趙新騫邢志珩吳 迪孫 昕 萬業(yè)達

多層螺旋CT血管成像對大根髓動脈及其起源的應(yīng)用研究

趙新騫1邢志珩1吳 迪1孫 昕2萬業(yè)達3

目的 探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）顯示大根髓動脈（AKA）及其起源的掃描方案和臨床價值。資料與方法 回顧性分析我院2011年1月—2012年10月間行胸部MSCTA檢查的50例病人資料，采用適當?shù)膾呙璺桨讣岸嗥矫嬷亟M、曲面重組、容積再現(xiàn)等多種圖像后處理技術(shù)多角度顯示AKA及其起源，并確定其于主動脈開口的位置。結(jié)果 50例病例中39例可見AKA顯影，顯示率為78%（39/50例），其中32例可見1支顯影，7例可見2支同時顯影，其顯示率為14%（7/50例）。顯影的46支AKA中有35支能夠連續(xù)、清晰地顯示其走行和起源，其顯示率為76%（35/46支）。其起源血管于主動脈壁開口位于脊柱左側(cè)的有21支（21/35支，60%），位于脊柱右側(cè)的有14支（14/35支，40%），開口對應(yīng)脊柱水平的范圍為T7～L1水平，最常見的為左側(cè)T11水平的肋間動脈。結(jié)論 采用較高濃度對比劑、較快的注射速率、適當?shù)腃T閾值及延遲時間進行掃描，并應(yīng)用多種重組方式，有利于提高AKA的顯示率并對其起源精確定位，這對指導臨床手術(shù)具有重要價值。

Adamkiewicz動脈；體層攝影術(shù)，X線計算機；血管造影術(shù)；磁共振血管成像

Int J Med Radiol，2015，38（3）：212-215

大根髓動脈又稱Adamkiewicz動脈（Adamkiewicz artery,AKA），是下胸髓與腰髓的主要供血動脈。損傷AKA將造成脊髓缺血，引起輕癱或完全性癱瘓[1]。因此在施行外科或介入手術(shù)之前明確AKA的起源與走行對于防止其損傷至關(guān)重要[2]。本研究采用多層螺旋 CT血管成像 （multislice computed tomography angiography,MSCTA）分析AKA的起源，旨在為臨床提供解剖學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集天津市海河醫(yī)院2011年1月—2012年10月間行胸部MSCTA檢查的50例病人，男32例，女18例，年齡17～68歲，平均（41．7±14．1）歲。其中25例支氣管擴張癥咯血病人，2例肺隔離征病人，2例食管癌病人，11例肺結(jié)核咯血病人，10例不明原因咯血病人。所有受檢者均于介入治療術(shù)前行胸部CTA檢查，無明顯心功能及肝腎功能異常。病人中不能完全配合及影像重建后存在嚴重偽影而影響觀察的病例均被排除。

1.2 檢查方法 檢查前要求受檢者禁食4 h，并對其進行深吸氣末屏氣訓練和碘過敏試驗。采用GE Bright Speed 16層螺旋CT設(shè)備進行掃描。受檢者取仰臥位，雙手抱頭，頭先進。掃描期間要求病人屏氣5～10 s。使用EZEM（美國EZEM公司）高壓注射器（連接管及套筒由無錫宇壽醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑碘普羅胺注射液（370 mgI/mL，拜耳醫(yī)藥保健有限公司），劑量1．5 mL/kg體質(zhì)量，注射流率4．0 mL/s。采用智能追蹤技術(shù)監(jiān)測主動脈CT值 （于主動脈弓水平選擇興趣區(qū)），達到150 HU延遲18 s后自動觸發(fā)掃描。掃描范圍自胸廓入口至L2椎體下緣水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，掃描速度0．5 s/周，矩陣512×512，準直器寬度16×0．625 mm。掃描獲得的原始數(shù)據(jù)采用軟組織算法，以層厚0．625 mm、層間距0．4 mm、視野26 cm×26 cm重建橫斷面影像，在GE Advantage Workstation 4．4影像工作站上進行影像后處理，采用多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）多角度觀察。

