劉明明 梁宇霆

子宮內(nèi)膜癌的MRI應(yīng)用現(xiàn)狀及研究近況

劉明明 梁宇霆*

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸增加，嚴重威脅女性生命健康。術(shù)前準(zhǔn)確分期對指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌病人的治療方案選擇及判斷預(yù)后具有重要意義。概述影像檢查、宮腔鏡及內(nèi)膜活檢在子宮內(nèi)膜癌診斷及分期診斷中的優(yōu)缺點，重點討論MRI及其功能成像在子宮內(nèi)膜癌診斷方面的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究近況。

子宮內(nèi)膜癌；分期；磁共振成像；功能成像；動態(tài)增強

Int J Med Radiol，2015，38（3）：233-236

近年來，因肥胖、乳腺癌患病率增高及絕經(jīng)后雌激素替代療法的應(yīng)用等因素的影響，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐漸增加，嚴重威脅女性健康[1]。子宮內(nèi)膜癌的主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，確診主要靠診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢。子宮內(nèi)膜癌治療方案的選擇和預(yù)后與癌細胞肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)是否受侵、淋巴結(jié)及遠處是否轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其組織學(xué)亞型和級別也影響治療方案的選擇及預(yù)后[1-2]。與其他檢查技術(shù)相比，MRI因軟組織分辨力高、無創(chuàng)、無輻射，在子宮內(nèi)膜癌分期診斷、治療指導(dǎo)、預(yù)后判斷和療效隨訪中發(fā)揮著重要作用。

1 MRI在子宮內(nèi)膜癌診斷中的優(yōu)勢

子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確分期是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點，對治療方案的合理選擇具有重要指導(dǎo)意義。影像檢查（包括超聲、CT、PET/CT、MRI等）的主要目的是分期診斷。MRI是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的重要診斷工具，尤其在診斷肌層浸潤深度及宮頸受侵程度方面，優(yōu)于經(jīng)陰道超聲 （transvaginal ultrasonography，TVS）和CT等[3-4]。

超聲檢查因其無創(chuàng)傷、無電離輻射、簡便易行、價格低廉等優(yōu)點，已常規(guī)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的臨床篩查。超聲通過測量子宮內(nèi)膜的厚度，觀察子宮內(nèi)膜下暈環(huán)的缺失及肌層回聲異常增高情況來評價肌層浸潤。?rtoft等[3]報道TVS診斷子宮內(nèi)膜癌深部肌層浸潤的準(zhǔn)確度為74%，宮頸浸潤的準(zhǔn)確度為80%，而MRI的診斷準(zhǔn)確度分別為82%、84%，均高于TVS。超聲診斷主觀性強，超聲檢查結(jié)果依賴于檢查設(shè)備、操作者經(jīng)驗和技術(shù)、病人條件，要求操作者有熟練的技術(shù)識別病變[5]，當(dāng)子宮位置不標(biāo)準(zhǔn)時，需要適當(dāng)調(diào)整探頭角度，并且腸氣及肥胖因素會影響影像質(zhì)量。而MRI較為客觀，不受病人體質(zhì)量、子宮位置影響。

CT可以進行連續(xù)掃描及多平面重組，可快速獲得整個盆腔、腹腔甚至胸腔的影像，能較好地觀察腫瘤對周圍組織的侵犯，對腹膜后、盆腔及腹股溝等遠區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移有很高的檢出率[5]。但與MRI相比，CT檢查有電離輻射，且CT軟組織分辨力低于MRI，顯示子宮肌層浸潤及宮頸侵犯的敏感性及特異性均較低[6]。

PET/CT技術(shù)將腫瘤的代謝信息即功能影像和解剖影像融合在一起，可以同時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移灶。傳統(tǒng)影像檢查判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移主要依靠測量淋巴結(jié)直徑，腹盆部一般以10 mm為標(biāo)準(zhǔn)，＞10 mm者認為轉(zhuǎn)移的可能性大。PET/CT能發(fā)現(xiàn)直徑5 mm淋巴結(jié)的代謝異常，從而可提高對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性，對有高危因素的內(nèi)膜癌病人極早發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶具有重要意義[7]。但是，PET/CT檢查費用昂貴，設(shè)備普及率低，需要應(yīng)用放射性藥品，臨床普及應(yīng)用率較低[5,7]。

