鄒軍建，崔 巍

0 引言

白內(nèi)障是一種常見的致盲性眼病，至今尚無藥物能有效地抑制其發(fā)展［1］，手術(shù)是使患者恢復(fù)視功能最有效的方法。自1967 年美國的Kelman 醫(yī)生將超聲乳化技術(shù)應(yīng)用于臨床以來［2－4］，超聲乳化手術(shù)已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的白內(nèi)障手術(shù)方式。近年來在我國開展的微切口超聲乳化手術(shù)(microincisional cataract surgery，MICS)取得了良好的臨床效果［5］。適用于微切口植入的超薄人工晶狀體(intraocular lens，IOL)與MICS 術(shù)式的發(fā)展息息相關(guān)，超薄人工晶狀體也逐漸成為眼科臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。

1 微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)

隨著超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進步、超聲乳化手術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代，人工晶狀體加工工藝的不斷提高，微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)(MICS)逐漸在臨床上被廣泛應(yīng)用。MICS 是指2mm 或更小手術(shù)切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。目前臨床上MICS 主要分為雙手微切口超聲乳化術(shù)(bimanual microincision phacoemulsification)及同軸微切口超聲乳化術(shù)(micro－coaxial phacoemulsification)［6－8］。

1.1 雙手微切口超聲乳化術(shù)自1999－10 起Tsuneoka等［9］采用雙手微切口超聲乳化技術(shù)，該手術(shù)是采用冷超聲技術(shù)，通過1.5mm 以下主切口摘除白內(nèi)障。這種手術(shù)方式的特點是將灌注與抽吸分離［10］，由主切口伸入無硅膠套管的鈦金屬乳化針頭，而灌注液則由集灌注和劈核功能于一體的灌注式劈核器由側(cè)切口進入眼內(nèi)，不需要對抗液流的反向作用，增加了核的隨行性。雙手法微切口白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中前房穩(wěn)定性相對較差，可能發(fā)生切口滲漏、熱灼傷等并發(fā)癥，醫(yī)生需要學(xué)習(xí)和適應(yīng)這種新的手術(shù)方式，學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)初期容易發(fā)生各類并發(fā)癥，而且適合微切口植入的人工晶狀體的種類有限。因此它在臨床上的應(yīng)用和推廣受到了一定的限制。

1.2 同軸微切口超聲乳化術(shù)2004 年，意大利醫(yī)師發(fā)明了同軸微切口超聲乳化技術(shù)，該技術(shù)允許手術(shù)醫(yī)師使用原先所熟悉的手術(shù)技巧，通過2.2mm 的主切口植入人工晶狀體，無需擴大切口或另做切口。隨著技術(shù)的成熟，目前臨床使用的同軸微切口可以縮小至1.8mm［11］。該超聲乳化針頭由鈦金屬針頭和硅膠套管組成，集乳化、灌注和抽吸功能于一體，帶有硅膠套管的超聲乳化針頭可以有效避免超聲乳化過程中產(chǎn)生的熱能直接對角膜切口的灼傷，釋放的熱量較少，術(shù)源性散光發(fā)生率減低，術(shù)中前房穩(wěn)定性好，手術(shù)操作技術(shù)與傳統(tǒng)的同軸小切口超聲乳化手術(shù)相同，學(xué)習(xí)曲線較短［7］。當前，1.8mm 同軸微切口

2 人工晶狀體的發(fā)展演變

在1949－11 Ridley 醫(yī)生首次將自制的人工晶狀體應(yīng)用于臨床［16］。人工晶狀體按材料分類，可以分為硬質(zhì)人工晶狀體和軟性人工晶狀體。最經(jīng)典的硬性材料為PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)，實踐證明PMMA 是較理想的制造人工晶狀體的材料［17］，它具有光學(xué)性能好，在眼內(nèi)無刺激作用，無生物降解作用，無明顯的退變現(xiàn)象等特點。軟性材料則有硅膠、水凝膠、丙烯酸酯。硅膠材料的人工晶狀體于1984 年開始研制，90 年代普遍應(yīng)用于臨床，為第一代軟性人工晶狀體。它是一種高分子聚合體，主要成分是甲基乙烯硅油，硅膠的屈光指數(shù)為1.41 ～1.46，比重為1.0，較PMMA 輕;凝膠即聚甲基丙烯酸羥乙酯，它具有網(wǎng)狀空間結(jié)構(gòu)，由于羥基而具有吸水性，有它制成的人工晶狀體為三片式結(jié)構(gòu)。丙烯酸酯為PMMA的衍生物，是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基丙烯酸甲酯的聚合物;丙烯酸酯是目前臨床最好的可折疊人工晶狀體材料，具有代表性的是美國Lenstec 的SOFTEC 可折疊人工晶狀體系列、AMO 公司的Sensar 可折疊人工晶狀體等。丙烯酸酯分親水性和疏水性兩種。

人工晶狀體按照植入眼內(nèi)的位置，可以分為前房固定型人工晶狀體，虹膜固定型人工晶狀體，后房固定型人工晶狀體。通常人工晶狀體最佳的安放位置是植入囊袋內(nèi)，也就是后房固定型人工晶狀體的位置，在這里可以比較好的保證人工晶狀體的位置居中，與周圍組織沒有摩擦，炎癥反應(yīng)較輕。在某些特殊情況下眼科醫(yī)師也可能把人工晶狀體安放在其他的位置，例如對于手術(shù)中出現(xiàn)晶狀體囊袋破裂等并發(fā)癥的患者，可以植入前房型人工晶狀體或者后房型人工晶狀體縫線固定。人工晶狀體的種類也可以分為單焦人工晶狀體，雙焦及多焦人工晶狀體，可調(diào)節(jié)人工晶狀體，藍光濾過型人工晶狀體，非球面人工晶狀體，球面人工晶狀體。人工晶狀體的發(fā)展和白內(nèi)障手術(shù)方式的改變是相輔相承的，隨著微切口超聲乳化技術(shù)的發(fā)展，適合于微切口植入的超薄人工晶狀體應(yīng)運而生。

