馬凰富 李海松 趙冰 劉洋

1 臨床病案

病案1，患者，男，已婚，39 歲。因婚后3年未育于2014年5月8日來(lái)就診?；颊咦栽V曾于多家醫(yī)院就診，口服中成藥及西藥治療，精液質(zhì)量未見(jiàn)明顯改善。勃起功能良好，可正常射精，未避孕。從事文秘工作，平時(shí)久坐，工作壓力大，脾氣急躁，納可，眠可，二便調(diào)?？滔?小腹部脹痛，腰酸乏力，余無(wú)明顯不適。查體:雙側(cè)睪丸及附睪大小正常，質(zhì)地偏硬，無(wú)明顯結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。陰囊B 型超聲檢查:右側(cè)睪丸大小4.9 cm×3.0 cm×2.3 cm，左側(cè)睪丸大小4.5 cm×2.8 cm×1.9 cm，雙側(cè)睪丸回聲欠均，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，彩色血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，余未見(jiàn)明顯異常。泌尿系統(tǒng)B 型超聲檢查:雙腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺未見(jiàn)異常。男性激素檢查:雌二醇、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、睪酮均為正常。精液常規(guī)檢查:精液量3 mL，不完全液化，前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)9.16%，精子總活力(PR+NP)16.12%，精子濃度49.86 ×106/mL，精子總數(shù)149.58 ×106，顯微鏡下每個(gè)視野有1 到3 個(gè)白細(xì)胞。舌淡紅有齒痕瘀點(diǎn)，苔白脈沉細(xì)。臨床診斷:重度弱精子癥;中醫(yī)辨證:腎虛瘀熱;中醫(yī)治法:補(bǔ)腎活血化痰。給予該患者口服中藥湯劑治療，處方:枸杞子30 g、菟絲子15 g、黃精15 g、沙苑子20 g、覆盆子20 g、五味子10 g、車(chē)前子20 g、當(dāng)歸15 g、黃芪30 g、熟地黃20 g、山藥15 g、生麥芽60 g、雞內(nèi)金10 g、黨參20 g、水蛭10 g、丹參20 g、王不留行30 g、茯苓15 g、生牡蠣30 g，共30 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

2014年6月6日患者前來(lái)復(fù)診，患者訴偶感右側(cè)腹股溝不適，余無(wú)明顯不適。查體:舌淡紅瘀點(diǎn)苔薄白脈沉。適當(dāng)調(diào)整前方:加制何首烏10 g、西洋參10 g，共30 劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2014年7月3日患者再次復(fù)診，患者訴偶有飲酒后陰囊疼痛，勞累后陰囊略有疼痛，余無(wú)不適。查體:舌淡紅苔薄白脈弦細(xì)。精液常規(guī)檢查:精液量4 mL，完全液化，前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)38.07%，精子總活力(PR +NP)46.02%，精子濃度25.71 ×106/mL，精子總數(shù)102.84 ×106，顯微鏡下每個(gè)視野有1 到2 個(gè)白細(xì)胞。建議患者繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)診，處方:枸杞子30 g、菟絲子15 g、覆盆子20 g、五味子10 g、車(chē)前子20 g、當(dāng)歸15 g、黃芪30 g、熟地黃20 g、山藥15 g、生麥芽60 g、雞內(nèi)金10 g、水蛭10 g、丹參20 g、王不留行30 g、生牡蠣30 g、西洋參10 g、小茴香10 g、太子參20 g，共30 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。患者1月后復(fù)診訴愛(ài)人已經(jīng)懷孕。