內(nèi)膜組織活檢是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，主要方法包括分段診刮、宮腔鏡下內(nèi)膜活檢。分段診刮操作簡單，但為一種盲法操作，診斷準(zhǔn)確率低，漏診率較高。宮腔鏡可直接觀察病變并獲取活檢標(biāo)本，診斷準(zhǔn)確率高于分段診刮，對微小病灶漏診率低[8]。但宮腔鏡是一種有創(chuàng)性檢查，操作不當(dāng)會引起子宮出血和穿孔，而且宮腔鏡檢查有引起子宮內(nèi)膜癌病人癌細胞擴散到腹腔的危險，對各種原因引起的陰道不規(guī)則出血難以反復(fù)施行[9]。

與上述技術(shù)綜合比較，MRI具有無創(chuàng)性、無輻射，可多參數(shù)成像、多平面成像，且軟組織分辨力高等優(yōu)點，對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期具有可“一站式”檢查的優(yōu)點[4,10]。雖然掃描時間長，費用較高，有心臟起搏器者禁忌等缺點，但其術(shù)前診斷分期準(zhǔn)確率高。

2 MRI術(shù)前分期診斷臨床應(yīng)用

依據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）新修訂的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，將有無宮頸間質(zhì)浸潤作為Ⅰ、Ⅱ期的劃分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險大為增加，其預(yù)后、治療方案也相應(yīng)不同。MRI因軟組織分辨力高，分期診斷的準(zhǔn)確性進一步提高[11]，是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的重要檢查方法。下面將依據(jù)2009新修訂的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)展開討論。

2.1 肌層浸潤評價 Ⅰ期腫瘤局限于子宮體，根據(jù)浸潤肌層的深度又分為ⅠA期（＜50%）和ⅠB期（≥50%）兩個亞期[2]。Ⅰ期腫瘤的治療常采取子宮切除術(shù)，但更深肌層（≥50%）浸潤的ⅠB期與盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，在治療方案上要加入淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。因此，肌層浸潤深度的準(zhǔn)確判斷非常重要。

目前，子宮MRI掃描主要采用傳統(tǒng)的T1WI、T2WI和動態(tài)增強（dynamic contrast enhancement，DCE）掃描方法。T2WI能清楚地顯示子宮的帶狀解剖解構(gòu)[4]，包括子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶（junctional zone，JZ）、肌層及外膜。在T2WI上，肌層受侵表現(xiàn)為JZ破壞、連續(xù)性中斷。但絕經(jīng)后病人往往沒有典型的JZ，T2WI對肌層浸潤深度的判斷受限。DCE掃描能清晰顯示內(nèi)膜下、淺肌層的強化帶，以動脈期為著，增強后子宮內(nèi)膜癌信號低于正常強化的子宮肌層，形成良好對比。在診斷肌層浸潤深度方面，DCE-MRI優(yōu)于T2WI，尤其對于絕經(jīng)后病人[10-13]。

DCE掃描需要靜脈注射對比劑，對于腎功能減低的病人，尤其腎小球率過濾低于30 mL/min者，在進行DCE-MRI檢查時，有發(fā)生腎源性系統(tǒng)性纖維化的危險[14]。隨著MRI技術(shù)的進步，一些新的功能成像技術(shù)的應(yīng)用，彌補了傳統(tǒng)檢查方法的不足，如DWI、ADC圖、三維T2快速自旋回波/擴散加權(quán)成像（three-dimensional T2-weighted turbo spin-echo and diffusion-weighted imaging，3D-TSE/DWI）等序列。腫瘤組織在DWI上呈高信號，與正常肌層形成信號差異，可據(jù)此判斷浸潤深度。但一些研究認為，DWI也存在一些不足之處，高b值可以造成肌層浸潤深度的高估[15-16]。Gallege等[17]通過選擇不同b值來獲取DWI影像，在DWI基礎(chǔ)上通過工作站后處理得到ADC圖，腫瘤在ADC圖上呈明顯低信號，而在DWI上呈明顯高信號，兩者結(jié)合可以準(zhǔn)確診斷肌層浸潤深度，從而解決高b值造成的肌層浸潤深度高估的問題。該研究結(jié)果顯示，DWI結(jié)合ADC圖判斷肌層浸潤深度的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為90．2%、77．8%、97%，陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）及陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）分別為93．3%和88．9%,而術(shù)中冰凍切片的檢測值分別為90．2%、73．7%、100%、100%、86．5%，故DWI結(jié)合ADC圖判斷肌層浸潤深度比T2WI及DCE-MRI的準(zhǔn)確率更高，與術(shù)中冰凍切片結(jié)果的準(zhǔn)確性相似，甚至可以取代術(shù)中冰凍切片。此外，Hori等[18]認為，與傳統(tǒng)的2D-TSE/DCE相比，3D-TSE/DWI掃描時間明顯縮短，成本降低，對比劑過敏事件發(fā)生減少，病人接受度更高。該研究還分別采用3D-TSE結(jié)合DWI、2D-TSE結(jié)合DCE掃描，比較兩種掃描組合對深部肌層浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性。3D-TSE結(jié)合DWI在深部肌層浸潤評估要優(yōu)于2D-TSE結(jié)合DCE掃描，3D-TSE T2WI能直觀顯示JZ，DWI可清晰顯示腫瘤范圍，兩者相結(jié)合有希望取代傳統(tǒng)的2D-TSE/DCE掃描方法。

