張燕萍教授治療支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)

劉赟鄔東華

(北京市海淀區(qū)花園路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100088)

【關(guān)鍵詞】哮喘；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張燕萍；中醫(yī)療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.03.002

【中圖分類號(hào)】R289.61；R562.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)03-0328-02

作者簡(jiǎn)介：劉赟(1970—)，女，副主任醫(yī)師，博士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

收稿日期：(2013-12-31)

張燕萍，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)學(xué)院呼吸科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)委員，北京市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)委員，從事呼吸系統(tǒng)疾病診療工作近40年。支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，也是世界范圍內(nèi)主要慢性疾病之一。張教授治療支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為本病應(yīng)辨證審因，專主于痰，應(yīng)證同治同，證異治異。治療上采用衷中參西，分期治療。我們有幸跟隨張教授臨床學(xué)習(xí)，深受啟迪，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療支氣管哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1辨證審因，專主于痰

支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)哮證、喘證范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅成為哮喘的宿根；外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味及嗜食肥甘厚膩等。張教授認(rèn)為，究其病源以痰飲為主因[1]?！兜は姆āご摗费浴跋瓕Ｖ饔谔怠薄！督饏T要略·咳喘》中提出“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”。明·秦景明《癥因脈治·哮喘》有“哮喘之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或有時(shí)令之風(fēng)，寒束其肌表，則哮喘之癥矣”之說(shuō)。《證治匯補(bǔ)》亦有云：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/p>

張教授認(rèn)為，支氣管哮喘患者發(fā)作時(shí)及未發(fā)作時(shí)，痰始終存在，未發(fā)為伏痰，既發(fā)為有形之痰，因此祛痰治法應(yīng)貫穿于治療的始終。伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促，甚則不能平臥，加之飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，致內(nèi)生痰濕。臨床上脾虛痰盛患者多見(jiàn)，治痰首要是使脾胃得以運(yùn)化，脾胃運(yùn)化則痰無(wú)所生，痰除則咳自愈，而脾胃運(yùn)化之功能得以復(fù)健，生化之源得充，正氣充盛，則祛邪外出。臨床表現(xiàn)可分為有形之痰和無(wú)形之痰，不拘于患者自稱無(wú)痰或少痰，而怯用二陳湯、溫膽湯等化痰之劑。祛痰之法以宣肺平喘、健脾化痰為要?jiǎng)?wù)，張教授善用麻杏石甘湯宣肺平喘，其中生石膏取其清熱作用，不必先煎；痰濕中阻，肺氣不得升發(fā)，故常合四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、三仁湯等基礎(chǔ)方培土以生金；亦常用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、浙貝母、薏苡仁、山藥等，既能理氣祛痰，又能健脾祛濕，以絕生痰之源，氣道得暢，則咳嗽自愈，亦可酌加藿香、佩蘭、石菖蒲等芳香醒脾之藥，行氣理氣之余，還有化濕祛痰之功；痰多者多加法半夏、川貝母、芥子，熱痰者多加黃芩、魚腥草、射干、瓜蔞皮、黛蛤散，滌痰用葶藶子、皂莢丸，豁痰用制天南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲，消痰用萊菔子等。

2證同治同，證異治異

張教授臨證主張辨證施治，靈活化裁，證同治亦同，證異治亦異。支氣管哮喘急性發(fā)作期與緩解期常反復(fù)交替出現(xiàn)，外邪與內(nèi)痰互相影響，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)相因、寒熱夾雜的病變。張教授認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)辨證與辨病相結(jié)合的原則，從證入手，辨證施治，治肺在先，肺脾同顧，肺腎同補(bǔ)。

3衷中參西，分期治療

張教授主張治療本病衷中參西，在充分吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療支氣管哮喘優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)藥治療。張教授認(rèn)為，中醫(yī)藥具有多靶向、多環(huán)節(jié)、用藥相對(duì)安全及費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，使其在支氣管哮喘的治療方面大有可為，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制、臨床分期及治療等有較系統(tǒng)深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)中醫(yī)藥在提高治療支氣管哮喘療效方面有很大的啟發(fā)及幫助，中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘是大勢(shì)所趨[2]。

3.1急性發(fā)作期急性發(fā)作期為六淫外邪侵襲犯肺，引動(dòng)伏飲，痰濁阻塞氣道，導(dǎo)致肺氣失宣，呼吸不利，清肅失常，氣痰相搏，肺氣上逆而喘鳴，咳嗽痰多，胸滿氣促，甚則不能平臥。①外感風(fēng)邪，肺氣失宣型，治宜辛溫透邪。方用三拗湯加味。鼻塞流涕者加辛夷、蒼耳子；咳痰不暢者加葦莖、姜半夏、橘皮絡(luò)、川貝母、紫菀、炙百部。②風(fēng)寒外束、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型，治宜宣肺降氣，祛痰通絡(luò)平喘，方用麻杏石甘湯加紫菀、炙百部、陳皮、姜半夏、紫蘇子、炙款冬花。喘咳重者加葶藶子、萊菔子、廣地龍；肺熱重者加黃芩；鼻塞流涕較重者加辛夷、蒼耳子、露蜂房；盜汗多者加麻黃根。③風(fēng)寒客表、水飲射肺型，治宜溫化痰飲，止咳平喘，方用小青龍湯酌加地龍、僵蠶、紫菀、炙百部、炙款冬花等。

