蒙政初 梁世杰 王 冰 李海鋒

(廣西玉林市桂南醫(yī)院普外科，玉林市 537005，E-mail:58961696@qq．com)

直腸脫垂是因肛管、直腸及部分乙狀結(jié)腸向下移，脫出肛門外的一種慢性疾病，多發(fā)生于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者，女性多于男性，臨床上多以外科手術(shù)治療為主，術(shù)式多達(dá)十余種，且手術(shù)治療操作復(fù)雜，效果不肯定，近年來多傾向于微創(chuàng)治療。我院近年來采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)患者聯(lián)合消痔靈直腸周圍注射及肛門緊縮術(shù)治療直腸脫垂35例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年1月至2014年8月我院收治直腸脫垂患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組35例，其中男16例，女19例，年齡14～76歲，平均42．5歲;病程2～30年，平均15年;直腸脫垂長(zhǎng)度5～10 cm。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］，屬Ⅱ度直腸脫垂23例，Ⅲ度直腸脫垂12例。對(duì)照組35例，其中男17例，女 18例，年齡 16～78歲，平均 43．5歲;病程2～30年，平均16年;直腸脫垂長(zhǎng)度5～12 cm;Ⅱ度直腸脫垂25例，Ⅲ度直腸脫垂10例。兩組性別、年齡、病程、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1．2 手術(shù)方法 治療組采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合消痔靈(吉林省集安益盛藥業(yè)，10 ml/支)直腸周圍注射及肛門緊縮術(shù)治療。對(duì)照組采用消痔靈直腸周圍注射結(jié)合肛門緊縮術(shù)治療。

1．2．1 腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3 d口服甲硝唑(武漢遠(yuǎn)大制藥，200 mg/片)400 mg，2 次/d，術(shù)前晚上用 0．9% 生理鹽水3 000 ml進(jìn)行清潔灌腸，術(shù)晨再用0．9%生理鹽水灌腸1次。

1．2．2 器械準(zhǔn)備:上海醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的11-32型吻合器組件及配套器械，消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)，10 ml/支)，1%利多卡因注射液，7號(hào)腰穿針，直型肛門鏡，10 ml注射器。

1．2．3 吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)［2］:采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位或左側(cè)臥位，充分暴露會(huì)陰部，常規(guī)消毒、鋪巾后，用碘伏反復(fù)消毒肛周皮膚及直腸下段，根據(jù)腸段脫出的情況行單次或2次吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)。對(duì)直腸脫出長(zhǎng)度＜8 cm者，僅行單次吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)，荷包線在齒線上4 cm處;脫出腸段≥8 cm者，行2次吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)。

1．2．4 直腸周圍注射術(shù):治療組完成吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)后進(jìn)行直腸周圍注射術(shù)，對(duì)照組在腸道準(zhǔn)備好后進(jìn)行直腸周圍注射術(shù)。用20 ml一次性注射器抽取消痔靈注射液10 ml，再抽取1%利多卡因注射液10 ml，配成1∶1注射液，注射操作方法參照文獻(xiàn)［3］。注射時(shí)不要穿透黏膜，也不要注入肌肉內(nèi)，應(yīng)全部注入直腸周圍間隙內(nèi)。

1．2．5 肛門緊縮術(shù):完成以上手術(shù)后，常規(guī)消毒肛周皮膚，于前后肛緣外1．5～2．0 cm各作一個(gè)0．5 cm的縱行小切口，具體操作方法參照文獻(xiàn)［4］。

1．2．6 術(shù)后處理:肛門緊縮術(shù)畢常規(guī)于肛門內(nèi)放置紗條引流，2 h后拔除，即可排便，并給予抗生素和止血藥;手術(shù)當(dāng)天禁食，靜脈補(bǔ)液;次日起開始進(jìn)流質(zhì)飲食，保持大便通暢，每日用1/5 000高錳酸鉀溶液坐浴，2次/d，2次后換藥，術(shù)后注意臥床休息，避免用力下蹲及過度增加腹壓。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》直腸脫垂的療效標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判定。治愈:排便或增加腹壓時(shí)直腸不脫出肛門外;有效:排便時(shí)仍有直腸黏膜脫出肛門外，脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂;無效:與治療前無明顯的變化。兩組患者術(shù)后均通過電話隨訪及門診定期復(fù)查，內(nèi)容包括直腸脫垂的癥狀、排便次數(shù)、大便性狀、控便功能及直腸指診檢查括約肌收縮功能。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后近期均無大便失禁、大出血、肛周感染及肛管狹窄等并發(fā)癥。兩組患者隨訪時(shí)間為術(shù)后6～24個(gè)月。治療組治愈33例(94．3%)，有效2例(5．7%)，總有效率為100．0%，無復(fù)發(fā)病例;對(duì)照組治愈26例(74．3%)，有效9 例(25．7%)，總有效率 100．0%，復(fù)發(fā) 4例(11．4%)。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(u=6．519，P=0．002)，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．114)。

