雷淑霞

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂即卵巢巧克力囊腫（Ovarian"chocolate"cyst）破裂，為近10年來(lái)并非罕見(jiàn)，且不容忽視的婦科急腹癥。在婦科急腹癥中，所占比例尚不清楚。隨著子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）發(fā)病率的增加，卵巢巧克力囊腫破裂的發(fā)病率隨之增多。常于月經(jīng)期及其前后囊腫破裂而引起急腹癥。但隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的逐步積累和輔助診斷技術(shù)的提高，此急腹癥的確診率有明顯提高，但仍有近50%的病率被誤診。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。故本文就卵巢巧克力囊腫破裂的診斷及鑒別診斷歸納如下，為婦產(chǎn)科臨床工作者提供參考。

1 診斷

1.1臨床表現(xiàn)

1.1.1腹痛 月經(jīng)前后1w及經(jīng)期突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛而補(bǔ)辦休克為本病的特征。疼痛起初常位于一側(cè)或下腹部，嚴(yán)重者可發(fā)展至全腹痛，伴惡心、嘔吐及肛門墜脹感。由于卵巢巧克力囊腫的囊壁一般質(zhì)脆而缺乏彈性，異位的內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期變化而發(fā)生出血，導(dǎo)致囊腔內(nèi)貯血量增多，囊內(nèi)壓增高，發(fā)生破裂。若破口增大，大量的囊內(nèi)容物流入腹腔，引起嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀，導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生，出現(xiàn)腹痛及惡心、嘔吐。當(dāng)破口小，內(nèi)容物流入腹腔少者，也可能不引起急性癥狀，但卻可以造成內(nèi)膜組織的大量擴(kuò)散和繼發(fā)種植，使病變和粘連進(jìn)一步加重。

1.1.2惡心、嘔吐 是發(fā)生劇烈腹痛后繼而伴隨的臨床癥狀之一。由于巧克力囊腫破裂，含有大量血紅蛋白、子宮內(nèi)膜及巨噬細(xì)胞等的炎性細(xì)胞進(jìn)入腹腔，在形成化學(xué)性腹膜炎的同時(shí)，刺激胃腸道而引起惡心、嘔吐。

1.1.3既往史 曾有過(guò)痛經(jīng)、不孕癥及宮腔操作史的育齡期婦女。因?yàn)橥唇?jīng)通常被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜異位癥最具特點(diǎn)的典型癥狀，但痛經(jīng)程度有可能懸殊很大，有的卵巢子宮異位囊腫或巧克力囊腫，體積較大，卻不一定引起明顯痛經(jīng)。相反，如果異位內(nèi)膜種植在神經(jīng)纖維豐富的致密組織中，如子宮直腸窩和宮骶韌帶，有時(shí)幾個(gè)小的結(jié)節(jié)就可能引起十分嚴(yán)重的臨床癥狀。不孕癥：約30%～58%的不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中不孕癥的發(fā)病率約30%～50%。宮腔造作：宮腔手術(shù)，尤其是一些可以使宮腔內(nèi)壓力增高的操作，如宮頸擴(kuò)張、輸卵管通氣、通夜和子宮碘油造影等，君可能使子宮內(nèi)膜向腹腔逆流，而形成異位癥。如這種手術(shù)在經(jīng)期或經(jīng)前進(jìn)行，則風(fēng)險(xiǎn)更大。

1.1.4家族史 子宮內(nèi)膜異位家族史者的發(fā)病率為4%～6%，比無(wú)家族史者高出7倍之多。而與家族遺傳無(wú)關(guān)。

1.1.5一般情況 患者一般情況尚可，血壓正常。體溫：部分患者體溫正常，不足半數(shù)患者伴發(fā)熱，一般≤38℃，偶爾有體溫可高達(dá)39℃者，此系化學(xué)性腹膜炎的應(yīng)激反應(yīng)。

1.1.6腹肌緊張 查體：患者有不同程度腹肌緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，壓痛以下腹部為著。疼痛部位不確定，嚴(yán)重者全腹壓痛無(wú)明顯差別。叩擊痛陽(yáng)性。若囊腫破口大，囊內(nèi)容物流入腹腔量多，就診晚，反應(yīng)性腹腔積液多者，叩診移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性。否則，叩診移動(dòng)性濁音為陰性。我院曾有1例患者由于突發(fā)腹痛6d來(lái)院就診，當(dāng)日急診手術(shù)時(shí)吸出混有囊內(nèi)容物的咖啡色腹腔積液2800ml。

1.1.7婦科檢查 盆腔內(nèi)診時(shí)通?？砂l(fā)現(xiàn)宮頸舉痛明顯，子宮后位、固定。附件區(qū)一側(cè)或雙側(cè)常可觸及囊性包塊或團(tuán)塊性腫物，與周圍有粘連，活動(dòng)差有觸痛。若能在子宮頸、宮底韌帶、后穹窿或直腸陰道隔膜發(fā)現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)，則對(duì)診斷更有幫助。但要注意的是，巧克力囊腫破裂患者，由于囊腫破裂，囊壁癟陷，同時(shí)腹肌緊張，腹痛拒按，患者難以配合，有時(shí)致內(nèi)診不滿意，難以查明盆腔情況。

