陸黎娟

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院·251000）

青春期功能失調(diào)性子宮出血，是指特發(fā)于青春期，由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，而生殖器官發(fā)育良好，無器質(zhì)性病變存在。青春期功血的發(fā)病機(jī)制：青春期女性初潮后需1.5～6年（平均4.2年）建立完善穩(wěn)定的月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制。該時(shí)期的下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，中樞對(duì)雌激素的正反饋機(jī)制尚未成熟，雖有卵泡生長，但不能發(fā)育為成熟卵泡，合成、分泌的雌激素量未能達(dá)到LH釋放達(dá)峰值（排卵必需釋放的閾值），故無正常排卵。此外，青春期少年正處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變，感情敏感脆弱，此時(shí)發(fā)育不健全的下丘腦-垂體-卵巢軸更易受到內(nèi)、外環(huán)境等的多因素影響，引起排卵功能異常。月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的異常為其主要特征，表現(xiàn)為月經(jīng)周期長短不一、經(jīng)期淋漓不盡、經(jīng)量過多或是不規(guī)則陰道流血等，現(xiàn)臨床就診患者以月經(jīng)淋漓不盡為主要表現(xiàn)，長者可達(dá)月余。隨著生活習(xí)慣的改變、社會(huì)環(huán)境的變化及學(xué)習(xí)壓力的增加，本病的發(fā)生率越來越高，是婦科門診的常見病之一。

許麗華主任醫(yī)師，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科主任，南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中西醫(yī)婦科專業(yè)委員會(huì)委員，蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副主任委員。擅長中西醫(yī)結(jié)合診治不孕癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、更年期綜合征等，尤對(duì)青春期功血的中醫(yī)治療有獨(dú)到的見解。本人跟師侍診，親聆教導(dǎo)，受益良多?，F(xiàn)將許麗華主任治療青春期功能失調(diào)性子宮出血的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

青春期功能失調(diào)性子宮出血多屬于祖國醫(yī)學(xué)的“崩漏”范疇，但又有著其特殊性。“崩”首見于《內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論》，“陰虛陽搏謂之崩”；“漏”始見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》 ：“婦人宿有瘕病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，……其瘕不去故也”。歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的認(rèn)識(shí)及論治源遠(yuǎn)流長，對(duì)其病因病機(jī)有較全面的論述。隋代《諸病源候論》中“勞傷氣血”或“臟腑損傷”以致“沖任二脈虛損”，“不能制約經(jīng)血”為主要病機(jī)，還觀察到崩與漏可以相互轉(zhuǎn)化；宋代《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》中“崩漏不止，亦由陰陽衰盛，寒熱為邪”，“若經(jīng)候過多，遂至崩漏”；金元時(shí)代李東垣《蘭室秘藏》“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”；明代《景岳全書·婦人規(guī)》對(duì)病因病機(jī)提出“先損脾胃，次及沖任”，“窮必及腎”，“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽搏”，“凡陽搏必屬陰虛，絡(luò)傷必致血溢”。清代《婦科玉尺》“究其源則有六大端，一由火熱、二由虛寒、三由勞傷、四由氣陷、五由血瘀、六由虛弱”。清代《女科正宗》云“心火亢盛，肝腎之相火夾心火之勢亦從而相煽”。從古至今，祖國醫(yī)學(xué)對(duì)青春期功能失調(diào)性子宮出血的病因病機(jī)從廣泛到深化，逐步總結(jié)為崩漏病因病機(jī)，雖有在臟在經(jīng)、在氣在血之不同，其本在腎，病位在沖任胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏泄無度。

許麗華主任認(rèn)為青春期功能失調(diào)性子宮出血屬“崩漏”范疇，但更應(yīng)重視青春期的生理特點(diǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極?！鼻啻浩谡翘幱谟伞岸摺敝痢叭摺敝g，腎氣充足與否在這段之間內(nèi)起著至關(guān)重要的作用。這段時(shí)間由一個(gè)兒童向成熟女性慢慢轉(zhuǎn)化，也正是由一個(gè)“純陽之體”慢慢轉(zhuǎn)化，故這段時(shí)間的陰陽轉(zhuǎn)化及陰陽平衡與否與生殖軸的發(fā)育完善有著密切聯(lián)系。青春期少女先天稟賦不足，腎氣未充，天癸初至，沖任功能未健全，機(jī)體發(fā)育尚未成熟，加之身體正處在生長發(fā)育階段，其生長發(fā)育旺盛，物質(zhì)消耗較大，從而腎氣虧虛導(dǎo)致腎之封藏功能失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，子宮藏泄失常發(fā)為崩漏。脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎之間有著密切聯(lián)系，脾之健運(yùn)、化生精微功能強(qiáng)健，需借助腎陽的溫煦，腎中精氣亦有賴于脾運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)才能充盛，即先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天，先后天之本相輔相成，共同促進(jìn)機(jī)體機(jī)能。先天之精需在后天脾氣的不斷充養(yǎng)下才能源泉不絕，滋養(yǎng)臟腑，固攝精血，促進(jìn)機(jī)體發(fā)育成熟。若素體脾虛，或勞倦思慮，飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾氣傷則血失統(tǒng)攝，甚則氣陷，而致沖任失固，不能約制經(jīng)血，發(fā)為崩漏。從陰陽上講，純陽之體慢慢發(fā)生轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化不利，腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也。