3 討論

直腸脫垂的發(fā)病原因至今尚未十分清楚，近年來學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為是由于盆底組織失去對(duì)直腸的支持固定作用，最終導(dǎo)致直腸黏膜松弛，與肌層分離形成直腸滑動(dòng)疝及腸套疊，進(jìn)而直腸全層脫垂而發(fā)病［5－6］。姚健等［7］認(rèn)為，直腸黏膜套疊，固定點(diǎn)不斷下移，最終脫出肛外，逐漸加重可導(dǎo)致全層套疊脫出。而反復(fù)脫出后加重骶直分離，直腸骶曲不復(fù)存在，肛門括約肌弛緩，這是直腸脫垂的基本病理改變。此外，有學(xué)者注意到直腸脫垂與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良及局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷，盆底功能不全存在密切關(guān)系，認(rèn)為腸壁內(nèi)神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)所致的腸管運(yùn)動(dòng)障礙，可能是腸管脫垂的內(nèi)在因素，而起支持固定和上提腸管的肌肉、韌帶及筋膜等的松弛無力，是致病的外部條件，提示腸壁神經(jīng)叢的病理改變?cè)谀c管脫垂發(fā)生、發(fā)展中起到不可忽視的作用［3］。

直腸脫垂患者常因脫垂物引起的不適，黏液滲出和出血以及伴發(fā)的排糞失禁或便秘而影響生活質(zhì)量，尤其是Ⅱ度、Ⅲ度直腸脫垂患者，一般主張手術(shù)治療，其術(shù)式多達(dá)十余種，最常用的有海綿植入術(shù)、直腸前壁折疊術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)及脫垂直腸切除術(shù)等，而這些手術(shù)操作復(fù)雜，損傷大，并發(fā)癥多，效果不肯定。為此，多數(shù)學(xué)者提出應(yīng)綜合多種最適合的術(shù)式加以運(yùn)用才能取得良好的療效。謝洪波［8］采用直腸盆腔內(nèi)粘連固定，直腸黏膜腸壁粘連固定以及肛門環(huán)縮術(shù)治療成人直腸脫垂28例，治愈率達(dá)85．7%。黃艷［9］采用直腸黏膜下點(diǎn)狀注射術(shù)、直腸黏膜短縮術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)及肛門后三角間隙修補(bǔ)術(shù)治療直腸脫垂31例，治愈30例。李卿等［10］對(duì)33例重度直腸脫垂患者采用改良直腸黏膜柱狀梯形縫扎術(shù)，輔以硬化劑直腸周圍間隙注射和肛門緊縮術(shù)治療，收到較好效果。李學(xué)化等［11］采用黏膜多次切閉術(shù)加直腸周圍注射治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂16例，結(jié)果全部治愈，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)及各種并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為該術(shù)式能一次性解除了直腸內(nèi)外的病因，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年直腸脫垂患者的一種安全有效方法。本文結(jié)果顯示，治療組治愈33 例 (94．3%)，好轉(zhuǎn) 2 例(5．7%)，總有效率為100．0%，無復(fù)發(fā)病例;對(duì)照組治愈26例(74．3%)，好轉(zhuǎn)9 例(25．7%)，總有效率 100．0%，復(fù)發(fā) 4 例(11．4%)。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。

筆者認(rèn)為幾種操作聯(lián)合應(yīng)用是提高直腸脫垂治愈率的關(guān)鍵，其中聯(lián)合手術(shù)采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)切除了冗長(zhǎng)、松弛脫垂的直腸黏膜，從而達(dá)到縮短脫垂的直腸黏膜的效果。同時(shí)應(yīng)用消痔靈直腸周圍注射，使注射的部位形成較強(qiáng)的纖維化組織，加強(qiáng)固定了直腸周圍組織支持結(jié)構(gòu)［6］。而肛門緊縮術(shù)可縮緊松弛的肛門，使肛門恢復(fù)到了正常大小，增強(qiáng)括約肌張力，起到向上固定直腸黏膜和肛管的作用［12］?？梢?種術(shù)式分別作用于直腸脫垂的不同病理改變，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，起到相互輔助的作用。但在治療過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng):(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)脫出長(zhǎng)度超過12 cm的重度直腸脫垂患者宜行開腹手術(shù)治療為宜;(2)術(shù)前應(yīng)充分清潔腸道，嚴(yán)格無菌操作，以免發(fā)生局部感染和組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥;(3)直腸周圍注射應(yīng)在直腸黏膜環(huán)切術(shù)完成后進(jìn)行，從而避免因注射導(dǎo)致局部水腫，致使吻合、縫合困難，又可避免術(shù)后吻合釘脫落和造成吻合口瘺的發(fā)生;(4)術(shù)后嚴(yán)格控制飲食和排便，術(shù)后首次排便應(yīng)用液狀石蠟注入肛內(nèi)為好，并避免長(zhǎng)時(shí)間怒掙及用力，否則會(huì)因局部組織纖維化不完全或緊縮術(shù)的縫線斷裂而影響療效。同時(shí)術(shù)后2周內(nèi)患者應(yīng)盡量減少活動(dòng)，有利于手術(shù)后的徹底恢復(fù)。

總之，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合藥物注射及肛門緊縮術(shù)治療直腸脫垂療效顯著，且手術(shù)較簡(jiǎn)單，視野清楚，避免開腹手術(shù)的疼痛及風(fēng)險(xiǎn)，是適用于基層醫(yī)院開展的一種安全、有效的治療方法。

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