王 帥 指導(dǎo) 王新華

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

咳嗽是呼吸科門診患者的最常見(jiàn)主訴,病因繁多且涉及面廣，長(zhǎng)期遷延不愈的咳嗽不僅對(duì)患者身體健康造成危害,也對(duì)其心理健康、工作、生活乃至人際交往造成不可小覷的影響?？人酝ǔ０磿r(shí)間分為三類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽為不到3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽超過(guò)8周。臨床上慢性咳嗽的定義為以咳嗽惟一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過(guò)8 周、胸部X線片檢查無(wú)明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽，約占呼吸專科門診的20%～30%[1]。國(guó)內(nèi)于2009年公布新修訂《咳嗽的診斷與治療指南》[2]用以指導(dǎo)臨床診治并指出慢性咳嗽常見(jiàn)的病因?yàn)榭人宰儺愋韵?CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS,又稱PNDS)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。其中胃食管返流(gastroesophageal reflux，GER)為引起慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，胃食管返流性咳嗽約占慢性咳嗽病因的1O%～4O%[3]。王醫(yī)師在臨床上應(yīng)用旋覆代赭湯加減治療胃咳取得較好臨床療效。王新華醫(yī)師為浙江中西結(jié)合呼吸病學(xué)會(huì)委員，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者。對(duì)胃食管反流性咳嗽有較獨(dú)特的見(jiàn)解，認(rèn)識(shí)如下：

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面

胃食管反流性咳嗽指因胃酸及其它胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)8周以上，胸片或CT等提示胸部無(wú)明顯病灶的慢性咳嗽。在臨床上常表現(xiàn)為咳嗽、痰少、嗆咳不已、平臥休息或夜間發(fā)作 、進(jìn)餐尤甚、咽部異物感 、聲嘶、伴有胸骨后燒灼感、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。GER性咳嗽(GER induced Cough，GERC)也可能是GERD的唯一表現(xiàn)，約占GERD的43% ～75%[4]。診斷GERC的檢查有24h食管pH值監(jiān)測(cè)、食管鋇餐、食管鏡 、食管內(nèi)壓力測(cè)定等，其中24食管pH值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最敏感、特異的指標(biāo)，用以觀察返流情況及咳嗽的癥狀相關(guān)概率。但由于條件的限制臨床需要根據(jù)抗返流治療的效果來(lái)經(jīng)驗(yàn)性診斷GERC。

在機(jī)理上有研究證明，GERC約80%的病因與胃食管反流有關(guān)，誘發(fā)咳嗽主要是通過(guò)食管下段的反流物誘發(fā)食管一氣管支氣管反射，但與食管的炎癥程度無(wú)關(guān)[5]。胃食管返流性咳嗽的機(jī)理主要三概括為三個(gè)方面[6]：1.食管反流物刺激食管下段受體,引起迷走神經(jīng)反射,使呼吸道抵抗性增加,導(dǎo)致痙攣和咳嗽；2.胃內(nèi)容物直接(微量)吸入,胃酸直接刺激和損傷氣管、支氣管粘膜,引起炎癥、感染、支氣管痙攣,從而導(dǎo)致咳嗽或哮喘；3.經(jīng)迷走神經(jīng)引起的過(guò)敏亢進(jìn)。另外有研究示[7]咳嗽與胃食管反流之間互相影響也是慢性咳嗽的病機(jī)之一。故酸反流為其主要機(jī)制,反流癥狀得到有效控制,咳嗽自然好轉(zhuǎn)。

在治療上聯(lián)合應(yīng)用或單用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑及促進(jìn)胃動(dòng)力藥，難治者可內(nèi)鏡介入或外科手術(shù)治療。Irwin等報(bào)道，70% ～100% 的患者通過(guò)藥物治療可以使咳嗽緩解，平均治愈時(shí)間為161～179天[4,8]。GERC在治療上起效慢、需要時(shí)間長(zhǎng)，且并非所有患者能達(dá)到完全緩解[9]。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)方面

據(jù)其臨床表現(xiàn)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中可歸“胃咳”范疇。 古有“胃咳之狀 ，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲出”，常有咳嗽、咳大量白色泡沫樣痰、咳劇胸悶伴胃氣上逆的表現(xiàn)，如呃逆、噯氣反酸、燒心嘈雜、吐清涎、惡心嘔吐、飯后飽脹、飲食積滯等 ，夜間及飽食后較易發(fā)生，長(zhǎng)蟲出實(shí)罕見(jiàn)。

在病因病機(jī)上有《臨證備要·吞酸》日：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。又《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”?？偛C(jī)歸于“此皆聚于胃，關(guān)于肺”。

