬容易接受此手術(shù)方式［11］。其中房角分離術(shù)降低眼壓的可能原理為:黏彈劑對(duì)前房角的鈍性分離作用及超聲乳化灌注液對(duì)前房角的沖擊壓力分離周邊前粘連虹膜，使周邊粘連的房角重新開(kāi)放，灌注液的徹底沖洗增大小梁網(wǎng)通透性，改善房水引流通道功能，進(jìn)而起到進(jìn)一步降低眼壓作用［12］。

宋旭東等［13］采用單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)觀察對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅靠超聲乳化手術(shù)并不能控制所有的PACG 患者的眼壓，但摘除晶狀體對(duì)治療PACG 有利，對(duì)房角粘連超過(guò)6mo 的PACG 患者，僅行超聲乳化手術(shù)難以開(kāi)放其粘連的房角，而且降眼壓作用不明顯。鑒于該術(shù)式對(duì)于慢性閉角型青光眼療效欠佳的前期結(jié)論，我們觀察了白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植人聯(lián)合房角分離術(shù)對(duì)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的療效并觀察了圍手術(shù)期的治療特點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示術(shù)后6mo，40 例閉角型青光眼患者術(shù)后視力顯著提高，由術(shù)前0.19±0.15，提高至0.48±0.22，平均眼壓由術(shù)前29.80±9.59mmHg 降低至15.76±2.09mmHg，前房深度加深由術(shù)前1.97±0.29mm，術(shù)后增加到2.83±0.35mm，并且房角鏡觀察發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障摘除術(shù)后房角加寬，絕大部分粘連房角重新開(kāi)放。

對(duì)于眼壓難以控制的急性閉角型青光眼，急性發(fā)作后3 ～5d 可以考慮施行手術(shù)，耽誤時(shí)間太久有喪失視功能的危險(xiǎn)?？克幬锞S持眼壓接近正常的患者急性發(fā)作1wk 后，我們認(rèn)為是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，時(shí)間太短手術(shù)造成眼內(nèi)虹膜反應(yīng)較重;太長(zhǎng)藥物維持眼壓的全身副作用會(huì)顯現(xiàn)，醫(yī)療成本加大。白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可以作為初始的治療方法，從而避免更復(fù)雜、又更多并發(fā)癥的小梁切除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入+小梁切除三聯(lián)術(shù)［13］。若術(shù)后出現(xiàn)高眼壓，藥物又不能有效的控制，小梁切除可作為第二階段的補(bǔ)充手術(shù)。好在術(shù)后前房角開(kāi)放后這種情況不常遇到。

對(duì)于大多數(shù)病史久、高眼壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)疼痛敏感的患者，眼內(nèi)組織充血水腫明顯，對(duì)疼痛非常敏感，單純使用表面麻醉效果有限，大多患者疼痛明顯，故而有礙手術(shù)順利進(jìn)行。我們提倡使用強(qiáng)化麻醉，即術(shù)前鹽酸哌替啶50mg 鹽酸異丙嗪25mg 肌肉注射做基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜麻醉，或者靜脈滴注氯諾昔康8mg，或口服布洛芬300mg。利多卡因、羅哌卡因等量混合劑球周阻滯麻醉，鹽酸奧布卡因表面麻醉(3 次，3 滴/次)效果比較好。在本研究初期，手術(shù)后前房的虹膜反應(yīng)較重，有的形成人工晶狀體前膜，個(gè)別吸收較慢的病例只能再次行前房穿刺，由原切口去除人工晶狀體前膜，并沖洗前房。稍后期，如果沒(méi)有禁忌我們?cè)谑中g(shù)前1d、術(shù)中靜脈使用糖皮質(zhì)激素，即地塞米松5 ～10mg，術(shù)后1d 根據(jù)病情酌情選用，以期達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、消炎的臨床效果，情況大為改觀。目前，已經(jīng)列為常規(guī)使用。術(shù)中應(yīng)該使用比較好的灌注液，如眼內(nèi)沖洗灌注液或復(fù)方電解質(zhì)注射液等，以利最大限度地降低虹膜反應(yīng)，保持角膜透明，順利完成手術(shù)操作。由于此類(lèi)患者前房均較淺，提倡使用高粘度的黏彈劑，術(shù)中操作時(shí)密切注意保護(hù)角膜內(nèi)皮和虹膜組織不受損傷。

晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中最普遍的，不可避免的并發(fā)癥，其發(fā)生率1%～10%［14－15］。應(yīng)盡量避免出現(xiàn)，可以最大限度的提高患者的術(shù)后視力，有效地控制眼壓。青光眼的發(fā)作會(huì)對(duì)視功能有一定的損害，比如對(duì)比敏感度降低等等。普通球面人工晶狀體會(huì)產(chǎn)生像差，可以降低對(duì)比敏感度;近年來(lái)新上市的多焦模擬調(diào)節(jié)人工晶狀體也可以降低對(duì)比敏感度，所以盡可能不選用這兩類(lèi)晶狀體植入。本組大部分患者均選擇了非球面、無(wú)像差的AO 折疊人工晶狀體。同時(shí)，AO 折疊人工晶狀體光學(xué)部分的厚度僅有0.6mm，這更有利于增大前房，開(kāi)放前房角。人工晶狀體度數(shù)的測(cè)算除根據(jù)理論公式外，還需考慮到患者職業(yè)、年齡、術(shù)后用眼狀態(tài)及本人要求等綜合因素，行個(gè)性化處理，需遵循“寧近勿遠(yuǎn)”的原則。

由于本研究主要是采取了白內(nèi)障的手術(shù)方式，增加了房角分離的操作，同時(shí)治療青光眼和白內(nèi)障。術(shù)前要對(duì)手術(shù)目的、效果、并發(fā)癥等方面的情況與患者及其親屬充分溝通。必要時(shí)采用圖片、多媒體等現(xiàn)代化的有效手段，特別要交待房角分離和房角開(kāi)放的重要性，術(shù)后房角的開(kāi)放會(huì)有利于生理性的房水排泄，比起小梁切除術(shù)形成的醫(yī)源性的房水排出通道更自然、更持久。以取得患者及家屬的理解，積極配合治療。我們認(rèn)為該治療方法開(kāi)辟了急性閉角型青光眼新的治療手段，同時(shí)也拓展了超聲乳化手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合房角分離術(shù)可有效地治療急性閉角型青光眼，具有解除瞳孔阻滯、降低眼壓、有效提高視力等作用，減少二次手術(shù)的反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減輕患者的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，可作為急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者安全有效的首選治療。對(duì)于術(shù)前眼壓難以控制的患者，采用綜合的圍手術(shù)期處置和強(qiáng)化麻醉的方法以期達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、消炎的臨床效果。同時(shí)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)與患者很好溝通的必要性。

1 凌受良，席玲，習(xí)興華.晶狀體超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察.臨床眼科雜志2009;17(4):300－303

2 Marchini G，Pagliarususco A，Toscano A，et al. Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle－closure glaucoma. Ophthalmology 1998;105(11):2091－2098

3 Alario AF，Pizzirani S，Pifie CG. Histopathologic evaluation of the anterior segment of eyes enucleated due to glaucoma secondary to primary lens displacement in 13 canine globes. Vet Ophthalmol 2013;16(Suppl 1):34－41

4 魏文斌.同仁玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社2014:69

5 張曉輝，馮朝暉，韓東剛.超聲檢測(cè)晶狀體參數(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的作用分析. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志2011;29(12):1265－1268

6 王寧利，歐陽(yáng)潔，周文炳，等.中國(guó)人閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究.中華眼科雜志2000;36(1):46－51

7 Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，et al.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocula lens implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology 2000;107(4):698－703

8 曾陽(yáng)發(fā)，劉杏，何明光，等.晶狀體隨年齡增長(zhǎng)對(duì)眼前段軸向空間結(jié)構(gòu)的影響.中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版2007;28(6):695－698

9 葛堅(jiān)，郭彥，劉奕志，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察.中華眼科雜志2001;37(5):355－358

10 張運(yùn)江，俞方良.內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)臨床研究進(jìn)展.國(guó)際眼科縱覽2013;37(5):329－334

11 Razeghinejad MR. Combined phacoemulsification and viseogoniosynechialysis in patients with refractory acute angle－closure glaucoma.J Cataract Refract Surg 2008;34(5):827－830

12 江利紅，張靖華.原發(fā)性閉角型青光眼行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后房角改變.國(guó)際眼科雜志2009;9(1):152－153

13 宋旭東，王寧利，唐廣賢，等. 超聲乳化手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的多中心試驗(yàn).醫(yī)學(xué)研究雜志2010;39(3):17－22

14 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社2010:709

15 胡博杰，李筱榮，Peter Tseng.白內(nèi)障手術(shù)晶狀體后囊破裂的臨床分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志2009;27(11):1305－1308