馮亞宏 許昕

1 典型病例

患者，女，59 歲。主訴:子宮切除術(shù)后，間斷發(fā)熱3 天?，F(xiàn)病史:患者于2013年11月1日因“子宮內(nèi)膜癌”在麻醉下行“全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后予抗炎等對癥處理。手術(shù)后第二天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃。11月5日術(shù)后第四天，患者晨起即發(fā)熱，上午體溫最高達(dá)39.4℃;急查血常規(guī)回報:白細(xì)胞總數(shù)7.42×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.6%，血紅蛋白69 g/L;C 反應(yīng)蛋白31.03 mg/L;急查血糖8.07 mmol/L;尿素氮2.66 mmol/L;尿常規(guī)未見明顯異常;血培養(yǎng)結(jié)果待回報。以廣譜抗生素及補(bǔ)液支持治療，并予賴氨匹林肌注退熱后，患者下午體溫降至37.8℃。入夜發(fā)熱再作，應(yīng)邀會診，急看病人見:高熱，體溫39.3℃，微惡寒，無汗出，口不渴，無明顯陰道出血，無惡心嘔吐，無明顯腹脹痛，納食尚可，小便通暢，大便已解，夜寐欠佳。查體:神清，精神尚可，咽略充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率84 次/分、律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，切口周圍輕壓痛，無紅腫及滲出，雙下肢無水腫;面色晦暗，舌嫰暗，苔黃厚，脈弦滑。辨證分析:患者身患癌癥，本為毒熱內(nèi)伏之體，再加手術(shù)損傷，氣陰不足，熱邪獨(dú)呈囂張之勢，再耗氣陰，雖正氣尚在奮起抗邪，毒熱仍直入營血，故見高熱，微惡寒，而無汗出;邪熱深入營分，則蒸騰營陰，使血中津液上潮于口，故本應(yīng)口渴而反不渴，舌嫰暗，苔黃厚;營行脈中，內(nèi)通于心，熱入營分則營陰受損，心神被擾，故見夜不成寐;患者正氣不足，術(shù)后四天，尚未恢復(fù)，脈象應(yīng)虛而反見弦滑之象，一方面說明毒熱內(nèi)盛，營陰暗耗于內(nèi)，病情急迫，病勢欲進(jìn)，另一方面則反應(yīng)了患者肝郁之本質(zhì)。綜觀本病舌脈證，當(dāng)屬氣陰兩虛，熱毒熾盛。中醫(yī)診斷:術(shù)后發(fā)熱(氣陰兩虛，熱毒熾盛);西醫(yī)診斷:(1)子宮內(nèi)膜癌;(2)高血壓?、蚱?(3)Ⅱ型糖尿病;(4)過敏性皮炎;(5)中度貧血。治法:益氣滋陰，清熱解毒。方選清營湯加減，具體用藥如下:太子參30 g、生地黃20 g、玄參15 g、金銀花15 g、茵陳15 g、丹皮10 g、野菊花12 g、連翹12 g、萊菔子12 g、竹葉10 g、黃連5 g、枳殼10 g、首烏藤30 g、珍珠母30 g、茯苓20 g、生甘草4 g、羚羊角(分沖)0.15 g。暫予2 劑，囑急煎頻服，每天服4 次，每次200 mL。2013年11月7日二診:服藥后患者身熱速退，至今日再未發(fā)熱，唯大便稀、每天4 次，夜眠較前好轉(zhuǎn)，納可，小便正常，自訴已無明顯不適，查體無明顯異常。舌嫰暗，苔黃厚較前好轉(zhuǎn)，脈弦滑。處方:守原方去首烏藤、珍珠母、羚羊角，加入綠萼梅10 g、炒白芍15 g、冬瓜皮20 g，繼服4 劑，每天1 劑，每天服2 次，每次200 mL。自11月5日首診藥后未再發(fā)熱，停抗生素，中藥治療5 天，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。

2 心得體會

該患者術(shù)后第二天即開始高熱，之前醫(yī)者見其舌苔黃厚，以三仁湯加減，但未能奏效。因此在中醫(yī)辨證時一定要抓住病變本質(zhì)，四診合參，辨證準(zhǔn)確，選方用藥適宜;術(shù)后發(fā)熱的辨治雖較復(fù)雜，只要謹(jǐn)守病機(jī)，各司所屬，就能取得滿意療效。該患者辨證為氣陰兩虛，熱毒熾盛，且已熱入營血，故用清營湯加減。清營湯方首列《溫病條辨》上焦篇第30 條“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之……”，其中“夜寐不安，心神虛而陽不得入于陰也。煩渴舌赤，心用恣而心體虧也”，實為陰虛內(nèi)熱之要意［1］;足見清營湯可清營透熱、養(yǎng)陰涼血而治療邪熱傳入營分。

本例患者術(shù)后正氣不足，故先用太子參益氣而兼能養(yǎng)陰生津，使扶正而能祛邪。已有動物實驗表明，加用益氣之品的清營湯比傳統(tǒng)清營湯在降低營分證模型兔體溫和減輕癥狀方面，效果有明顯提高［2］。再用苦咸寒之羚羊角清解營分之熱毒，原方本用犀角，在此改為羚羊角，一者犀角難得且貴，二者取其專入厥陰肝經(jīng)之意。生地黃以涼血滋陰、玄參滋陰降火散結(jié)，二藥共用，既可甘寒養(yǎng)陰保津，又可助君藥清營涼血解毒。溫邪入營，故用金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒，輕清透泄，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其轉(zhuǎn)出氣分而透解，此即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之具體應(yīng)用;新版規(guī)劃教材《方劑學(xué)》有述“金銀花、連翹清熱解毒、輕宣透邪，使?fàn)I分之邪透出氣分而解”，認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣的藥物是金銀花、連翹，“竹葉入心專清心熱;黃連苦寒、清心瀉火……皆入心經(jīng)，兼有使藥之用”［3］。丹皮、野菊花苦寒，清心解毒;茵陳清利濕熱;萊菔子、枳殼寬中下氣;珍珠母、夜交藤二藥同入心肝經(jīng)，寧心安神而助眠;茯苓健脾利濕;生甘草解毒和藥。諸藥合用，清營熱而滋營陰，祛邪扶正兼顧，使逼入營血之熱邪透出氣分而解，高熱自退。方中雖未見瀉下之品，但患者日內(nèi)服藥2 劑后大便次數(shù)增多，說明原有脾氣不足，不耐苦寒，同時解釋了高熱四天而舌不甚紅的原由;借一日之大便暢利給邪氣以出路。二診考慮患者余邪未清，故守原方加綠萼梅，兼顧肝郁、脈弦;炒白芍亦入肝經(jīng)，斂營陰且緩急迫;冬瓜皮利水祛濕，消除殘余熱毒而益脾氣。遣方用藥處處表明醫(yī)者需諳病機(jī)而抓主證之良苦用心，二診之后患者脈靜身涼、寐安復(fù)常而痊愈出院。

清營湯具有清營解毒，透熱養(yǎng)陰之效，是溫病傳變過程中熱傳營分的有效方劑。治病無常法，唯辨證施治是常理，只要把握住氣分熱邪充斥而未盡，初入營分、耗傷營陰的基本病機(jī)特點(diǎn)，凡具有清營湯主證者無論外感、內(nèi)傷之病皆可隨證用之。臨證尚需注意謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，才能達(dá)到藥到病除的效果。

［1］沈艷莉，何力.清營湯臨床應(yīng)用體會［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19(1):83.

［2］戴春福.清營益氣液降低家兔營分證體溫的觀察［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，14(1):48.

［3］段富津.方劑學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995:73.