周麗媛 蔡文亮 吳迪炯 周郁鴻 沈一平 俞慶宏

（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310006）

* 通訊作者：浙江省中醫(yī)院 ·杭州 310006

** 浙江省中醫(yī)院·杭州 310006

急性白血病是血液系統(tǒng)腫瘤的一種高發(fā)病，常見病。白血病的總體發(fā)病率呈穩(wěn)定和緩慢增長，但是老年人，近年來白血病的發(fā)病率有增高的趨勢[1]。老年人耐藥現(xiàn)象普遍，臟器功能減退，合并多種系統(tǒng)疾病、免疫力低下，對傳統(tǒng)化療方案的耐受性低，化療后病情容易復(fù)發(fā)，具有并發(fā)感染率及死亡率較高的特點，使得對老年白血病的臨床治療十分困難[2]。

周郁鴻教授是國家級名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)臨床研究基地血液病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，長期從事中西醫(yī)結(jié)合血液病的臨床、科研及教學(xué)等工作，尤善于中西醫(yī)結(jié)合治療各種血液系統(tǒng)疾病，對于各種血液病的中西醫(yī)結(jié)合治療具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸追隨周師，成為其座下弟子，得其悉心栽培，現(xiàn)將其對于老年急性白血病的臨床經(jīng)驗介紹如下：

1 病因病機

《素問·上古天真論》提到：女子七七則任脈虛，天癸竭，……男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去。周師認(rèn)為老年白血病的發(fā)生與其生理特點密不可分。老年人臟元已虛，五臟六腑功能皆已衰退。腎精不足，則相火妄動，脾胃虧虛，運化失司，濕濁內(nèi)蘊，以致虛邪內(nèi)生，蘊積成毒。若邪毒客于骨髓，則發(fā)為血癌。故本病總體為虛實夾雜，本虛標(biāo)實之證。

2 臨床經(jīng)驗

周師認(rèn)為老年白血病乃本虛標(biāo)實之證，而尤以正虛為主。故治療上主張攻補兼施，而又以扶正為主，祛邪為輔。扶正方面強調(diào)養(yǎng)陰填精，而尤其要注意固護(hù)腎陰。祛邪則應(yīng)慎用峻猛，多予緩攻，以平和為要。周師強調(diào)師古而不泥，用法而不拘，指出應(yīng)重視老年白血病的發(fā)生、發(fā)展過程，重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，中西合參，分階段論治，詳查四診，隨證施方。

2.1 攻補兼施，扶正為主

周師指出治療老年白血病時宜注意其獨特的生理病理特征，臟氣衰憊、邪毒內(nèi)蘊，治療時宜應(yīng)攻補兼施，而尤其要以扶正為本?！秲?nèi)經(jīng)》曰：正氣內(nèi)存，邪不可干。因此在治療上應(yīng)多予扶正之品，正氣得復(fù)，則賊邪自除。老年人腎衰精虧，陰虛血少，老年白血病患者往往表現(xiàn)為長期低熱、盜汗、夜寐不佳等陰虛精虧之候?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：年四十而陰氣自半也，起居衰矣。朱丹溪云：陽常有余，陰常不足，而于老者尤其如此?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：精不足者，補之以味。守得一分陰，則存一分真，因此，周師強調(diào)在治療老年白血病時尤應(yīng)重視養(yǎng)陰填精，尤其是固護(hù)腎陰的重要性，故周師在臨床上常加用熟地、黃精、石斛、制首烏等能滋陰生精之品。善補陰者，陽中求陰，若堆徹滋陰之品則又恐滋膩礙胃，戀邪難除，是故周師常在方中酌加肉桂、蓯蓉等溫補腎陽之品為佐，以使陰液得生而泉源不竭。

周師認(rèn)為在祛邪方面也同樣應(yīng)重視老年人的生理特征，相較于青壯年，老年人顯然不能耐受味厚力峻之品。若濫用峻猛之品，則恐正不能存。即使邪氣盡去，而人氣弗生，了無意義。是故《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：能毒者以厚藥，不能毒者以薄藥。周師在臨床上常予蛇舌草、貓人參、苦參、敗醬草等偏于平和之品，用量宜根據(jù)患者的體質(zhì)情況斟酌而定，中病即可。

