張洢祎 王學(xué)民 王婷婷 孫麗囡

食物過敏的診斷方法

張洢祎 王學(xué)民 王婷婷 孫麗囡

食物過敏是指免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，是嬰幼兒常見的過敏性疾病，患兒家長對食物過敏的錯誤認(rèn)識及診斷的不明確，導(dǎo)致一系列的喂養(yǎng)和健康問題。IgE介導(dǎo)的食物過敏機(jī)制是多因素的，主要受遺傳體質(zhì)和環(huán)境的相互作用；非IgE介導(dǎo)的食物過敏的機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為，其主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，可引起亞急性或慢性胃腸道或皮膚反應(yīng)。因此，了解食物過敏診斷相關(guān)的臨床檢查方法，結(jié)合臨床病史、飲食排除試驗、食物激發(fā)試驗等方法正確診斷食物過敏，對減少食物過敏反應(yīng)的發(fā)生以及指導(dǎo)正確的規(guī)避飲食和相應(yīng)的免疫治療具有重要意義。

食物過敏；診斷；方法；免疫；健康教育

1 食物過敏的機(jī)制及臨床特征

1.1 機(jī)制：食物過敏分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)，混合介導(dǎo)反應(yīng)。IgE介導(dǎo)的食物過敏機(jī)制是多因素的，主要受遺傳體質(zhì)和環(huán)境的相互作用。食物過敏原首次進(jìn)入易感者體內(nèi)，在Th2細(xì)胞因子的調(diào)控下，過敏原特異性B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的特異性IgE（sIgE）抗體與組織肥大細(xì)胞或血嗜堿性粒細(xì)胞高親和力IgE受體結(jié)合使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)再次暴露于該類過敏原時，食物蛋白質(zhì)與sIgE抗體結(jié)合，激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑引起組胺、白三烯等介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致過敏反應(yīng)。致敏個體也可能在接觸食物過敏原后無臨床表現(xiàn)，因此，致敏作用并不能完全代表過敏反應(yīng)。IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)需要機(jī)體致敏作用的發(fā)生和接觸食物后產(chǎn)生的特異性癥狀和體征的共同存在［3］。非IgE介導(dǎo)的食物過敏的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，引起亞急性或慢性胃腸道或皮膚反應(yīng)。

1.2 臨床表現(xiàn)：IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)為暴露于食物過敏原后2 h內(nèi)發(fā)生的急性癥狀，以皮膚、胃腸道或呼吸道癥狀為典型表現(xiàn)，如蕁麻疹、血管性水腫、變態(tài)反應(yīng)綜合征或鼻炎、哮喘的急性發(fā)作等；非IgE介導(dǎo)的食物過敏為遲發(fā)型反應(yīng)，如食物蛋白質(zhì)介導(dǎo)的胃腸道疾病，主要表現(xiàn)有嘔吐、腹部痙攣、便秘、腹瀉和血便等癥狀，以致兒童或嬰兒生長發(fā)育受限或體重不增?；旌辖閷?dǎo)的疾病包括嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎和特應(yīng)性皮炎（AD）等。

2 食物過敏的診斷

2.1 病史及體檢：食物過敏的臨床診斷首先需要有詳細(xì)的病史和體檢，幫助明確食物過敏的類型。對于患有慢性AD或慢性胃腸道疾病的患兒尤應(yīng)注意，是否為食物過敏引起的癥狀，由于飲食行為和癥狀的出現(xiàn)均是長期的，因此很難明確過敏食物，記錄飲食和癥狀日記可幫助診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行仔細(xì)的體檢，家長應(yīng)于患兒進(jìn)食可疑過敏食物后，仔細(xì)檢查是否有任何的皮膚發(fā)紅，鼻子或耳部異常，腹部不適等情況，要能夠識別急性全身過敏反應(yīng)，以便及時采取有效的治療措施。

2.2 臨床相關(guān)檢查：最常用的食物過敏的檢測方法為皮膚點刺試驗（SPT）和血清sIgE檢測，二者均用于檢測sIgE的存在，即致敏作用的存在。非IgE介導(dǎo)的食物過敏進(jìn)行sIgE檢測，可用于排除IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)，從而指導(dǎo)患者的診治。

