覃永年

肺炎支原體（MP）是人類(lèi)支原體肺炎的病原菌，也是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原，約占小兒肺炎病原的10～40%[1]。MP主要感染呼吸道，引起上呼吸道感染、咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎，并通過(guò)血行到達(dá)肺外器官或通過(guò)免疫機(jī)制引起肺外并發(fā)癥[2]。肺外并發(fā)癥全身各系統(tǒng)均可發(fā)生，以循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)最為常見(jiàn)，其他如血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚、粘膜等亦可發(fā)生不同程度的損害。由于肺外并發(fā)癥的發(fā)生，使臨床治療支原體肺炎的難度明顯增大，愈來(lái)愈受臨床兒科醫(yī)師的重視，對(duì)支原肺炎肺外并發(fā)癥進(jìn)行了廣泛的研究，取得了一些進(jìn)展。本文就小兒支原體肺炎肺外并發(fā)癥的研究進(jìn)展做一綜述。

1發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的研究

近年來(lái)，小兒支原體感染所致的支原體肺炎的報(bào)導(dǎo)日益增多，該病除了引起呼吸系統(tǒng)癥狀之外，還可引起廣泛多器官、多系統(tǒng)的損害，其肺外并發(fā)癥發(fā)生率各家報(bào)道不一，一般為25～39.3%[3，4]，也有報(bào)道達(dá)25～50%，高建華[5]報(bào)道肺外并發(fā)癥的發(fā)生率為26.6%，且累及消化、血液、神經(jīng)、心血管、泌尿以及皮膚黏膜、肌肉、骨骼等系統(tǒng)，以消化、血液系統(tǒng)為主，分別占39.8%和26.5%。梁冰[6]發(fā)現(xiàn)支原體肺支患兒均有不同程度、不同系統(tǒng)的并發(fā)癥，在報(bào)道的135例中并發(fā)消化系統(tǒng)病變占44.44%。皮膚黏膜占28.89%，泌尿系統(tǒng)11.11%，血液系統(tǒng)8.15%，心血管系統(tǒng)5.9%，神經(jīng)系統(tǒng)1.48%。郝淑芳等[7]報(bào)告則有不同，172例中胸部疾?。ㄐ啬ぴ龊瘛⑿厍环e液、心血管系統(tǒng)）占44.2%，消化系統(tǒng)48.8%，泌尿系統(tǒng)16.3%，血液系統(tǒng)24.4%，皮膚17.4%，神經(jīng)系統(tǒng)1.1%，其他（皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥）0.6%。一些研究還顯示，支原體肺炎還可引起多系統(tǒng)，多器官的肺外并發(fā)癥。徐震[8]報(bào)告68例難治性支原體肺炎患兒中，31例同時(shí)累及兩個(gè)系統(tǒng)（45.6%），22例同時(shí)累及三個(gè)系統(tǒng)（32.4%），5例同時(shí)累及四個(gè)系統(tǒng)（7.4%）?？梢?jiàn)，支原體肺炎由于累及多個(gè)系統(tǒng)或臟器，從而表現(xiàn)出不同系統(tǒng)的癥狀。這些表現(xiàn)可出現(xiàn)在病癥的任何階段，即可出現(xiàn)在肺感染癥狀前、中或后，也可在沒(méi)有明顯的肺炎的臨床癥狀情況下出現(xiàn)，尤其當(dāng)肺外癥狀掩蓋了肺炎癥狀，或以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，這往往可使該病情復(fù)雜化，易造成誤診及漏診[5]。為了防止誤診或漏診，有作者從探討肺外并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素入手，其目的是指導(dǎo)臨床診斷、治療以及病情判斷，減少肺外并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)性別、年齡、體溫、熱程、白細(xì)胞、C反應(yīng)性蛋白、血沉、肺實(shí)變影、胸腔積液和（或）胸膜炎、大環(huán)內(nèi)酯抗生素等幾種危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示肺部實(shí)變影、發(fā)病超過(guò)7d使用大環(huán)內(nèi)酯抗生素、C反應(yīng)蛋白及血沉等4個(gè)因素是肺外并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。這些發(fā)現(xiàn)有助于提高支原體肺炎肺外并發(fā)癥的早期診斷率，是今后的努力方向。