3.2慢性持續(xù)期急性期癥狀已緩解，但患者仍有喘息、氣急、胸悶、咳嗽、咯痰等癥狀，故應(yīng)著重健脾化痰以杜痰之源。若痰濁白黏，大便較稀，舌淡胖，苔白膩，脈滑，為寒飲內(nèi)停，以麻杏石甘湯合苓桂術(shù)甘湯及二陳湯加味；若素體脾虛，痰濕困脾，納谷不化，痰濁未清，應(yīng)培土生金，以六君子湯或星附六君子湯主之；若素體熱盛，痰熱蘊(yùn)肺，膽胃不和，咳而嘔吐痰液，煩躁不安，大便干結(jié)，舌苔黃膩者，宜理氣化痰，清膽和胃，方用溫膽湯加味，或玉屏風(fēng)散調(diào)護(hù)脾肺，加辛夷、蒼耳子、蟬蛻、白芷等祛風(fēng)通竅，防治鼻部過(guò)敏癥狀。

3.3臨床緩解期緩解期以臟腑功能失調(diào)為突出，尤以肺虛、脾虛為主。痰飲是其宿根，痰飲的形成與肺、脾、腎水液代謝功能失調(diào)有關(guān)，因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故在緩解期應(yīng)治其本，減少發(fā)作次數(shù)?！毒霸廊珪分赋觯骸按说茸C候，當(dāng)倦倦以元?dú)鉃槟睿厥乖獨(dú)鉂u充，庶可望其漸愈?！敝斓はf(shuō)：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急?！睆埥淌谥鲝埐捎谩胺稣瘫?，內(nèi)外合治”的綜合療法治療，以異功散、六君子湯或玉屏風(fēng)散調(diào)護(hù)脾肺，腎虛患者臨床上多有夜尿頻數(shù)、咳甚小便失禁等癥，可酌加二仙湯、桂附地黃丸等藥。張教授臨證中常囑咐患者生活中遠(yuǎn)離過(guò)敏原，注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，運(yùn)用敷貼外用、膏滋內(nèi)服的方法使患者易于接受，預(yù)防復(fù)發(fā)。于每年夏季進(jìn)行三伏療法，即在初伏、中伏、末伏時(shí)進(jìn)行“冬病夏治”；在冬季開始進(jìn)行三九療法，即從冬至開始“冬病冬治”，進(jìn)行中藥穴位敷貼。膏方又稱膏滋，是我國(guó)傳統(tǒng)的滋補(bǔ)、祛除疾病、延年益壽制劑之一，冬季人的陽(yáng)氣內(nèi)斂，精血內(nèi)藏，是人體滋補(bǔ)修復(fù)、調(diào)整氣血陰陽(yáng)的最好時(shí)機(jī)，哮喘患者適時(shí)進(jìn)行中藥膏方調(diào)理，則能起到事半功倍的效果。

4典型病例

李某，女，34歲。2012-09-15初診。立秋時(shí)哮喘發(fā)作，其后間斷應(yīng)用酮替芬治療，此次1個(gè)月前哮喘再次發(fā)作，住院予孟魯司特鈉、美普清等治療后癥狀稍有緩解?，F(xiàn)夜咳甚，不能平臥，每日發(fā)作，咯白黏痰，不易咯出，鼻干，眼干，時(shí)有噴嚏，納可，大便干，2～3 d一行，小便調(diào)，舌色紅，有瘀斑，苔黃，脈弦微滑。肺功能檢查激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：喘證，痰熱蘊(yùn)肺，氣虛血瘀。治宜清熱宣肺，化痰平喘。方藥：炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，生甘草10 g，穿山龍30 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，紫蘇子10 g，瓜蔞30 g，玄參15 g，浙貝母15 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，麥門冬10 g，蒼耳子10 g，丹參30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。服藥1周后二診，咳喘緩解，咯痰減少，痰白不黏，鼻、眼干減輕，舌淡紅，上有瘀斑，苔白，脈微滑?；颊邿釀?shì)已退，病情稍緩，此時(shí)治宜化痰除濕，止咳平喘。方藥調(diào)整如下：炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，麩炒薏苡仁10 g，生甘草10 g，白果10 g，百部10 g，紫菀10 g，白芷10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，紫蘇子10 g，神曲6 g，紅景天30 g，丹參30 g，黃芩10 g。煎服同前，共7劑。藥后諸癥緩解，偶有噴嚏，基本不咳，喉間異物感，自覺(jué)味咸，無(wú)痰，喘息未作，病情穩(wěn)定，查舌色淡紅，有瘀斑，邊有齒痕，苔白，脈沉弦。二診方去紫蘇子、百部，加生黃芪20 g、浙貝母15 g、茯苓30 g，調(diào)理善后1個(gè)月余。1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

(指導(dǎo)老師：張燕萍)

參考文獻(xiàn)

[ 1]張燕萍，苗青.從痰論治哮喘[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2005，12(8)：97-99.

[2]張燕萍，王冰.支氣管哮喘中西醫(yī)結(jié)合治療策略探討[J].北京中醫(yī)藥，2009，28(10)：825-828.

(本文編輯：石康)