3 適用于微切口超聲乳化手術(shù)的超薄人工晶狀體

3.1 Acri Smart 人工晶狀體Acri Smart 人工晶狀體由德國Acri.Tec 公司于2003 年生產(chǎn)［18］，可通過1.4mm 切口植入的新型人工晶狀體。材料為含水量25%疏水型丙烯酸酯，光學(xué)面為直徑5.5 ～6mm，等雙凸球面設(shè)計，總長11.0mm，襻與光學(xué)面的夾角為0°，邊緣為銳利直方邊緣，用AcriTec 推注器植入僅需1.4mm 切口，可選擇屈光度范圍為0 ～+35.00D。其優(yōu)點:(1)該晶狀體植入后在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性好，不易發(fā)生偏位和脫出;(2)能夠有效地預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生;(3)該晶狀體具有生物相容性良好，術(shù)后反應(yīng)輕，適用于糖尿病和葡萄膜炎患者;(4)對比敏感度好、術(shù)后相差小，同時具有一定的假性調(diào)節(jié)力［19－20］。

3.2 Thin OptX 人工晶狀體Thin Optx 人工晶狀體由美國醫(yī)生Wayne 設(shè)計，2002 年生產(chǎn)使用?？赏ㄟ^1.0mm 切口植入眼內(nèi)，由親水性丙烯酸酯材料制成的人工晶狀體［21］，光學(xué)面直徑為5.5mm，光學(xué)區(qū)厚度大約為300 ～400μm，人工晶狀體全長11.2mm，可卷曲成直徑為1.0mm 的筒狀，可選擇的屈光度范圍為－25.00 ～+30.00D。植入時需用鑷子或助推器將其卷曲折疊后植入囊袋內(nèi)。其優(yōu)點:(1)該人工晶狀體可在眼內(nèi)溫度的作用下自行展開，柔韌度良好;(2)可以有助于減少眩光的發(fā)生，消除大部分的球面差;(3)后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生和術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)輕;(4)Thin Optx 消除了標準晶狀體的拋光要求，并且可通過1.0mm 手術(shù)切口植入眼內(nèi)，更大程度上減少了散光誤差;(5)有研究表明植入Thin OptX 人工晶狀體后可獲得類似于傳統(tǒng)折疊型人工晶狀體的遠、近視力［22］。

3.3 Akreos MI60 人工晶狀體Akreos MI60 由美國博士倫公司2008 年生產(chǎn)使用［23］，是為能夠植入1.8mm 切口而設(shè)計的零像差非球面一片式人工晶狀體，材料為疏水型丙烯酸酯，光學(xué)部直徑為5.6 ～6.2mm，其可用屈光度從+10.00D ～+30.00D，進步值為0.50D。晶狀體屈光指數(shù)為1.458，紫外線過濾。其優(yōu)點:(1)前后表面雙非球面設(shè)計，可以消除傳統(tǒng)球面人工晶狀體的正球差，使患者獲得更高的視覺質(zhì)量;(2)獨創(chuàng)的彈力襻設(shè)計，減少了移動，能提供持續(xù)的三維穩(wěn)定性;(3)后表面360 度屏障以及全方位直角方邊設(shè)計可實現(xiàn)最佳的細胞阻擋作用，有效防止和減輕后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生;(4)零像差的設(shè)計可用于角膜過陡的患者［24－25］，并減少了術(shù)源性散光。

3.4 HOYA AF－1(UV)人工晶狀體HOYA AF－1(UV)人工晶狀體由日本(HOYA 株式會社)2005 年生產(chǎn)。該產(chǎn)品為后房型人工晶狀體，由晶狀體主體、支撐部分兩部分構(gòu)成，為一體單件式結(jié)構(gòu)，可折疊［26］。黃色的光學(xué)部分由一種含有紫外線吸收劑和黃色染料的疏水性丙烯酸材料組成的，藍色的支撐部分(C 型襻)由PMMA 組成，采用一體成形的方法制成。光學(xué)形狀:雙凸;總直徑:12.50mm;屈光范圍+4.00 ～+40.00D;折射率(e 線)1.520(23℃)。該人工晶狀體在480 ～1100nm 光譜范圍平均透過率不低于90%，在紫外光譜透過率為10%的截止波長不小于365nm，但這種高折射率使患者術(shù)后眩光等不良光學(xué)現(xiàn)象增加。HOYA AF－1(UV)人工晶狀體有質(zhì)量較輕、相對隨性、柔韌性的特點，能有效的濾過紫外線，患者術(shù)后獲得良好的視功能。

4 展望

微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后手術(shù)源性散光小及術(shù)后早期視功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸在臨床上被廣泛應(yīng)用。與之相適應(yīng)的超薄人工晶狀體也在不斷研制和發(fā)展，隨著人工晶狀體植入技術(shù)的成熟，以及與白內(nèi)障手術(shù)的完美結(jié)合，期待并相信會有更多更好的超薄人工晶狀體的誕生，為眼科醫(yī)生提供更多的選擇，同時也為白內(nèi)障患者提供最佳的術(shù)后視功能。

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