1.3 影像分析 所有影像由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片，當評估及定位結(jié)果出現(xiàn)分歧時，經(jīng)兩人討論達成統(tǒng)一意見。應(yīng)用各種三維重組技術(shù)觀察血管形態(tài)、走行情況，辨認AKA及其起源血管。建立AKA起源血管、主動脈與脊柱的VR融合影像。應(yīng)用GE公司的AVA軟件顯示主動脈的CPR影像。通過改變角度的方式尋找AKA起源血管于主動脈開口的準確位置，并同步調(diào)整相對應(yīng)的最大密度投影（MIP）觀察角度，使之能夠分別顯示位于不同平面的AKA起源血管，進一步確認AKA及其起源血管于主動脈開口的位置。觀察并記錄AKA起源血管于主動脈開口的位置及對應(yīng)的脊柱節(jié)段（椎體及其上方椎間盤所對應(yīng)的主動脈范圍記為此脊柱節(jié)段范圍）。AKA的判定標準為起自脊髓根動脈，上行經(jīng)脊髓腹側(cè)面的正中與脊髓前動脈（anterior spinal artery，ASA）形成特征性的“發(fā)卡狀”連接。

2 結(jié)果

共39例病人至少可見1支AKA顯影 （圖1），顯示率為78%（39/50例），其中可見1支顯影的有32例，顯示率為64%（32/50例）；可見2支AKA同時顯影的有7例（圖2），顯示率為14%（7/50例）。顯影的46支AKA中有35支能夠連續(xù)、清晰地顯示走行和起源，顯示率為76%（35/46支），其起源血管于主動脈壁開口位于脊柱左側(cè)的有 21支（21/35支，60%），位于脊柱右側(cè)的有14支（14/35，40%），開口對應(yīng)脊柱水平的范圍為T7～L1水平，最常見的為左側(cè)T11水平的肋間動脈。AKA起源血管于主動脈開口對應(yīng)脊柱水平的分布情況見表1。

表1 35支AKA起源血管于主動脈開口對應(yīng)脊柱水平的分布情況 支

圖1 男性，61歲，確診支氣管擴張10年，大咯血擬行支氣管動脈栓塞治療，術(shù)前胸部MSCTA觀察咯血責任動脈情況。A CPR影像，沿第10肋間動脈水平顯示降主動脈、肋間后動脈、根動脈、AKA及ASA，并可見AKA及ASA特征性“發(fā)卡狀”連接。B、C VR影像，定位左側(cè)第10肋間動脈起源于降主動脈左后側(cè)壁約平T11椎體上緣水平。D支氣管動脈栓塞術(shù)中DSA影像，示MSCTA定位AKA準確，行左側(cè)第10肋間動脈造影未見咯血責任動脈

3 討論

脊髓血管解剖情況復雜，主要供血動脈由前正中裂的脊髓前動脈和后外側(cè)溝的脊髓后動脈組成。脊髓前、后動脈多數(shù)起自椎動脈，在脊髓的不同節(jié)段，有來自節(jié)段性動脈的根動脈加入，根動脈分為前、后根髓動脈分別匯入脊髓前、后動脈。在加入脊髓前動脈的前根髓動脈中，最大、最固定的即為大根髓動脈[3]，其遠端與脊髓前動脈形成特征性的“發(fā)卡狀”彎曲連接。由前根髓動脈特別是AKA匯成的脊髓前動脈供應(yīng)了下胸髓及腰髓75%的血供，因此在外科手術(shù)或介入手術(shù)中保護好脊髓動脈非常重要。本研究中應(yīng)用MSCTA顯示AKA起源血管開口對應(yīng)脊柱水平的范圍為T7～L1，位于T9～12水平者占80%（30/35支），最常見的為左側(cè)T11水平的肋間動脈；另外，50例病人中有7例發(fā)現(xiàn)2支AKA同時顯影，顯示率為14%，這與Sukeeyamanon等[3]的研究結(jié)果較為相近。這為術(shù)中對AKA精確定位提供了參考，有助于避免術(shù)中對AKA的損傷與阻斷，可以預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

圖2 男性，17歲，肺結(jié)核伴左側(cè)結(jié)核性膿胸。MSCTACPR影像上可見2支AKA同時顯示，分別起源于左側(cè)第9肋間動脈及第11肋間動脈