病案2，患者，男，已婚，25 歲。因婚后2年未育于2014年6月17日來(lái)就診?；颊咦栽V結(jié)婚2年，無(wú)避孕措施，勃起功能良好，可正常射精，未育。平時(shí)偶有腰痛膝軟，乏力倦怠，余未見(jiàn)明顯不適。從事電腦維修工作，平時(shí)久坐，工作壓力大，性格良好，納可，眠可，二便調(diào)?？滔?無(wú)明顯不適。查體:雙側(cè)睪丸及附睪大小正常，質(zhì)地偏硬，無(wú)明顯結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。陰囊B 型超聲檢查:右側(cè)睪丸大小4.0 cm ×2.6 cm ×2.0 cm，左側(cè)睪丸大小4.2 cm ×2.8 cm ×2.2 cm，雙側(cè)睪丸回聲欠均，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，彩色血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。余未見(jiàn)異常。泌尿系統(tǒng)B 型超聲檢查:雙腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺未見(jiàn)異常。男性激素檢查均正常。精液常規(guī)檢測(cè):精液量1 mL(取精過(guò)程完整，無(wú)精液灑出)，不完全液化，前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)1.85%，精子總活力(PR +NP)7.41%，精子濃度3.94 ×106/mL，精子總數(shù)3.94 ×106，顯微鏡下每個(gè)視野有1 到3 個(gè)白細(xì)胞。舌淡胖有瘀點(diǎn)，苔白脈沉細(xì)。臨床診斷:重度少弱精子癥;中醫(yī)辨證:腎虛瘀熱;中醫(yī)治法:補(bǔ)腎活血化瘀。給予該患者口服中藥湯劑治療，處方:五味子10 g、當(dāng)歸15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、車(chē)前子20 g、覆盆子20 g、熟地黃20 g、黃芪30 g、生牡蠣30 g、枸杞子30 g、生麥芽60 g、雞內(nèi)金10 g、水蛭10 g、莪術(shù)10 g、王不留行30 g、制何首烏10 g、黨參20 g、黃精15 g，共30 劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2014年7月15日患者前來(lái)復(fù)診，患者訴乏力明顯好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯不適。查體:舌淡胖有瘀點(diǎn)，苔薄白脈沉。適當(dāng)調(diào)整前方:加丹參20 g、沙苑子20 g、紅花6 g、共30 劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2014年8月12日患者再次復(fù)診，患者訴未見(jiàn)明顯異常。查體:舌淡紅苔薄白脈弦細(xì)。精液常規(guī)檢查:精液量2 mL，完全液化，前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)23.81%，精子總活力(PR +NP)30.95%，精子濃度15.34 ×106/mL，精子總數(shù)30.68 ×106，顯微鏡下每個(gè)視野有1 到3 個(gè)白細(xì)胞。調(diào)整用藥繼續(xù)鞏固治療，處方:五味子10 g、當(dāng)歸15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、車(chē)前子20 g、覆盆子20 g、熟地黃20 g、黃芪30 g、生牡蠣30 g、枸杞子30 g、生麥芽60 g、雞內(nèi)金10 g、水蛭10 g、王不留行30 g、制何首烏10 g、黨參20 g、黃精15 g、丹參20 g、沙苑子20 g、紅花6 g，共30 劑。

2 分析和討論

睪丸微石癥(testicular microlithiasis，TM)是由彌散分布于睪丸生精小管內(nèi)且直徑小于3 mm 的眾多鈣化灶形成的綜合征。睪丸微石癥是一種比較罕見(jiàn)的疾病，發(fā)生率從0.6% ～20.2%，平均為3.3%［1］，其無(wú)明顯臨床癥狀和體征，常因男性生殖系統(tǒng)其他疾病進(jìn)行陰囊B 型超聲檢查而偶然發(fā)現(xiàn)，B 型超聲檢查可見(jiàn)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性微小鈣化灶，目前臨床把超聲檢查作為檢測(cè)睪丸微石癥的首選方法。睪丸微石癥患者中男性不育癥的發(fā)生率在17% ～23%［2］，睪丸微石癥導(dǎo)致男性不育的機(jī)制尚不十分清楚，因其無(wú)明顯癥狀和體征，臨床容易被忽視，近年來(lái)隨著男性不育認(rèn)識(shí)水平的提高及B 型超聲診斷技術(shù)的改善，臨床醫(yī)師才開(kāi)始關(guān)注因睪丸微石癥導(dǎo)致的男性不育。睪丸微石癥致男性不育的病因及發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，各種有關(guān)睪丸微石癥致男性不育的機(jī)制研究?jī)H限于推測(cè)，有研究認(rèn)為退化的曲精小管上皮細(xì)胞、微石阻塞曲精小管，影響精子的產(chǎn)生，可能是睪丸微石癥導(dǎo)致不育的一個(gè)原因［3］。睪丸微石癥致男性不育的治療及預(yù)防目前尚不清楚，Thomas 等［4］曾試用他莫西芬治療睪丸微石癥導(dǎo)致的不育癥，但療效不佳，其認(rèn)為對(duì)于睪丸微石癥所引起的男性不育輔助生殖技術(shù)是最好的方法，然而輔助生殖技術(shù)雖然可以解決部分患者生育問(wèn)題，但是除去費(fèi)用高昂、成功率低的問(wèn)題，卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠的危險(xiǎn)、增加流產(chǎn)幾率、早產(chǎn)和低體重兒出生的風(fēng)險(xiǎn)、嬰兒先天缺陷增加、遺傳方面問(wèn)題、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響、對(duì)遺傳印記的影響等都是輔助生殖技術(shù)存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，其遠(yuǎn)期影響目前仍然未知，故而尋找新的有效地治療方法，切實(shí)降低臨床并發(fā)癥，是目前臨床治療睪丸微石癥致男性不育的重點(diǎn)。臨床上有關(guān)睪丸微石癥導(dǎo)致男性不育癥的報(bào)道較為少見(jiàn)，西醫(yī)對(duì)其治療及預(yù)防尚不清楚，中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治綜合診療體系，在治療男性不育方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［5］。