2.2 宮頸間質(zhì)浸潤評價 Ⅱ期腫瘤是指子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸間質(zhì)，無宮體外蔓延，但將僅累及宮頸腺體的子宮內(nèi)膜癌仍歸為Ⅰ期[2]。宮頸間質(zhì)浸潤的病人預(yù)后較差，手術(shù)方式較Ⅰ期內(nèi)膜癌病人復(fù)雜，術(shù)后5年生存率較低，故術(shù)前鑒別宮頸間質(zhì)浸潤十分重要，為臨床選擇充分可靠的治療方案提供依據(jù)。Cicinelli等[19]認為，MRI是發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤最可靠的影像檢查方法，T2WI及DCE序列能準(zhǔn)確觀察宮頸間質(zhì)。正常的宮頸間質(zhì)在T2WI上表現(xiàn)為低信號，當(dāng)受到腫瘤侵犯時，間質(zhì)邊界模糊、斷續(xù)、信號增高，與周圍正常間質(zhì)形成明顯對比。對于宮頸形態(tài)不規(guī)則的病人，結(jié)合DCE有助于提高宮頸浸潤診斷的準(zhǔn)確性。Syed等[4]認為高信號的內(nèi)膜被較低信號的腫瘤組織浸潤，延遲掃描更有助于發(fā)現(xiàn)息肉狀腫瘤從子宮內(nèi)膜侵犯至宮頸內(nèi)膜，進而發(fā)現(xiàn)宮頸間質(zhì)受侵。對于早期的宮頸間質(zhì)浸潤，傳統(tǒng)的MRI掃描方法敏感性不高，朱等[20]通過測量ADC值發(fā)現(xiàn)，宮腔病灶A(yù)DC值和宮頸浸潤灶A(yù)DC值無明顯差異，而對照組宮腔病灶和宮頸無浸潤灶的ADC值有明顯差異，故測量ADC值有助于診斷子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤。雖然術(shù)前診斷宮頸間質(zhì)浸潤非常重要，但尚缺乏相關(guān)臨床實驗及新技術(shù)研究數(shù)據(jù)[21]，國內(nèi)外MR功能成像技術(shù)相關(guān)文獻介紹較少，是否可以將DWI結(jié)合ADC圖及分子成像用于判斷宮頸間質(zhì)浸潤，還需要進一步研究。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，是其分期的一個重要組成部分，也是影響其預(yù)后的重要因素之一[2]。傳統(tǒng)的MRI檢查主要依靠淋巴結(jié)直徑是否≥10 mm、形態(tài)是否有分葉來判斷其良惡性[22]，這種方法缺乏特異性且敏感性低。DWI發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶敏感性高，通過測量ADC值，可以客觀反映水分子移動自由度，定量評估水分子擴散受限程度。Lin等[23]在DWI基礎(chǔ)上測量腫瘤和淋巴結(jié)的ADC值，從定量的角度進行診斷，同時提出絕對ADC值（aADC，即腫瘤本身的ADC值）和相對ADC值（rADC，腫瘤和淋巴結(jié)的平均ADC值）。結(jié)果顯示在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶方面，aADC、rADC值的敏感性及rADC的特異性較傳統(tǒng)的MRI檢查方法高，并且能避開靜脈叢產(chǎn)生的干擾。近年來，一種新型的MRI淋巴結(jié)特異性對比劑超小超順磁性氧化鐵（USPIO）被采用，其可以被良性淋巴結(jié)的巨噬細胞吞噬，從而與惡性淋巴結(jié)相鑒別，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性[24]。