關(guān)于MSCTA顯示AKA的掃描方式，目前尚沒有統(tǒng)一的標準。一些研究者[5-11]采用不同掃描參數(shù)的MSCTA評估AKA，其顯示率從18%～90%不等。Nishii等[8]應(yīng)用64層螺旋CT進行研究，以濃度為370 mgI/mL的碘普羅胺作為對比劑，注射流率5 mL/s，以降主動脈近端作為興趣區(qū)，延遲17 s后，以150 HU為閾值自動觸發(fā)掃描，其AKA顯示率達86%。谷等[9]采用320層螺旋CT進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用高濃度對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL），注射流率設(shè)在5．0 mL/s以上，以降主動脈近弓部作為興趣區(qū)，延遲18 s，以100 HU為閾值自動觸發(fā)，可以獲得較高的顯示率（87．5%）。王等[10]采用256層螺旋CT，將興趣區(qū)設(shè)在第7胸椎水平的降主動脈，使用較高濃度碘比醇（350 mgI/mL），注射流率為6．0 mL/s，以200 HU或350 HU為閾值觸發(fā)后延遲15 s掃描，可以更好地顯示AKA，顯示率為95%。Cao等[11]使用256層螺旋CT研究發(fā)現(xiàn)，采用370 mgI/mL的碘普羅胺，注射流率為6．0 mL/s，以150 HU為閾值自動觸發(fā)掃描，AKA的顯示率為94%。而本研究中采用較高濃度碘普羅胺（370 mgI/mL），注射流率4．0 mL/s，以主動脈弓水平為興趣區(qū)，監(jiān)測主動脈CT閾值150HU，延遲18 s后自動觸發(fā)掃描，AKA的顯示率為78%，結(jié)果較為滿意。參考國內(nèi)外不同研究結(jié)果，我們認為適當?shù)挠|發(fā)閾值（100～300 HU）和延遲時間（15～20 s）、較高的對比劑濃度（碘普羅胺，370 mgI/mL）及較快的注射流率（4．0～6．0 mL/s）是獲得較高顯示率的關(guān)鍵因素。

對于顯示AKA的MSCTA重組方式及觀察方法，國內(nèi)外的研究報道亦各不相同。Sukeeyamanon等[3]單獨采用 MIP后處理方法，AKA的顯示率為71．2%，所見64支AKA中只有12支（18．8%）能夠連續(xù)追蹤血管走行并清晰顯示血管起源。這是由于AKA與其起源血管及脊髓前動脈三者并不總是處于同一平面，而且病變引起的根動脈迂曲亦不利于MIP顯示其起源，因此單獨采用MIP對AKA的顯示率略低。而本研究采用了MPR、CPR及VR等多種后處理方法多角度觀察，AKA的顯示率（78%）及其起源血管的顯示率（76%）均高于上述研究結(jié)果。本研究中不僅采用了MPR，還通過CPR影像進行觀察，它能夠全程顯示主動脈及AKA，并清晰顯示血管起源；同時，還應(yīng)用VR技術(shù)將主動脈與脊柱影像融合，可以更加準確與直觀地定位AKA起源血管于主動脈的開口[12]。因此，我們認為采用多種影像后處理方法有助于顯示AKA及其起源血管，對確定其起源血管在主動脈的開口位置具有重要價值。這也為臨床醫(yī)師術(shù)中參考影像資料進行定位提供了依據(jù)[13]。

近年來有研究[14]表明MRA對于血管病變的分辨力與準確性亦高于CTA，特別是采用高場（1．5 T以上）MRA的成像質(zhì)量已接近于三維數(shù)字減影血管造影的成像水平。Oda等[15]報道選擇適當成像參數(shù)的MRA檢查AKA具有較高的顯示率（95%），因此推薦將MRA檢查作為無創(chuàng)性檢查AKA的首選方法。但目前MRA尚存在一定的局限性，主要包括：①遠端小血管容易飽和，令末梢血管顯示不清，嚴重影響對AKA的觀察；②背景抑制效果較差，易受干擾，信噪比相對較低[16]。因此，MRA能否廣泛應(yīng)用于AKA及其起源血管的顯示尚待進一步研究。

