鄒會(huì)蓮 王 晶 黃 芳 黃 麗

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·武漢 430000）

宮腔粘連又稱(chēng)為Asherman綜合征，多因人流術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損[1]，加之感染、放射等引起的炎性滲出使宮腔前后壁纖維組織生成[2]，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)甚或不孕等臨床癥狀[3]，西醫(yī)對(duì)宮腔粘連的治療主要為宮腔鏡下粘連松解術(shù)[4]，通過(guò)手術(shù)雖可恢復(fù)宮腔大致解剖形態(tài)，但其臨床癥狀改善的效果并不顯著，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，傳統(tǒng)中醫(yī)在改善本病導(dǎo)致的月經(jīng)病和不孕癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)宮腔粘連所致的月經(jīng)病和不孕癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)“宮腔粘連”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中尚未記載“宮腔粘連”，根據(jù)其臨床癥狀多歸為“月經(jīng)病”、“不孕癥”等范疇，《素問(wèn)·上古天真論篇》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七則天癸至，任脈充，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”， 中醫(yī)認(rèn)為女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)多通過(guò)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”來(lái)調(diào)控，腎氣的盛衰與天癸的至竭直接關(guān)系著女子的月經(jīng)、妊娠。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為本病當(dāng)分為虛實(shí)兩端，虛則因?qū)m腔操作或產(chǎn)后損傷沖任，腎氣虧損，腎精匱乏，氣血不足，經(jīng)血無(wú)源或胞脈不養(yǎng)；實(shí)則局部氣血運(yùn)行阻滯，邪毒淤血搏結(jié)胞宮，沖任阻滯，舊血不去無(wú)以生新，從而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等癥?？锢^林教授[5]認(rèn)為宮腔粘連多因手術(shù)時(shí)胞脈受損，又損傷腎中精氣，沖任氣血虧虛，精血俱損，或血液停滯，血流不暢，淤血阻于胞宮，氣血運(yùn)行失暢，血海不能按時(shí)滿(mǎn)溢或胞宮、胞脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)甚或不孕等癥，本病以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證。尤昭玲教授[6]認(rèn)為宮腔粘連從病因來(lái)看，多系金刃損傷，屬不內(nèi)外因，當(dāng)從“瘀”、“虛”、“結(jié)”這三個(gè)方面進(jìn)行分析，“瘀”為胞宮、胞脈受損，脈絡(luò)阻滯，氣滯血瘀，瘀久化熱；“虛”為后期疏于護(hù)理，氣血虧虛，邪毒內(nèi)侵，阻滯沖任，胞宮胞脈失榮，無(wú)以助膜長(zhǎng)養(yǎng)；“結(jié)”為虛而蘊(yùn)結(jié)，復(fù)而阻滯胞脈，經(jīng)血無(wú)以下。