2.2.1 SPT：SPT易操作，安全價廉，可較快得到結(jié)果。很多食物可用商品化的食物提取液進(jìn)行SPT，有些食物，尤其是植物源性食物蛋白質(zhì)容易降解，提取物SPT靈敏度較低，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，應(yīng)使用新鮮食物進(jìn)行點刺-點刺試驗，對于水果和蔬菜過敏是較可靠和常用的在體試驗方法，當(dāng)患者病史與提取物SPT結(jié)果不符或者缺少商品化提取物時可使用該方法。食物過敏原SPT的靈敏度30%～90%，特異度較低為 20%～60%［4］。如雞蛋、牛奶、花生、魚過敏的AD患者SPT具有較好的靈敏度和陰性預(yù)測值（NPV，>90%），而特異度及陽性預(yù)測值（PPV）較差（50%～85%），即SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的食物過敏，但陽性不能準(zhǔn)確的預(yù)測臨床反應(yīng)。有研究基于DBPCFC得出了部分食物及特定人群SPT診斷食物過敏95%PPV對應(yīng)的風(fēng)團(tuán)大小，如雞蛋、牛奶、花生過敏的SPT95%PPV分別為風(fēng)團(tuán)直徑>7 mm、8 mm、8 mm（≤ 2歲兒童分別為 >5 mm、6 mm、7 mm）［5-6］。但 SPT 風(fēng)團(tuán)面積受患者年齡、日變化、受試部位、皮膚反應(yīng)、SPT操作器材和試劑的影響，因此，特定臨床環(huán)境建立的95%PPV，不適用于所有人群或環(huán)境。其主要缺點是過高的假陽性導(dǎo)致其特異度較低，且無法對過敏原進(jìn)行標(biāo)化。

2.2.2 血清sIgE檢測：當(dāng)患者皮損面積過大，皮膚劃痕癥陽性，或不能停用抗組胺藥時，易選用體外實驗檢測血清sIgE抗體。血清sIgE抗體檢測雖然需要的時間較長，但其結(jié)果可靠，可重復(fù)性好。其靈敏度 >90%，特異度50%左右，也有研究給出兒童食物過敏 95%PPV 的 sIgE 值［7］。如雞蛋、牛奶、花生、堅果、魚過敏的sIgE的95%PPV分別為≥7 IU/ml、≥15 IU/ml、≥ 15 IU/ml、≥ 15 IU/ml、≥ 20 IU/ml，而≤2歲兒童的雞蛋、牛奶過敏的sIgE的95%PPV分別為 ≥ 2 IU/ml、≥ 5 IU/ml。與SPT相同，其結(jié)果未被廣泛承認(rèn)，尚需進(jìn)一步對不同食物、不同疾病、不同人群對應(yīng)的95%PPV血清sIgE值的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評估。

很多特應(yīng)性個體SPT或sIgE陽性，但是對相應(yīng)的食物耐受，無臨床過敏反應(yīng)。其原因可能是食物過敏原與花粉或其他相關(guān)食物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。也可能是由于缺少輔助因子，sIgE水平過低、sIgE親和力低或結(jié)合閾值偏高。非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)血清sIgE檢測結(jié)果可能是陰性的，急性重度過敏反應(yīng)也可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，應(yīng)結(jié)合明確的病史解釋結(jié)果。SPT或sIgE陽性僅說明存在sIgE，機(jī)體處于致敏狀態(tài)，并不一定會發(fā)生過敏反應(yīng)，一般SPT風(fēng)團(tuán)越大，sIgE值越高，發(fā)生食物過敏的可能性越大，但不能預(yù)測食物過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度［8］。

2.3 其他試驗方法：

2.3.1 特應(yīng)性斑貼試驗（APT）：有研究認(rèn)為，APT可用于識別非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)的食物過敏，如可用于AD患兒食物過敏的輔助診斷［9］。另有研究認(rèn)為，APT其可靠性低不能增加食物過敏診斷的準(zhǔn)確性［10］。限制其應(yīng)用的主要原因是很難對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，包括缺乏標(biāo)準(zhǔn)的試劑或程序，試驗時間長和需要有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確的操作和判讀。

2.3.2 變應(yīng)原組分特異性診斷和表位的識別：目前的檢測方法均不能準(zhǔn)確的識別臨床反應(yīng)，可能會受到與臨床反應(yīng)無關(guān)的交叉反應(yīng)蛋白質(zhì)的影響，不能預(yù)測疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。研究食物中特定蛋白質(zhì)的體液免疫或特定蛋白質(zhì)的結(jié)合區(qū)域可提高診斷的準(zhǔn)確性。