目前盡管在MSCTA的掃描和重組方式上尚未有統(tǒng)一的方案，但我們的研究結(jié)果表明，采用較高濃度的對比劑、較快的注射流率、適當?shù)腃T閾值及延遲時間，并應(yīng)用多種后處理方式多角度對AKA及其起源進行觀察可以提高其顯示率。這樣在介入治療的術(shù)前檢查中通過MSCTA就能更好地確定AKA的開口位置，為臨床上節(jié)約手術(shù)時間、減少輻射劑量和術(shù)中損傷、提高手術(shù)成功率創(chuàng)造了有利條件。因此，MSCTA憑借其極快的掃描速度、極高的空間分辨力，以及強大的影像后處理功能，將成為評估AKA理想的檢查方法。

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（收稿2014-10-08）

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書訊

由靳二虎教授、蔣濤教授、張輝教授主編的 《磁共振成像臨床應(yīng)用入門 (第2版)》現(xiàn)已出版。該書共15章，內(nèi)容較第1版更加精練，圖片更具代表性。同時各章節(jié)新增了更豐富的內(nèi)容，如不同部位CE-MRA檢查時計算掃描延遲時間和注射釓對比劑的細節(jié)，肝細胞特異性對比劑的應(yīng)用價值，腦小血管病MRI表現(xiàn)，特殊類型主動脈夾層、主動脈壁間血腫，穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍、馬方綜合征和肺栓塞MRI表現(xiàn)，肝膿腫、肝包蟲MRI表現(xiàn)，自身免疫性胰腺炎MRI表現(xiàn)，腎細胞癌及腎血管平滑肌脂肪瘤各亞型MRI表現(xiàn)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRI表現(xiàn)，脊髓空洞與脊髓中央管擴張積水癥MRI表現(xiàn)等。

該書主要供放射科住院醫(yī)師及進修醫(yī)師、醫(yī)學影像專業(yè)學生和磁共振室技術(shù)人員使用。全書共582頁，16開本，軟精裝，定價99元。各地新華書店和醫(yī)學專業(yè)書店有售。欲購書者請與010-59787592，010-59787584，010-65264830聯(lián)系。

Evaluating Adamkiewicz artery and its origin with multislice computed tomography angiography

ZHAO Xinqian1,XING Zhiheng1,WU Di1,SUN Xin2,WAN Yeda3．1 Department of Diagnostic Radiology,2 Department of Respiratory,Tianjin Haihe Hospital,Tianjin Respiratory Disease Research Institute,Tianjin 300350,China;3 Department of Diagnostic Radiology,Tianjin Hospital

Objective To investigate the optimized scan and reconstruction methods of multislice computed tomography angiography(MSCTA)in identifying the Adamkiewicz arteries(AKA)and its origin,and to evaluate the clinical value of this technique．Materials and Methods We retrospectively studied clinical data from 50 patients,who underwent chest MSCTA in Tianjin Haihe Hospital between January,2011 and October,2012．Optimized scan protocol and multiple reconstruction methods like multiple planar reformation(MPR),curved planar reformation(CPR),volume rendering(VR)were used to detect the AKA．The visualization of the AKA,level and side of origin of AKA was investigated．Results The Adamkiewicz arteries were visualized in 39 of the 50 patients(78%)．One AKA was found in 32 patients and two Adamkiewicz arteries were found in 7 patients(14%)．35 of 46（76%）delineated arteries showed continuity from their origins to the AKA．The vessel origin of 21/35（60%）AKA was on the left side of spine，and 14/35（40%）was on the right side．The corresponding spine level of its origin was between T7-L1,mostly was from the left intercostal artery at T11level．Conclusion By using optimized scan and reconstruction methods the visualization rate of AKA could be improved,the AKA and its origin could be clearly and directly displayed by MSCTA,that could provide significant support to clinical work．

Artery of Adamkiewicz;AKA;Tomography,X-ray computed;Angiography;Magnetic resonance angiography

10．3874/j．issn．1674-1897．2015．03．L0303

天津市海河醫(yī)院 天津市呼吸疾病研究所 1放射科，2呼吸科，天津 300350；3天津市天津醫(yī)院放射科

孫昕，E-mail：sunxinhhyy＠126．com