2 臨床治療

2.1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的精髓，因近年來(lái)宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮腔粘連才逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家所診斷和重視，因此，目前對(duì)其臨床證型劃分和治則均尚未統(tǒng)一。各醫(yī)家將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論與自己的臨床診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從不同的側(cè)重點(diǎn)對(duì)該病進(jìn)行論治。如王忠民[7]治療本病以“祛瘀”為主要治則，將本病分為6型以辨證施治，經(jīng)臨床證實(shí)，取得了較好的成效，氣血瘀滯型治以舒達(dá)氣血、化瘀通經(jīng)，多選用劉寄奴、青皮、橘皮、枳實(shí)、牛膝、降香等中藥進(jìn)行加減；沖任損傷型治以調(diào)補(bǔ)沖任、化瘀通經(jīng)，多選用紫河車(chē)、鹿角霜、紫石英、雞血藤、菟絲子、枸杞子等中藥進(jìn)行加減；痰濕阻遏型治以化痰祛瘀、活血通經(jīng)，方選制半夏、陳皮、象貝母、赤芍、澤蘭葉、茯苓等中藥加減；寒凝胞宮型治以溫經(jīng)散寒、化瘀通經(jīng)，選用肉桂、桂枝、高良姜、香附、巴戟、淫羊藿等中藥進(jìn)行加減；濕熱困擾型治以清熱利濕、化瘀通經(jīng)，多選用土茯苓、黃柏、白花蛇草、敗醬草、桑白皮、赤芍等中藥進(jìn)行加減；氣虛血瘀型治以益氣生新、化瘀通經(jīng)，多選用紅參、黃芪、山藥、當(dāng)歸、丹參、桑椹子等中藥進(jìn)行加減。哈孝賢[8]將宮腔粘連根據(jù)不同的癥候表現(xiàn)分為4型進(jìn)行辨證論治：針對(duì)血瘀型患者，治療以活血化瘀通經(jīng)為法，方選桃紅四物湯加減；針對(duì)氣滯型患者，治療以疏肝活血通經(jīng)為法，方選四逆散合四物湯加減；針對(duì)腎虛型患者，治療以滋補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)為法，方選歸腎丸加減；針對(duì)血虛型患者，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法，方選八珍湯加減。于倩[9]基于“經(jīng)水出諸腎”的理論，認(rèn)為人流術(shù)后所致的月經(jīng)過(guò)少當(dāng)從腎論治，根據(jù)臨床表現(xiàn)將人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少分為4型辨證論治，腎精虧虛者運(yùn)用歸腎丸加減以益腎填精；腎氣虛者運(yùn)用蓯蓉菟絲子丸以補(bǔ)益腎氣、補(bǔ)腎填精；腎陽(yáng)虛者運(yùn)用右歸丸以溫腎扶陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血；腎陰虛者運(yùn)用左歸丸以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.2 中藥周期療法

中藥周期療法是治療婦科疾病的特色，是基于腎主生殖的理論，針對(duì)整個(gè)月經(jīng)周期中腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律性變化的生理特點(diǎn)，在月經(jīng)周期的不同階段選用不同的治則和方藥，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮之間的平衡，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)、助孕的目的。在臨床上運(yùn)用周期療法取得了較好的效果。楊樹(shù)花總結(jié)程涇教授[10]治療本病的經(jīng)驗(yàn)以“補(bǔ)腎調(diào)沖、活血化瘀”為基本治療原則，運(yùn)用自擬宮腔松粘湯并配合周期療法治療本病，自擬宮腔松粘湯的基本組成：當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、蜇蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥、烏藥、紅藤、牛膝、制大黃、續(xù)斷、制香附、皂角刺、水蛭、菟絲子等。程教授通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，隨月經(jīng)周期變化對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，在經(jīng)后期即月經(jīng)第5～13天加用熟地、枸杞子、白芍、龜板等中藥養(yǎng)血滋陰，共促卵泡生長(zhǎng)；在排卵期即月經(jīng)第14～15天加用巴戟天、杜仲、制首烏等中藥溫腎助陽(yáng)，以備種子育胎；在行經(jīng)期即月經(jīng)第1～5天加用澤蘭、川芎、丹參、香附、益母草等中藥因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)血排出。徐萍[11]采用補(bǔ)腎活血調(diào)周的方法治療人流術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)少，收效良好，其中在月經(jīng)干凈后以補(bǔ)腎填精、行氣活血為主，選用自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯（菟絲子、枸杞子、覆盆子、紫河車(chē)、熟地、白芍等，連服10天）；月經(jīng)后半期以補(bǔ)腎助陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)沖任為主，選用自擬促黃體湯（菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、補(bǔ)骨脂等，連服5天）；行經(jīng)前1～3天以理氣活血、瀉精轉(zhuǎn)經(jīng)為主，選用自擬活血調(diào)經(jīng)湯（當(dāng)歸、川芎、赤芍、益母草、雞血藤、香附等，連服3天），經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期的治療后，其改善經(jīng)量、經(jīng)期及子宮內(nèi)膜厚度較運(yùn)用克齡蒙周期治療效果更顯著。汪詩(shī)琪總結(jié)尤昭玲教授[12]運(yùn)用宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合分期治療宮腔粘連所致不孕，按月經(jīng)周期分階段用藥：（1）行經(jīng)期清熱活血、逐瘀蕩胞，當(dāng)用內(nèi)炎方（自擬）；（2）卵泡生長(zhǎng)期補(bǔ)腎助卵、溫經(jīng)暖胞，當(dāng)用尤氏助卵湯（自擬）；（3）排卵期通過(guò)體溫和超聲檢測(cè)，氤氳之時(shí)指導(dǎo)同房，胎成著床后服用著床煲（自擬）以補(bǔ)腎健脾、固元養(yǎng)胎。