變應(yīng)原組分特異性診斷：食物是由多種蛋白質(zhì)成分組成，而絕大部分的致敏作用是由特定的某種或幾種蛋白質(zhì)成分引起的，如卵清蛋白、卵黏蛋白分別為蛋清、蛋黃的主要致敏成分。變應(yīng)原組分特異性診斷是通過檢測患者血清sIgE識別的食物特定蛋白質(zhì)成分來預(yù)測患者食物過敏、出現(xiàn)耐受或發(fā)生過敏性休克的可能性，該方法更注重診斷和對預(yù)后的評估。例如，目前檢測到的血清花生sIgE抗體是與花生提取物中多種蛋白質(zhì)結(jié)合的抗體，其結(jié)果不能直接用于臨床診斷，而變應(yīng)原組分特異性診斷可明確臨床過敏反應(yīng)多是由抗體與特定蛋白質(zhì)Arah1，Arah2，Arah3 結(jié)合引起［11］。部分患者血清花生sIgE陽性是由于抗體與Arah 8同源的Bet v 1結(jié)合，這些患者可能無過敏癥狀或僅在樺木花粉季節(jié)進(jìn)食花生出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)綜合征［12］，變應(yīng)原組分特異性診斷可幫助明確其致敏原，提高sIgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)體外診斷的靈敏度和特異度［13］。

表位的識別：多肽微陣列技術(shù)可準(zhǔn)確分析和定位IgE多肽結(jié)合位點，即表位的識別。例如，對比牛奶過敏早期緩解和持續(xù)存在兒童的牛奶蛋白質(zhì)表位，發(fā)現(xiàn)后者結(jié)合模式較穩(wěn)定，而前者IgG4結(jié)合表位增加，IgE結(jié)合表位減少［14］。不同的表位結(jié)合模式可用于區(qū)分牛奶過敏的類型，與單一模式相比，具有多樣性IgE表位結(jié)合模式的患者，其牛奶過敏往往持續(xù)且較嚴(yán)重［15］。

2.3.3 嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗：是用抗原體外刺激全血中的嗜堿性粒細(xì)胞，用流式細(xì)胞儀分析活化的嗜堿性粒細(xì)胞表面標(biāo)志CD 63和（或）CD 203c的表達(dá)。其優(yōu)點是食物原物，高度純化的食物提取物或重組過敏原均可作為抗原刺激物。缺點是某些有明確過敏史患者的嗜堿性粒細(xì)胞對刺激物無應(yīng)答，另外，需使用新鮮血進(jìn)行試驗，采集血樣本24 h后，嗜堿性粒細(xì)胞活性明顯下降。有研究認(rèn)為，其可用于輔助診斷牛奶過敏及預(yù)測患者是否可以安全的進(jìn)行激發(fā)試驗［16］。但其靈敏度和特異度在不同研究間差異較大。目前尚未用于臨床診斷。

2.4 飲食排除試驗：SPT和血清sIgE檢測可用來指導(dǎo)臨床醫(yī)生對IgE介導(dǎo)的食物過敏的診治，但對于非IgE介導(dǎo)的食物過敏這兩項試驗的結(jié)果往往是陰性的。近期的指南方針指出，對于疑似非IgE介導(dǎo)的食物過敏的患者，可以通過飲食中規(guī)避可疑過敏食物后觀察臨床表現(xiàn)的方法，進(jìn)行食物過敏診斷［17］。規(guī)避飲食既是食物過敏的診斷工具也是治療方法，試驗性的排除疑似過敏原2～6周，仔細(xì)觀察癥狀有無減輕或緩解，如果癥狀明顯改善，可以確定為該種食物過敏，作為食物過敏的治療方法繼續(xù)規(guī)避過敏食物；如果癥狀無明顯改善，則應(yīng)考慮其他過敏食物或除食物過敏之外的其他原因；如果結(jié)果不明確，可以通過一段時間規(guī)避飲食后再介入的方法來幫助明確食物過敏。兒科醫(yī)生必須征求過敏學(xué)營養(yǎng)師的意見進(jìn)行飲食排除試驗，過度規(guī)避飲食可導(dǎo)致患兒心理和生理發(fā)育障礙。