1.2后穹窿或經(jīng)腹壁穿刺術(shù) 擬診卵巢巧克力囊腫破裂患者，行后穹窿穿刺，抽出咖啡色腹腔液，對(duì)明確診斷有十分重要的意義。對(duì)盆腹腔積液量多，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，后穹窿穿刺困難或陰性者，也可以經(jīng)腹壁穿刺。若穿刺液不典型，可行鏡檢，鏡下見(jiàn)到含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞有助于診斷。但對(duì)于子宮直腸陷窩粘連嚴(yán)重，或者積液粘稠，后穹窿穿有一定困難，也可為陰性。因此，在除外后穹窿穿刺操作技術(shù)的原因后，如患者癥狀體征高度可疑本病時(shí)，不能因后穹窿穿刺結(jié)果陰性而排除此診斷，可行進(jìn)一步診檢查。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1血常規(guī)的檢查 多數(shù)白細(xì)胞（WBC）略升高，癥狀重，病程長(zhǎng)者WBC升高顯著。紅細(xì)胞（RBC）及血色素Hgb正常，或與發(fā)病前無(wú)明顯差別。

1.3.2血清及腹腔穿刺液CA-125檢查 子宮內(nèi)膜異位患者血清CA-125可增高，但很少超過(guò)100IuJ/mI。巧克力囊腫破裂者血清CA-125可明顯增高，可達(dá)正常值的數(shù)十倍，而病灶清除后即下降。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位患者體液中的CA-125濃度較正常人高，其升高的機(jī)制可能為：①子宮內(nèi)膜細(xì)胞返流至腹腔，刺激腹膜體腔間皮細(xì)胞化生，產(chǎn)生較多的CA-125抗原；②子宮內(nèi)膜異位癥伴隨的炎性反應(yīng)促進(jìn)CA-125抗原從病變部位脫落，從而導(dǎo)致體液中的CA-125濃度升高。故臨床上可通過(guò)檢測(cè)體液中CA-125濃度作為輔助診斷卵巢巧克力囊腫破裂的證據(jù)。

1.4影像學(xué)檢查

1.4.1B超 B超可探及盆腹腔積液，若還存在未破裂異位囊腫破裂后囊液未完全流出者，B超可發(fā)現(xiàn)子宮角旁或子宮直腸陷窩處有邊界模糊，壁較厚的無(wú)回聲囊性包塊，囊壁呈圓形，橢圓形或形狀不規(guī)則，囊內(nèi)可有點(diǎn)狀細(xì)小回聲。但巧克力囊腫破裂患者，囊腫往往縮小，萎陷甚至只有萎縮的囊壁，其聲像圖改變?nèi)狈μ禺愋?，與一些盆腔疾病的超聲征象有重疊，很難單獨(dú)根據(jù)B超圖像確診。

1.4.2CT和MRI檢查 卵巢巧克力囊腫患者多選擇B超檢查。CT和MRI為非侵入性檢查方法，必要時(shí)也可以作為輔助診斷的方法之一。CT掃描多表現(xiàn)為邊界、輪廓不清，密度不均勻的病灶，積液可為低密度影。MRI對(duì)卵巢、直腸、陰道間隔、陰道周圍、直腸乙狀結(jié)腸之間的內(nèi)膜異位顯示較好，但對(duì)腹膜及韌帶的異位顯示欠佳。

1.5腹腔鏡檢查 是目前診斷卵巢巧克力囊腫破裂的最佳方法，特別是對(duì)臨床表現(xiàn)不典型，盆腔檢查不滿意，后穹窿穿刺和B超檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者，也是治療卵巢巧克力囊腫破裂的可靠方法。

2 鑒別診斷

卵巢巧克力囊腫破裂，內(nèi)容物流入盆腹腔致急腹癥就診，有類似急性闌尾炎，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，輸卵管妊娠破裂，黃體破裂和出血性輸卵管炎的表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。

2.1急性闌尾炎 闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為典型癥狀。疼痛自上腹或臍周開始，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，腹痛發(fā)作時(shí)間可發(fā)生在月經(jīng)周期任何時(shí)段，常伴發(fā)熱、嘔吐，后穹窿穿刺可抽出膿液，鏡檢見(jiàn)膿、白細(xì)胞。

2.2卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 腹痛常發(fā)生于患者突然改變體位或同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變時(shí)。盆腔內(nèi)診、B超等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)確切的盆腔包塊，并與周圍組織器官分界清晰。

2.3輸卵管妊娠破裂 常有停經(jīng)、早孕反應(yīng)及不規(guī)則陰道流血史，患者可呈失血貌，重者血壓下降伴休克，血、尿HCG陽(yáng)性，后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血。

2.4黃體破裂出血 腹痛常發(fā)生于月經(jīng)周期20～27d，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口干、心悸、頭暈、眼花、暈厥等等休克癥狀。表現(xiàn)為失血貌，脈率快，血壓下降，后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血，血尿HCG陰性。

2.5出血性輸卵管炎 患者近期多有流產(chǎn)、分娩、婦科檢查或?qū)m腔操作史。

編輯/成森