2.3 專(zhuān)方治療

雖然辨證論治是治療本病的主要研究方向，但不少醫(yī)家在充分把握本病的病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，積累了很多以補(bǔ)腎、活血為主的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)臨床應(yīng)用，療效顯著。王雨蕊[13]認(rèn)為本病治則當(dāng)以滋腎養(yǎng)肝、調(diào)理沖任為主，佐以溫陽(yáng)活血化瘀，其前瞻性的統(tǒng)計(jì)了40例以滋水清肝飲為主方治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少的患者，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行加減，通過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期的治療后，治愈26例，有效11例。丁吉麗[14]認(rèn)為本病總病機(jī)為瘀阻胞宮，并根據(jù)臨床癥狀分為血瘀氣滯型和血虛氣滯型，經(jīng)統(tǒng)計(jì)收治30例血瘀氣滯型患者給予桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯以化瘀理氣、清熱通絡(luò)，18例血虛氣滯型患者給予桃紅四物湯加黨參、黃芪、白術(shù)以益氣養(yǎng)血、理氣通絡(luò)，經(jīng)2個(gè)療程治療后，兩組在癥狀改善和受孕方面總有效率達(dá)91.6%，治愈率70.8%，受孕率75%。江南等[15]對(duì)68例宮腔粘連的患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，治療組32例采用滋腎理血湯（菟絲子、紫河車(chē)、鹿角膠、黨參、桃仁、紅花等）聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)，對(duì)照組36例采用西藥（戊酸雌二醇+醋酸甲羥孕酮）聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)，治療時(shí)間均為2個(gè)療程，以經(jīng)期、經(jīng)量、有無(wú)腹痛、宮腔結(jié)構(gòu)為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示治療組痊愈9例，顯效13例，有效7例，總有效率93.70%。

2.4 其他療法

近年來(lái)不少醫(yī)家對(duì)中藥內(nèi)服以外其他療法論治本病做出了積極的研究和探討，并取得一定的成就。目前應(yīng)用較多的包括針刺、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷或?qū)m腔灌注、保留灌腸等。因這些方法無(wú)毒副反應(yīng)且經(jīng)濟(jì)安全，逐漸被患者所接受，且臨床多與中醫(yī)藥內(nèi)服治療相結(jié)合為主。如夏智[16]通過(guò)把握人流術(shù)后閉經(jīng)的病機(jī)后，在臨床上運(yùn)用針灸天樞、血海、關(guān)元、三陰交等穴位，同時(shí)內(nèi)服自擬補(bǔ)腎活血通經(jīng)湯，他通過(guò)給予針灸聯(lián)合中藥與西醫(yī)人工周期對(duì)照，經(jīng)治療3月后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且血清雌孕激素水平的變化較對(duì)照組更顯著。汪妙芬[17]采用針灸配合中藥口服治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少患者40例，他根據(jù)臨床癥狀將患者分為腎虛型、血虛型、血寒型、血瘀型，針對(duì)不同證型進(jìn)行施治，同時(shí)設(shè)40例患者單純口服中藥作為對(duì)照，結(jié)果總有效率治療組為92.5%，對(duì)照組為70.0%。楊永琴[6]在總結(jié)尤昭玲教授治療宮腔粘連時(shí)指出，尤教授認(rèn)為耳與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，各臟腑在耳廓均有對(duì)應(yīng)的反應(yīng)區(qū)，在臨床上常用王不留行子貼于相應(yīng)耳穴輔助治療本病。易師[5]總結(jié)匡教授治療宮腔粘連經(jīng)驗(yàn)，匡教授在內(nèi)服中藥的同時(shí)常采用蒲公英、雞血藤、土茯苓等活血化瘀中藥進(jìn)行保留灌腸，必要時(shí)予以千年健、羌活、紅花、獨(dú)活等中藥蒸敷下腹部改善盆腔微循環(huán)，促進(jìn)粘連分離。丁雅潔[18]對(duì)30例中度宮腔粘連的患者行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，并向?qū)m腔注入丹參注射液，經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期后，宮腔結(jié)構(gòu)及子宮內(nèi)膜形態(tài)的恢復(fù)均優(yōu)于向?qū)m腔灌注生理鹽水，并考慮丹參注射液可能通過(guò)升高子宮內(nèi)膜中整合素avβ3的表達(dá)，降低PDGF、TIMP-1的表達(dá)來(lái)防治本病。