其中胃咳良好的體現(xiàn)了肺胃相關(guān)性。如《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂“中焦亦病于胃中”，《素問(wèn)·平人氣象論》云“胃之大絡(luò)，名目盛里，貫鬲絡(luò)肺”，”以上表明肺胃在經(jīng)絡(luò)上相互關(guān)聯(lián)，為胃咳的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)。在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，表明肺胃聯(lián)系密不可分。肺朝百脈而主治節(jié)，主氣，司呼吸，為水之上源，胃主受納而降濁陰，為水谷之海，生氣之源，二臟之氣皆以降為順。 若胃腑受邪，胃失和降，痰濁水飲致肺氣上逆而為咳。《素問(wèn)·咳論》有云“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食人胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪因而客之，則為肺咳?！奔赐夂阜?、寒飲傷胃、內(nèi)外相合而發(fā)病。一為外感寒邪二為寒飲停聚。胃失和降、氣機(jī)上逆是胃咳的病機(jī)特點(diǎn)。

且肝脾亦與胃咳密切相關(guān)。肝和肺在生理上主要體現(xiàn)于氣機(jī)的升降，《素問(wèn)·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)大論》云“左右者陰陽(yáng)之道路也”。肝從左升為陽(yáng)道，肺從右降為陰，肝升才能肺降，肺降才能升，升降得宜，精氣血津液得以運(yùn)行。且從經(jīng)絡(luò)上講足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后從毛處，挾胃兩旁，屬肝，絡(luò)膽，喉嚨的后邊，向上進(jìn)入鼻咽部，其分支從分出，穿過(guò)，向上注入肺，交于手太陰肺經(jīng)。肝的升發(fā)與疏泄作用，有助于肺的清肅與脾胃氣機(jī)的升降，肝失疏泄致“肝胃失和”，進(jìn)而引起脾胃升降失常、肺氣肅降不利而為咳為嘔。因此，肺胃肝脾失調(diào)是胃咳發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

治療上來(lái)講，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)程中《類證制裁》首次明確提出了胃咳治療重要原則“咳嘔并作 ……先安胃氣 ”，并用二陳湯、六君子湯為主要方劑加減治療?！秱摗返?161 條“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者,旋覆代赭湯主之”，原方主要病機(jī)為胃虛痰阻，肝胃氣逆。組成藥物為旋覆花、半夏、甘草、人參、代赭石、生姜、大棗。功用降逆化痰，益氣和胃。主治胃虛痰阻氣逆證。胃脘痞悶或脹滿，按之不痛，頻頻噯氣，或見(jiàn)納差、呃逆、惡心，甚或嘔吐，舌苔白膩，脈緩或滑。顧向東[10]將124例反流性食管炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各62例，對(duì)照組采用給予雷尼替丁、莫沙比利、硫糖鋁片治療，治療組在上述西藥基礎(chǔ)上加用旋覆代赭湯合左金丸隨癥加減治療。結(jié)果治療組62例顯效40例，有效18例，無(wú)效4例，總有效率93.5% ；療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。盧保強(qiáng)[11]等應(yīng)用旋覆代赭湯治療胃食管反流病，治療組癥狀及胃鏡改善優(yōu)于對(duì)照組，其總有效率分別為91.67 % 、83.33 % ,明顯高于對(duì)照組 (P＜0.05)。而旋覆代赭湯在呼吸科疾病的應(yīng)用也顯現(xiàn)出顯著療效。

3 臨床實(shí)踐方面

王師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)如有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽、伴有胃食管反流(GER)癥狀、排除咳嗽變異型哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、鼻后滴漏綜合征（PNDS）等疾病、或按這些疾病治療效果不佳、抗反流治療后咳嗽緩解，臨床診斷胃食管返流性咳嗽，應(yīng)用旋覆代赭湯加減治療此病應(yīng)用廣泛，舉例如下：

謝某，女，53歲，2015年02月12日初診，以“咳嗽1月余”為主訴，咳嗽，咳痰，色稍黃量多質(zhì)粘，進(jìn)食后加重，伴惡心，噯氣，胃脹，反酸，咳甚脅痛，納呆，眠差，大小便可，舌紅苔尖少后黃膩，脈滑。既往胃鏡示：慢性淺表性胃炎。胸部CT示未見(jiàn)明顯異常。肺功能示：肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。予旋復(fù)花包煎9g， 煅代赭石30g，制半夏12g，蘇子12g，苦杏仁12g，炙枇杷葉12g，生米仁30g，茯苓15g，僵蠶10g，蟬衣6g，桑白皮12g，地骨皮15g，焦山梔12g，浙貝12g，海螵蛸12g，麥冬12g，枳殼30g，小青皮15g，7劑，水煎服，日一劑早晚分服。配合埃索美拉唑腸溶片（耐信） 20mg qd。二診諸癥好轉(zhuǎn)，脅肋疼痛較前明顯減輕，伴流清涕，納差，去小青皮加六神曲15g，7劑，繼服。再診咳嗽明顯減輕，痰色白量偏多質(zhì)稀，無(wú)胃脹、噯氣、反酸等，納眠可。去枇杷葉、焦山梔、麥冬、枳殼、六神曲，加陳皮15g，蒼術(shù)9g，射干9g，川樸12g。7劑，繼服?？戎?。