2發(fā)病機(jī)制的研究

支原體肺炎肺外并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但隨著實(shí)驗(yàn)檢查方法的不斷完善，其發(fā)病機(jī)制已逐漸清晰，目前基本圍繞著支原體的粘附、直接侵入、直接造成細(xì)胞損害、免疫炎癥反應(yīng)等六個(gè)方面進(jìn)行研究[10]；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為：①M(fèi)P直接侵襲和毒素作用；有研究發(fā)現(xiàn)，從MP呼吸道感染的患者的血液中查出MP，推測(cè)MP可進(jìn)入血液，直接侵犯各系統(tǒng)組織而引起病變[11]；也有認(rèn)為MP病原菌能通過(guò)粘附、融合等步驟直接損傷靶器官組織細(xì)胞引起損傷[12]。②自身作用，由于MP與人體肺、心、肝、平滑肌、骨、血細(xì)胞、結(jié)締組織、腦等存在著部分共同抗原，MP感染源可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生IgM及IgG抗體并引起宿主抗原結(jié)構(gòu)的改變，可形成相應(yīng)的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，引起MP感染后多器官系統(tǒng)的免疫損害[13]。有報(bào)道[14]，嬰幼兒支原體肺炎患兒的細(xì)胞亞群功能紊亂，主要表現(xiàn)為外圍血CD4+T淋巴細(xì)胞過(guò)度表達(dá)和B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)。也有研究顯示，由于MP反復(fù)且臨床感染增加患兒對(duì)病原體的敏感性，致免疫復(fù)合物引起器官的IV型變態(tài)反應(yīng)，從而導(dǎo)致相關(guān)組織病變[15]。提示免疫機(jī)制在MP感染造成肺外損傷中起著重要作用。

3臨床特點(diǎn)及診斷研究

研究表明，支原體肺炎肺外并發(fā)癥并不少見(jiàn)，幾乎包括全身各系統(tǒng)，目前認(rèn)為，支原體肺炎所導(dǎo)致的肺外并發(fā)癥相對(duì)較輕，如果及時(shí)治療不會(huì)引起嚴(yán)重的身體損傷。但因其損害系統(tǒng)及器官不同，其臨床特點(diǎn)各有差異，損害的程度也不盡相同，主要有以下特點(diǎn)：

3.1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)損害是最常見(jiàn)的，包括MP感染可引發(fā)心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等。白麗華[16]報(bào)告51例中并發(fā)心血管疾病22例（26.14%），任申易[17]報(bào)告165例并發(fā)心肌損傷28例（17%）；胡旭等[18]報(bào)告79例中以循環(huán)系統(tǒng)改變的患兒26例（32.9%）。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的主要表現(xiàn)為胸悶、乏力、心悸、心律不齊等，均有心肌酶譜異常，心電圖檢查異常。石寧[19]報(bào)告45例支原體肺炎有36例發(fā)生心肌酶譜不同程度升高。徐震[8]報(bào)告35例心血管系統(tǒng)損傷患兒，均表現(xiàn)為心率增快、心律不齊11例，早搏9例、心電圖異常13例，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性早搏以及非特異性ST-T改變。心肌酶譜檢查有28例存在乳酸脫氫酶、肌酸激酶和同功酶同時(shí)升高，11例診斷為肌炎，1例診斷為心包積液。而嚴(yán)職等[20]報(bào)告30例中有心慌、心悸者2例（6.6%），均無(wú)心臟陽(yáng)性特征，但入院第一次心電圖檢查均為異常，其中竇性心動(dòng)過(guò)速11例，輕度低電壓8例，ST-T改變5例，I°房室傳導(dǎo)阻滯3例，II°房室傳導(dǎo)阻滯I型2例，房性早搏1例，認(rèn)為心電圖檢查是早期發(fā)現(xiàn)的心臟受損的較為靈敏的檢查方法之一。張芝愛(ài)等[21]認(rèn)為只有以下標(biāo)準(zhǔn)之一者為合并心肌損害：①心肌酶譜增高和（或）心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性；②心電圖發(fā)現(xiàn)ST-改變、QRS壓低、Q-T間期延長(zhǎng)、心臟傳導(dǎo)阻滯、期前收縮等異常表現(xiàn)；③排除其他因素引起的竇性心動(dòng)過(guò)速。

3.2消化系統(tǒng)并發(fā)癥 主要為非特異性胃腸功能障礙，如惡心、嘔吐，偶有出現(xiàn)肝功能異常和黃疸。陳學(xué)軍等[22]報(bào)告68例中伴有消化癥狀者16例（23.53%），其中表現(xiàn)腹痛2例，腹瀉3例，惡心嘔吐4例，食欲不振7例。徐英[23]報(bào)道55%的多臟器損傷患兒合并有消化道損傷，主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉或者便秘等，隨著病情進(jìn)展可有肝功能異常及肝大?？梢?jiàn)，對(duì)支原體肺炎患兒出現(xiàn)消化道癥狀應(yīng)予以重視。

3.3神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng)損害中以腦炎和腦膜炎是最為常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見(jiàn)。徐震[8]報(bào)告發(fā)生率26.15%，且主要是頭痛、嗜睡和嘔吐。有報(bào)道[18]神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，腦電圖程度異常，腰穿檢查腦脊液外觀清亮，壓力稍改變，細(xì)胞數(shù)偏多。于金鳳[24]報(bào)告18例患者，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、不同程度咳嗽、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征陽(yáng)性等，提出診斷依據(jù)：①有支原體呼吸道感染的臨床特點(diǎn)，發(fā)熱、頻繁咳嗽等；②發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液檢查似病毒性腦炎改變；③血和腦脊液MP- M>1：80并排除其他病毒或細(xì)菌感染；④頭顱CT或MRI顯示腦實(shí)質(zhì)有水腫，血管周?chē)袧B出、出血或微血栓形成、梗死、脫髓鞘改變、神經(jīng)細(xì)胞變性與壞死等；⑤腦電圖異常改變。