3 實(shí)驗(yàn)研究

相關(guān)研究表明[19]，宮腔粘連所致的子宮內(nèi)膜病理?yè)p傷是影響妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素，目前宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制、病理演變?nèi)蕴幱诓粩嗟奶接戨A段。中醫(yī)對(duì)宮腔粘連的實(shí)驗(yàn)研究集中在觀(guān)察補(bǔ)腎、活血類(lèi)中藥改善宮腔的結(jié)構(gòu)和子宮內(nèi)膜的形態(tài)等方面。陳學(xué)忠[20]認(rèn)為活血化瘀的中藥可通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性、抑制成纖維細(xì)胞的增生、促進(jìn)膠原分解和吸收來(lái)消退內(nèi)膜炎癥并促進(jìn)正常內(nèi)膜的再生與修復(fù)。他利用苯酚膠漿制作大鼠宮腔粘連模型，分批于造模術(shù)后第1天和第14天行補(bǔ)腎活血化瘀的中藥灌胃，分別在特定時(shí)間取材以觀(guān)察子宮內(nèi)膜的修復(fù)及宮腔通暢情況，結(jié)果顯示中藥灌胃組療效明顯優(yōu)于空白對(duì)照組。高慧[21]研究發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)腎活瘀立法的盆炎康膠囊，可顯著改善子宮內(nèi)膜炎及炎性粘連大鼠模型的宮腔壁結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜充血水腫，降低上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的數(shù)量，且通過(guò)檢測(cè)免疫球蛋白、T細(xì)胞、血漿粘度和血小板聚集等指標(biāo)推測(cè)盆炎康膠囊對(duì)子宮內(nèi)膜炎及炎性粘連具有抗炎、抗粘連、增強(qiáng)免疫力、改善局部微循環(huán)的功能。胡莎等[22]研究不同劑量婦康口服液對(duì)宮腔粘連模型大鼠的影響，結(jié)果顯示高劑量組可明顯改善宮腔內(nèi)形態(tài)，且子宮內(nèi)膜中TGF-β1、PAI-1蛋白表達(dá)少，MMP-9蛋白表達(dá)高于造模對(duì)照組，推測(cè)作用機(jī)制可能通過(guò)調(diào)節(jié)宮內(nèi)膜TGF-β1、PAI-1和MMP-9的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的生成和降解以預(yù)防本病。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著中醫(yī)對(duì)IUA的深入認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥在治療本病上取得了令人鼓舞的成果，除了對(duì)傳統(tǒng)方劑傳承運(yùn)用外，還根據(jù)女性的生殖生理特點(diǎn)創(chuàng)新了辨證論治和中藥周期療法，更有針灸、保留灌腸、下腹部外敷的臨床運(yùn)用，豐富了IUA的治療。因其毒副作用小且經(jīng)濟(jì)安全，中醫(yī)藥治療本病越來(lái)越被患者所接受，但在臨床和實(shí)驗(yàn)研究上仍有需要完善之處，總結(jié)如下：1）臨床研究多缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)定，大多數(shù)研究觀(guān)察時(shí)間短，樣本少，設(shè)計(jì)不嚴(yán)密，降低了療效的可信度；2）綜上可發(fā)現(xiàn)治療本病多為自擬處方，多由主觀(guān)判斷其用藥劑量，缺乏量化指標(biāo)，且需要自行煎制，不便于服用及攜帶；3）大多數(shù)研究集中本病癥狀的改善和預(yù)后，對(duì)其作用機(jī)制研究和探討較缺乏。為了使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)走出國(guó)門(mén)造福更多患者，在今后的研究道路上需要規(guī)范科研設(shè)計(jì)，建立統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大樣本量，對(duì)中藥制劑制定量化指標(biāo)，研制出更多方便有效的中成藥，在隨證遣方的同時(shí)深入探索作用機(jī)制，使其療效更具說(shuō)服力。參考文獻(xiàn)

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