3 定量DCE-MRI在內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)、放化療療效評估方面的價值

傳統(tǒng)MRI可以提供腫瘤的大小、與周圍組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系等信息，但無法揭示腫瘤的生物學(xué)行為。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，功能成像領(lǐng)域的研究日益深入，可從分子水平診斷疾病。新生血管是腫瘤細胞生長、浸潤及惡性轉(zhuǎn)移的必要因素，這些新生血管的結(jié)構(gòu)和功能不完善，滲透性高，增殖迅速。近年來，有研究認為通過評估腫瘤微血管情況及測量相關(guān)參數(shù)能指導(dǎo)治療并預(yù)測療效。Haldorsen等[25]首次采用DCE-MRI評估腫瘤的微血管，認為DCEMRI可以定量評估子宮內(nèi)膜癌的微血管增殖及癌組織灌注情況，進而可以觀察腫瘤生物學(xué)行為并判斷腫瘤對放化療是否敏感。DCE-MRI能測量腫瘤微血管血流量（blood flow,Fb），它是反映腫瘤微血管的獨立參數(shù)之一，微血管增殖和Fb值呈負相關(guān)，即當(dāng)腫瘤微血管增殖越快時，F(xiàn)b值越低，這時腫瘤進展及惡性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。子宮內(nèi)膜癌是低血供腫瘤，低的Fb值反映了腫瘤低灌注、低氧；低Fb值會降低那些腫瘤無進展病人及腫瘤復(fù)發(fā)病人的生存率，從而為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前危險因素分層提供生物學(xué)標(biāo)記[25]。容量轉(zhuǎn)換常數(shù)（Ktrans）是由Fb值等腫瘤微血管獨立參數(shù)衍生出的一個參數(shù)，可反映腫瘤的灌注及毛細血管滲透性，低Ktrans反映低灌注，當(dāng)腫瘤Fb值及Ktrans值低時，其放化療療效較差[26-27]。Haldorsen等[25]還提出，F(xiàn)b值可以反映子宮內(nèi)膜癌分型，Ⅱ型內(nèi)膜癌比Ⅰ型內(nèi)膜癌具有更低的Fb值，F(xiàn)b值越低，腫瘤惡性程度越高。

4 展望

隨著子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率升高，臨床上早期診斷及準(zhǔn)確分期更加重要。MRI能夠通過測量ADC值進行定量研究，將DWI和ADC圖相結(jié)合可判斷肌層浸潤深度，在DCE-MRI上測量Fb值可在分子水平上揭示腫瘤特性，故MRI是對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期、預(yù)后判斷及進行放化療療效評估中最有價值的檢查手段之一。盡管MRI掃描時間長，費用較高，有心臟起搏器者禁忌等缺點,但多種MRI技術(shù)與多學(xué)科相結(jié)合進行綜合診斷，有利于提高腫瘤診斷及分期準(zhǔn)確性，有助于輔助臨床選擇合理且個性化的治療方案，可進一步改善病人生存質(zhì)量，提高病人生存率。

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（收稿2014-11-03）

Status and progress of MRI in endometrial cancer

LIU Mingming,LIANG Yuting.Department of Radiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University,Beijing 100006,China

Endometrial carcinoma is one of the most common gynecologic malignancies.Its incidence is continuously increasing in recent years.It is a serious threat to women’s health.Treatment and prognosis are influenced by accurate preoperative staging as well as by histological subtype and grade.This article summarized the strengths and weaknesses of imaging examination,hysteroscopy,and endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer and staging.We emphasized on the status of the application and research progress of magnetic resonance imaging and functional imaging in endometrial cancer.

Endometrial cancer;Staging;Magnetic resonance imaging;Functional imaging;Dynamic contrast enhancement

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.03.Z0305

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京100006

梁宇霆，E-mail：liangyuting688@sina.com

*審校者