2 滋陰補(bǔ)腎法對(duì)青春期功能失調(diào)性子宮出血的辨證施治

對(duì)于青春期功能失調(diào)性子宮出血的辨證施治，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為 “急則治其標(biāo)，緩則治其本”，《丹溪心法·附余》中提出治療崩漏的三大法則 ：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”，即暴崩之際急當(dāng)塞流止血防脫 ；出血減緩后要辨證論治，求因治本 ；血止后調(diào)整月經(jīng)周期，使身體恢復(fù)正?！，F(xiàn)代醫(yī)家將其總結(jié)為 “塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法。

許麗華主任治療本病時(shí)尤其重視滋補(bǔ)腎陰，促進(jìn)陰陽之間相互轉(zhuǎn)化，配以健脾益氣。方選兩地湯加減，兩地湯出自《傅青主女科》。方中生地、玄參養(yǎng)陰滋液，涼血清熱；地骨皮瀉腎火，除骨蒸；白芍養(yǎng)血益陰；墨旱蓮滋陰補(bǔ)腎；首烏藤、枸杞子補(bǔ)腎益精；炒山藥補(bǔ)脾腎，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；黨參、黃芪健脾益氣。配合成方，共奏滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣之功。出血期加仙鶴草收斂止血，煅龍骨、煅牡蠣固澀止血，生地榆、大小薊涼血止血，茜草、益母草化瘀止血，其中茜草、仙鶴草、益母草均有收縮子宮作用，諸藥合用，共達(dá)止血不留瘀，化瘀不傷正，標(biāo)本兼治之效。上方正是治崩三法之塞流、澄源、復(fù)舊的聯(lián)合使用的體現(xiàn)，更兼顧了女子青春期腎中陰陽的轉(zhuǎn)化，在臨床應(yīng)用時(shí)，根據(jù)主證稍作改動(dòng)，在臨床取得了較好的療效。

3 典型病案

徐某 ，女，16歲，學(xué)生，2014年07月21日于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院初診。主訴：陰道不規(guī)則出血 20天余。患者14歲初潮，周期：15～60d，經(jīng)期：10～20天，量時(shí)多時(shí)少，色鮮紅，有血塊，無痛經(jīng)，伴腰酸，乏力。患者自月經(jīng)初潮后月經(jīng)周期及經(jīng)期均未規(guī)律，未重視未治療，此次月經(jīng)于2014年07月01來潮，量少，色紅，持續(xù)至今，感頭暈，有倦怠乏力等癥狀，遂于我院門診就診。癥見 ：月經(jīng)淋漓不盡20天余，量少，色鮮紅，有血塊，伴有腰酸，感頭暈，有倦怠乏力感，面色少華，形體偏瘦，納可，夜寐欠佳，大便溏，小便正常，舌紅，苔薄，脈細(xì)弱。輔助檢查：彩超：子宮大?。?3*35*36mm，內(nèi)膜厚約5cm，提示子宮附件未見明顯異常，盆腔未見明顯積液。中醫(yī)診斷：崩漏（脾腎兩虛）。西醫(yī)診斷：青春期功能失調(diào)性子宮出血 。治法：滋陰補(bǔ)腎，健脾益氣，固沖止血。方用兩地湯加減 ：黃芪 15g，黨參 15g，全當(dāng)歸 10g，炒山藥 15g，炒白芍 10g，生地黃 10g，玄參 10g，墨旱蓮 10g，地骨皮 10g，枸杞 10g，首烏藤 10g，炙甘草 6g，地榆炭 10g，仙鶴草 15g，茜草炭 10g，煅龍骨 30g，煅牡蠣30g。7劑，水煎服，每日1劑?；颊?014年07月30日二診，患者自訴服上藥7劑后陰道出血基本停止，腰酸、乏力等癥狀亦改善，納可，夜眠差，多夢，二便調(diào)，為鞏固療效給予上方基礎(chǔ)上去地榆炭、仙鶴草、茜草炭，加炒酸棗仁 30g，合歡皮 10g。7劑，每日1劑，水煎分兩次服。2014年08月06日我院門診三診，患者自訴服上藥后諸癥改善，繼予原方服用，3個(gè)療程后月經(jīng)周期及經(jīng)期基本正常，量色可。停藥后電話隨訪 6月月經(jīng)基本正常。