以上病案中的兩位患者皆因長(zhǎng)期備孕無(wú)果前來(lái)就診，且自然懷孕意愿強(qiáng)烈，不愿接受輔助生殖技術(shù)治療，筆者根據(jù)患者的具體病情，以辨證論治為基礎(chǔ)，結(jié)合辨病論治、辨精論治、辨體質(zhì)論治、從虛瘀論治等方法綜合治療，經(jīng)過(guò)中藥調(diào)理，病案1 患者的愛(ài)人自然懷孕，病案2 患者精液質(zhì)量明顯改善，接近正常水平。故特舉此2 則驗(yàn)案，回顧性分析運(yùn)用中醫(yī)藥治療睪丸微石癥致男性不育患者的門(mén)診資料，對(duì)治療睪丸微石癥致男性不育總結(jié)出3 條經(jīng)驗(yàn)。

2.1 超聲檢查是檢測(cè)睪丸微石癥致男性不育的最佳方法

明確病因是有效治療疾病的前提，然而臨床中很多疾病無(wú)法確定誘因，從而影響臨床療效。睪丸微石癥致男性不育患者多因長(zhǎng)期備孕無(wú)果前來(lái)就診，本身并無(wú)特異性的癥狀和體征，故而臨床容易被忽略，導(dǎo)致治療效果不佳。本文病案中的患者就是該情況，通過(guò)陰囊B 型超聲檢查后才確定不育是由于睪丸微石癥所引起，故而臨床治療男性不育癥患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行陰囊B 型超聲檢查，明確是否是睪丸微石癥引起。本文病案中兩位患者通過(guò)陰囊B 型超聲檢查明確睪丸微石癥，則考慮睪丸微石癥是導(dǎo)致不育的一個(gè)因素，治療過(guò)程中運(yùn)用中醫(yī)理論積極治療睪丸微石癥，排除病因，提高精液質(zhì)量。

2.2 以辨證論治為基礎(chǔ)，多種方法相結(jié)合

對(duì)中醫(yī)治療睪丸微石癥致男性不育，筆者提出了“腎虛為本，血瘀、濕熱、痰凝為標(biāo)”的辨證治療原則。筆者認(rèn)為睪丸微石癥致男性不育的本質(zhì)是腎虛［6］，而血瘀、濕熱、痰凝貫穿該病的全過(guò)程，臨床治療過(guò)程中在腎虛、血瘀、濕熱、痰凝為主證的基礎(chǔ)上辨證論治，結(jié)合辨病論治、辨精論治、辨體質(zhì)論治、從虛瘀論治等多種辨證方法，個(gè)體化治療。