3.4血液系統(tǒng)并發(fā)癥 并發(fā)血液系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為貧血、粒細(xì)胞減少、血沉增快、皮膚黏膜瘀點(diǎn)等。付靜[25]報(bào)告發(fā)生率為18.24%，郝淑芳等[7]報(bào)告為24.4%，以粒細(xì)胞減少、血小板減少、血紅蛋白降低及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高為主要表現(xiàn)。此外，還可以引起溶血性貧血、血栓栓塞現(xiàn)象、骨髓受到抑制、血小板減少性紫癜及彌漫性血管內(nèi)凝血等。

3.5皮膚黏膜并發(fā)癥 有報(bào)道[26]20～50%的支原體肺炎患者發(fā)生皮膚損害，以皮疹多見(jiàn)，如斑丘疹、蕁麻疹、紅斑、水皰或大皰，過(guò)敏性紫癜、一過(guò)性紅色斑疹等。一般于2～4d消退。付靜[25]報(bào)告10例，其中紅色斑疹3例，過(guò)敏性紫癜4例，蕁麻疹3例，其他尚有急性發(fā)熱性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的報(bào)道。

3.6泌尿系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)及其他并發(fā)癥 這三類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低。研究發(fā)現(xiàn)，MP感染源可在腎小球系膜內(nèi)產(chǎn)生免疫復(fù)合物。臨床以急性腎小球腎炎綜合征最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為血沉、蛋白尿水腫、少尿、高血壓、血清補(bǔ)體降低等。肌肉關(guān)節(jié)受累則表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)酸痛或關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)。其他尚有并發(fā)結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、中耳炎，但較少見(jiàn)?？傊?，支原體肺外并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)多樣化，故對(duì)具有呼吸道癥狀，同時(shí)出現(xiàn)上述器官病變時(shí)，應(yīng)注意MP感染的可能，對(duì)于有多臟器損傷而未能查及原因時(shí)，也應(yīng)考慮MP感染以及肺外并發(fā)癥起病的可能，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查和抗體檢查，以免延誤病情。

4治療的研究

對(duì)支原體陽(yáng)性患兒要密切關(guān)注肺外多器官系統(tǒng)損害的可能性，避免漏診，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)處理。目前阿奇霉素與紅霉素仍為防治MP肺炎及肺外并發(fā)癥的有效抗菌藥物。高建華[5]對(duì)83例合并肺外臟器損害者給予紅霉素20～30mg/（kg·d）或阿奇霉素10mg/（kg·d）靜脈給藥，神經(jīng)系統(tǒng)受累者給予20%甘露醇降顱壓治療，激素及神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物；心肌受累者予營(yíng)養(yǎng)心肌等治療；肝功能損害者予以保肝治療等，結(jié)果全部患者癥狀改善，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，出院后隨訪未見(jiàn)遺留后遺癥。羅春龍[27]報(bào)告40例患兒在積極治療肺炎的同時(shí)予以相應(yīng)的治療，療效滿意。陳振華[28]收治125例支原體肺炎患兒，其中52例肺外器官受累，治療上按全國(guó)兒科協(xié)作組制總方案，阿奇霉素10～15mg/（kg·d）口服，1次/d，連續(xù)治療7d為一療程，停藥7d后進(jìn)行第2個(gè)療程的治療，結(jié)果全部治愈出院。張芝愛(ài)[21]對(duì)合并心肌損害的患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左尼卡汀治療，取得較好效果，認(rèn)為該藥對(duì)MP感染合并心肌損害，可有效促進(jìn)心功能的恢復(fù)，對(duì)缺血心肌的能量代謝及心功能有保護(hù)作用。馮媛元[29]用左尼卡汀治療43例，也獲得類(lèi)似效果，顯示可有效控制心肌損害，改善心功能作用。此外，對(duì)病情重者可加用人血丙種球蛋白治療?？傊瑢?duì)支原體肺炎肺外并發(fā)癥的治療，除了常規(guī)的抗炎治療外，應(yīng)根據(jù)肺外表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療，是治愈此病的關(guān)鍵。

綜上所述，支原體肺炎肺外并發(fā)癥的研究已取得了重大進(jìn)展，尤其是對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究更為深入，為臨床治療奠定了基礎(chǔ)。然而，由于臨床醫(yī)師對(duì)肺外并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)存在偏差，漏診和誤診的情況時(shí)有發(fā)生，故應(yīng)引起今后廣泛的重視。

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編輯/申磊