按：首診辯證肝胃失和，胃氣上逆，肺氣肅降不利而咳不止并伴脅痛、惡心、噯氣反酸等，治以降逆和胃、理氣化痰止咳，方以旋覆代赭湯加減；二診諸癥好轉(zhuǎn)，唯伴風(fēng)寒之象，加以六神曲散寒和胃；再診痰飲較重，改用蒼術(shù)、射干等加重祛化痰飲之功，共奏止咳之效。

旋覆代赭湯原方下氣消痰，鎮(zhèn)逆平肝。元·羅謙甫謂曰：“方中以代赭石之重,使之?dāng)扛℃?zhèn)逆,旋覆花之辛,用以宣氣滌飲,佐人參以歸氣于下,佐半夏以蠲飲于上,濁降痞硬可消,清升噯氣自除?！痹摲饺⌒不ㄐ詼囟芟職庀迪眩的?；代赭石體重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；半夏祛痰散結(jié)；諸藥配合，共成降逆化痰，益氣和胃，使痰涎得消，逆氣得平。配以蘇子、杏仁、米仁、茯苓降肺化痰利濕，枇杷葉、桑白皮、浙貝清肺化痰，地骨皮、焦山梔、麥冬滋陰清肺，枳殼、小青皮疏肝理氣，輔以海螵蛸制酸，僵蠶、蟬衣祛風(fēng)，共奏調(diào)理肺肝胃而止咳之功。且本方降逆清肝,重用代赫石以增降逆之功 ,主要是抓住“肝氣上逆”的這一病機(jī)，用以鎮(zhèn)逆降氣，往往肝氣下降后，肝陽(yáng)肝火每亦隨之潛降。故使咳嗽頑癥得愈。故方用旋覆代赭湯加減，療效較為滿意。

在治療上專止咳，胃難平，殊覺(jué)棘手。治療胃咳，抓住關(guān)鍵 ，其本為胃, 標(biāo)為肺,以理氣和胃為基本治則，辨證施治，根據(jù)證候之寒熱虛實(shí)，四診合參，或兼理肺,或兼調(diào)肝, 俾胃氣下行, 肝氣暢達(dá),肺復(fù)清肅,不可一味見(jiàn)咳止咳，治病求本則咳自止。

王師在臨床觀察及治療中，對(duì)伴痰濁阻肺者加以降肺化痰，藥用蘇子、白芥子、萊菔子、陳皮、茯苓，等；對(duì)伴痰熱郁肺者加以清肺化痰，藥用炒黃芩、金蕎麥、魚腥草、桑白皮、石膏，等；對(duì)伴風(fēng)痰阻肺者加以祛風(fēng)化痰，藥用地膚子、地龍、僵蠶、蟬衣、浮萍、木蝴蝶、浙貝、蛤殼，等；對(duì)伴肺氣虛者加以補(bǔ)肺益氣，藥用防風(fēng)、黃芪、炒白術(shù)、桂枝、白芍、紅棗，等；對(duì)伴肝胃不和者加以疏肝理氣，藥用柴胡、郁金、川楝子、佛手、陳皮、枳殼，等；對(duì)伴脾胃濕熱者加以清熱利濕，藥用黃連、吳萸、茯苓、黃芩、薏苡仁、厚樸，等；對(duì)伴脾胃虛弱者加以健脾和胃，藥用黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮 、木香 、砂仁，等；對(duì)伴陰虛胃燥者加以益氣養(yǎng)陰，藥用南沙參、太子參、黃芪、麥冬、天花粉、制玉竹，等；對(duì)伴外寒里飲者加以祛寒逐飲，藥用麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜，等。

而且本病病因與情志、飲食等亦有密切關(guān)系，除藥物治療之外，情志方面應(yīng)避免情志刺激；生活飲食方面應(yīng)高蛋白低脂肪飲食，少食多餐，避免食用酸性或辛辣刺激性飲料或食物，晚餐不宜過(guò)飽，避免吸煙飲酒等；減肥；避免長(zhǎng)期增加腹壓，睡眠時(shí)高枕臥位或者升高床頭等。

4 結(jié)語(yǔ)

如上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上注重局部但易反復(fù)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)注重整體調(diào)節(jié)，從調(diào)理脾胃之運(yùn)化、肝之疏泄、 肺之宣發(fā)肅降辨證施治，辨標(biāo)本虛實(shí)、個(gè)體治療，從根本上改善功能減少?gòu)?fù)發(fā)，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。王師應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法以旋覆代赭湯加減治療胃食管反流性咳嗽方法簡(jiǎn)便，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)且臨床療效顯著，藥物的依從性較好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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