2.5 食物激發(fā)試驗：食物激發(fā)試驗可區(qū)分致敏作用和臨床食物過敏反應(yīng)。當(dāng)病史及sIgE檢測不能明確診斷，或已做過sIgE檢測，但要達(dá)到明確診斷的目的，或懷疑患者在成長過程中產(chǎn)生耐受，應(yīng)進(jìn)行食物激發(fā)試驗明確診斷?？蛇M(jìn)行開放性，單盲或雙盲口服食物激發(fā)試驗，在開放性食物激發(fā)試驗中，不掩蓋食物的性狀，以其自然的狀態(tài)讓患者食入，觀察蕁麻疹、血管性水腫等客觀癥狀的出現(xiàn)，試驗結(jié)果可能存在偏倚。DBPCFC是將食物裝在不透明膠囊中，用安慰劑同時試驗以減少偏倚。由于后者排除了觀察者和患者的偏倚，可作為食物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［18］。激發(fā)試驗很可能引起急性過敏反應(yīng)，應(yīng)按照國際指南的標(biāo)準(zhǔn)方法在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，配備必需的急救設(shè)備。并非所有患者都可以進(jìn)行食物激發(fā)試驗，正在服用增強(qiáng)、掩蓋、延遲過敏反應(yīng)藥物的患者不宜進(jìn)行激發(fā)試驗［19］。

3 結(jié)語

近年來，食物過敏患病率存在逐年上升的趨勢，成為影響兒童健康的常見疾病，尤其是在嬰幼兒，患兒家長對食物過敏存在認(rèn)識誤區(qū)，引起一系列的喂養(yǎng)和健康問題。對非食物過敏患者能夠正確排除，避免不必要的飲食規(guī)避；對食物過敏患者及時干預(yù)，指導(dǎo)正確的規(guī)避飲食和相應(yīng)的免疫治療，避免嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

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Diagnostic methods for food allergy

Zhang Yiyi*,Wang Xuemin,Wang Tingting,Sun Linan.
*Skin and Cosmetic Research Department,Shanghai Skin Disease Hospital,Shanghai 200443,China

Wang Xuemin,Email:dermxmwang@126.com

Food allergy,as an immune-mediated adverse reaction to food,is a common allergic problem in infants.The misunderstanding of food allergy in children′s parents and indefinite diagnosis have leaded to a series of feeding and health problems.The mechanism of IgE-mediated food allergy is multifactorial,and is mainly associated with the interaction between genetic predisposition and environment,while the mechanism of non-IgE mediated food allergy is unclear,and it is considered to be mediated mainly by T cells,and can cause subacute or chronic gastrointestinal or skin reactions.Therefore,it is of great significance to expand knowledge on clinical diagnostic methods for food allergy,and to correctly diagnose food allergy by combining medical history,elimination diet trials and oral food challenge results for reducing the occurrence of food allergy,guiding elimination diet and corresponding immunotherapy.

Food hypersensitivity;Diagnosis;Methods;Immunity;Health education

食物過敏是指免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，即暴露于特定食物時，由特異免疫應(yīng)答介導(dǎo)的對健康的不良影響，且該免疫應(yīng)答具有可重復(fù)性［1］。歐洲經(jīng)雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗（DBPCFC）證實的食物過敏患病率成人約1%～2%，兒童為5%，然而自我報告的食物過敏患病率可高達(dá)35%。Chen等［2］對重慶兒童醫(yī)院<1歲嬰兒的食物過敏患病率調(diào)查顯示，自我報告的食物過敏為9.3%，經(jīng)食物激發(fā)試驗確診的食物過敏為3.8%。因此，臨床上要結(jié)合病史，過敏原檢測等方法正確地診斷食物過敏，減少食物過敏反應(yīng)的發(fā)生以及避免不必要的飲食規(guī)避，以保證患兒安全、健康、正常的飲食。目前的臨床檢查方法不能給出明確診斷，而食物激發(fā)試驗操作繁復(fù)且存在致過敏性休克的風(fēng)險，需要新的方法提高食物過敏的診斷準(zhǔn)確性。

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.011

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計劃項目（12411951700）；上海市市級醫(yī)院適宜技術(shù)項目（SHDC12012222）

200443上海市皮膚病醫(yī)院皮膚與化妝品研究室（張洢祎、王學(xué)民）；安徽醫(yī)科大學(xué)上海皮膚病臨床學(xué)院（孫麗囡）；徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科（王婷婷）

王學(xué)民，Email:dermxmwang@126.com

本文主要縮寫：sIgE：特異性IgE，DBPCFC：雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗，AD：特應(yīng)性皮炎，SPT：皮膚點刺試驗，NPV：陰性預(yù)測值,PPV：陽性預(yù)測值，APT：特應(yīng)性斑貼試驗

2014-11-13）