2.2 中西合參，分階段論治

周師是一位中西醫(yī)結(jié)合大師，結(jié)合其數(shù)十年臨床經(jīng)驗，指出中西醫(yī)應(yīng)協(xié)同發(fā)展，彼此重視，彼此配合。在中醫(yī)治療方面，周師亦非常重視患者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，指出應(yīng)參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療周期，分階段治療?；颊呒膊〕醢l(fā)，往往邪盛而正氣尚存，此時在治療時宜根據(jù)患者體質(zhì)情況選擇方案化療，化療期間，藥毒侵襲，正邪相爭，此時宜加強攻邪力度，去得一分邪毒，則守得一分正氣，同時注重固護(hù)脾胃，脾胃之氣存，則氣血生化得源，正氣可復(fù)，邪毒自除?；熀蠡颊咝岸疽讶ゴ蟀?，正氣虧虛，此時更應(yīng)加大扶正之力，以助氣血化生，固護(hù)腎陰精氣。其在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，老年白血病的中醫(yī)辨證以氣陰虧虛型為主，治療以益氣養(yǎng)陰為大法，而在化療期與化療間期，分別予“抗白延年湯1號方”及“抗白延年湯2號方”交替序貫使用，以改善患者生存質(zhì)量，提高患者化療方案的完成率[2]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，陳某某，男，81歲，因“反復(fù)頭暈乏力1年余”于2014年4月就診于浙江省中醫(yī)院。經(jīng)骨髓常規(guī)+活檢+白血病免疫分型診斷為急性髓系白血病（AML-M2a）。擬行HAA（高三尖杉脂堿 1mg qd d1-d14+阿糖胞苷12.5mg q12h d1-d14+阿克拉霉素20mg qod d1、d3、d5）方案化療。證見：發(fā)熱，倦怠乏力，盜汗，便秘，夜寐欠安，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。證屬陰虛邪戀。治當(dāng)養(yǎng)陰益胃，扶正祛邪。擬方：蛇舌草30g，半邊蓮15g，敗醬草15g，熟地15g，當(dāng)歸12g，黃芪20g，石斛9g，苦參9g，北沙參9g，生姜6g，甘草3g。化療結(jié)束后再診，患者自訴盜汗較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)倦怠乏力明顯加重，自汗出，納呆，失眠，舌紅少苔，脈細(xì)。證屬氣陰兩虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，擬方：黃芪25g，熟地25g，當(dāng)歸12g，太子參12g，茯苓15g，白術(shù)12g，麥冬9g，五味子6g，黃精12g，補骨脂9g，蛇舌草15g，敗醬草12g，肉桂2g，甘草6g。服藥7劑后患者自汗乏力明顯好轉(zhuǎn)，胃納尚可，仍感夜寐不佳，去白術(shù)、肉桂，減黃芪至15g，茯苓9g，加用遠(yuǎn)志9g，大棗12g。再服12劑后，患者夜寐好轉(zhuǎn)。前方去大棗，加用菟絲子12g，苦參9g，貓人參15g，繼續(xù)服用。隨訪。

按：首診，患者經(jīng)一系列輔助檢查明確診斷為急性髓系白血病，此時邪氣方盛，正氣虧虛，需行化療治療。而中醫(yī)治療方面，亦當(dāng)攻邪而無需猶豫，故予蛇舌草、半邊蓮、敗醬草、苦參以祛邪抗腫瘤。但患者年老體弱，腎精不充，化療之藥毒峻猛，攻邪之時尤應(yīng)注意扶正，予熟地、石斛、沙參益陰填精。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，藥毒侵襲，傷脾礙胃，故又加姜、草護(hù)中焦之脾胃，黃芪、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，全方補而不留邪，攻而不傷正，協(xié)助化療以奏祛邪扶正之功?；熃Y(jié)束后，因藥毒之力峻猛，正氣仍被損傷，氣虛血弱，精髓不充，故見乏力加重，自汗出，納呆失眠之候。此時邪毒已去大半，而正氣極虛，當(dāng)全力扶正為主，而祛邪為輔。予熟地、黃精、補骨脂、生脈散合用益陰填髓，補腎生精?！秲?nèi)經(jīng)》指出：腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主。腎為先天之本，脾胃乃后天之本，脾胃化生水谷之精能充養(yǎng)先天之精，故予四君子補中健脾。稍加肉桂則意在取陽中求陰之意，使陰血化生而源泉不竭。同時仍稍加蛇舌草、敗醬草祛邪抗癌，以防邪毒去而往復(fù)。服7劑后，患者正氣稍復(fù)，仍感夜寐不佳，此乃血不養(yǎng)神之故，當(dāng)稍減溫燥之品，加用遠(yuǎn)志、大棗溝通心腎，養(yǎng)血安神。再服12劑后，患者正氣漸復(fù)，心神得安，此時化療結(jié)束已近三周，故當(dāng)加用苦參、貓人參等加強祛邪抗癌之功，以延長化療間期。

4 小結(jié)

急性白血病病勢兇險，預(yù)后不佳，而老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，身體狀況不佳，為其治療帶來諸多不利因素，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式在臨床上已取得了良好療效。周師在治療老年白血病時，強調(diào)中西醫(yī)協(xié)同，以扶正為主，扶正之時尤其重視養(yǎng)陰填精，而祛邪則以平和為要，不濫用峻猛之品，根據(jù)患者不同階段，酌情調(diào)整扶正與祛邪比重，辨證施治，標(biāo)本兼顧，攻補兼施，在減輕化療毒副作用、改善生存質(zhì)量、延緩生存期方面效果顯著。

[1] 陳芳源.老年白血病的特點及治療進(jìn)展[J].老年醫(yī)學(xué)與保健.2013，19(1),7-11.

[2] 沈慧芬，吳迪烔，周郁鴻.老年白血病中醫(yī)辯治淺析[J].上海中醫(yī)藥雜志.2013，47（7），4-5.