病案1 患者因長(zhǎng)期備孕無(wú)果前來(lái)就診，未見(jiàn)明顯癥狀和體征，臨床診斷為重度弱精子癥，故而治療上應(yīng)當(dāng)遵循腎虛是男性不育本質(zhì)的原則，初診采用五子衍宗丸加減治療，方用枸杞子、菟絲子、黃精、沙苑子補(bǔ)腎益精，覆盆子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿，五味子可收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，加車(chē)前子可利尿固腎，諸藥聯(lián)用具有補(bǔ)腎填精、疏利腎氣、種嗣衍宗之功;加用當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血，熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓;加用山藥、生麥芽、雞內(nèi)金、茯苓、黨參健脾化痰補(bǔ)虛、澀精固腎、補(bǔ)后天以充先天;加用水蛭、丹參、王不留行增強(qiáng)活血通經(jīng)之效;加用生牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀。病案2 患者與病案1 患者相同，均無(wú)明顯癥狀和體征，故而同樣以補(bǔ)腎、活血、化痰、清熱為原則進(jìn)行治療，仍以五子衍宗丸為主方進(jìn)行加減。經(jīng)過(guò)治療，兩位患者精液質(zhì)量明顯提高。

2.3 把握睪丸微石癥致男性不育的主要矛盾

睪丸微石癥致男性不育是一種慢性疾病，病程多較長(zhǎng)久，病情也相對(duì)穩(wěn)定，中醫(yī)藥臨床治療時(shí)常以守方治療為原則。該原則要求醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情，牢牢把握疾病的主要矛盾，保持主方用藥思路不變，結(jié)合精液質(zhì)量和癥狀的變化，適當(dāng)微調(diào)用藥。例如本文中的驗(yàn)案，筆者在整體把握患者病情的同時(shí)，密切關(guān)注患者精液質(zhì)量和癥狀的變化，在保持初診主方基礎(chǔ)上適當(dāng)微調(diào)用藥。病案1 患者二診時(shí)未見(jiàn)明顯不適，故而加制何首烏益補(bǔ)肝腎、益精血之功，加西洋參以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津。三診時(shí)，該患者精液常規(guī)檢查已恢復(fù)正常，適當(dāng)調(diào)整前方去茯苓、黨參、黃精、沙苑子、制何首烏，加小茴香緩解陰囊疼痛，加太子參增西洋參之功效，繼續(xù)鞏固療效。四診時(shí)患者愛(ài)人懷孕。病案2 患者同樣在保持主方不變的基礎(chǔ)上，適當(dāng)微調(diào)用藥，經(jīng)過(guò)治療，精液質(zhì)量大幅提高，已經(jīng)接近正常水平。在疾病復(fù)雜的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，如果能夠準(zhǔn)確的把握疾病的主要矛盾，根據(jù)病情適當(dāng)微調(diào)用藥，就能使精液質(zhì)量得到明顯的提高，同時(shí)使患者自然生育的幾率大幅提高。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)中醫(yī)治療睪丸微石癥致男性不育案例的分析和討論，再一次印證了中醫(yī)藥在治療睪丸微石癥致男性不育方面顯著的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)特舉具體案例，進(jìn)一步挖掘東直門(mén)醫(yī)院男科運(yùn)用中醫(yī)藥治療男性不育的學(xué)術(shù)思想和用藥特點(diǎn)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該疾病提供新思路。

［1］鄧春華，劉貴華.睪丸微石癥與男性不育［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2008，18(1):1-2，6.

［2］王培穎，申明宇.睪丸微結(jié)石的超聲診斷及與男性不育的關(guān)系［J］.中華男科學(xué)雜志，2009，15(2):158-160.

［3］Kessaris D N，Mellin ger B C.Ⅰncidence and implication of testicular microlithiasis detected by scrotal duplex sono graphy in a select group of infertile men［J］.J Urol，1994，152(5 Pt 1):1560-1561.

［4］Thomas K，Wood S J，Thompson A J，et al.The incidence and si gnificance of testicular microlithiasis in a subfertile population［J］.Br J Radiol，2000，73(869):494-497.

［5］李海松，李曰慶.男性不育癥中醫(yī)診治的思路與方法［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2000，15(1):63-65.

［6］李海松，李曰慶.補(bǔ)腎法在男性不育中的研究與應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6(4):34-36.