潘柏申

·診治指南·

糖化血紅蛋白檢測標準化

潘柏申

糖尿病是當(dāng)前最重要的慢性非傳染性疾病，已成為繼腫瘤、心腦血管疾病后威脅人類生命健康的第三大疾病。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)顯示，2014年全球糖尿病患者已達3.82億，預(yù)計2035年患病人數(shù)將達5.92億。每年有490萬人因糖尿病死亡，即每7秒就有1人死亡。在我國，2014年共有9 629萬糖尿病患者，占全球發(fā)病人數(shù)的三分之一，預(yù)計到2035年，患病數(shù)將增至目前的1.5倍。中國已經(jīng)成為世界糖尿病頭號大國，防治形勢非常嚴峻。

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，患者需終身監(jiān)測及治療，若無法良好控制血糖，可引起全身各臟器并發(fā)癥，并最終導(dǎo)致心腦血管疾病、血脂異常、失明、腎功能衰竭和截肢等嚴重并發(fā)癥。如何將血糖控制在理想范圍內(nèi)，實行糖尿病的有效診治，對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。近年來，糖化血紅蛋白（HbA1c）因能有效輔助糖尿病的診斷篩查、治療監(jiān)測、預(yù)后評估，成為糖尿病臨床管理的重要指標之一。

日前，在上海舉辦的羅氏診斷全國生化學(xué)術(shù)交流暨糖化血紅蛋白一致性會議上，與會專家深入探討了HbA1c在糖尿病管理方面的重要價值，以及HbA1c檢測標準化和一致性的發(fā)展計劃對于促進糖尿病臨床診治的重要指導(dǎo)意義。

1 糖化血紅蛋白：糖尿病診治與篩查的金標準

HbA1c是指循環(huán)中和血紅蛋白進行非酶結(jié)合的葡萄糖（稱為糖基化的血紅蛋白）含量。早在1968-1969年，就有研究證實糖尿病與HbA1c升高有關(guān)；1976年，學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血糖升高與HbA1c明顯相關(guān)；同年，其他研究人員證實HbA1c水平與空腹血糖水平相關(guān)；1983年的研究發(fā)現(xiàn)HbA1c水平在紅細胞生命周期中動態(tài)變化，隨后得到大量研究證實。由于檢測較為客觀，不依賴于患者的其他條件（如抽血時間、是否空腹、是否應(yīng)用胰島素等），20世紀80年代起，因能反映糖尿病患者2～3個月的平均血糖水平，HbA1c成為判定血糖長期控制情況的良好指標，逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。

最具權(quán)威的兩大糖尿病臨床研究：美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）與英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均把HbA1c作為糖尿病控制的一個重要評價指標，且都充分證實了血糖控制與發(fā)展為糖尿病慢性并發(fā)癥的危險性間的關(guān)系。良好的血糖控制將能大大減少糖尿病并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟損害、血管病變等）的發(fā)生和發(fā)展。根據(jù)UKPDS調(diào)查，糖尿病患者HbA1c水平平均每降低1%，其所引起的周圍血管疾病即可減少43%，微血管并發(fā)癥減少37%，心肌梗死發(fā)生率下降14%，與糖尿病相關(guān)的各種原因引起的死亡率下降21%，糖尿病慢性并發(fā)癥的危險性降低45%。

自2009年，由美國糖尿病協(xié)會（ADA）、歐洲糖尿病學(xué)會（EASD）和IDF成員組成的專家小組在共識聲明中支持將HbA1c用于糖尿病診斷以來，近幾年，對HbA1c用于糖尿病診斷篩查指標的研究逐漸增多。研究表明，由于HbA1c反映的是患者檢測前2～3個月的平均血糖水平，且不受短期血糖濃度波動的影響，其檢測的方便性、穩(wěn)定性和重復(fù)性均優(yōu)于目前常用的血糖檢測，如空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗，是理想的糖尿病診斷篩查指標。

2010年，ADA將HbA1c≥6.5%正式納入糖尿病診斷指標，HbA1c不僅成為治療監(jiān)測、預(yù)后評估的“金標準”，還能作為糖尿病診斷篩查的指標，貫穿糖尿病診療的全過程。2011年，世界衛(wèi)生組織也建議在條件成熟的地方采用HbA1c作為糖尿病輔助診斷工具，并建議將HbA1c＞6.5%作為診斷切點。

2 HbA1c檢測的全球標準化和一致性

目前臨床實驗室中常用的HbA1c檢測方法可分為兩類，一類是基于糖化血紅蛋白與非糖化血紅蛋白所帶電荷的不同，包括電泳法和離子交換色譜法；另一類則基于血紅蛋白上糖化基團的結(jié)構(gòu)特點，分為親和層分析法和免疫法。

美國病理學(xué)家協(xié)會1995年進行室間質(zhì)評發(fā)現(xiàn)，54%的實驗室均采用親和層分析法檢測HbA1c值。而2007年，參與PT的2 498個實驗室中，大部分開始使用免疫比濁法和離子交換層析法（比例分別為65%、32%）。實驗室檢測方法的轉(zhuǎn)變，說明這兩種檢測方法更符合常規(guī)臨床實驗室的需求。近年來，隨著樣本集中化檢測需求的不斷提升和檢測方法（技術(shù)）的進步，免疫比濁法得到廣泛應(yīng)用。免疫比濁法因無需特殊檢測儀器而在常用的生化分析儀即可檢測，大大方便臨床實驗室的檢測應(yīng)用，提高了檢測效率。至2011年，采用免疫比濁法的實驗室更高達71%，成為檢測HbA1c的最主要方法。

在缺乏國際統(tǒng)一標準之前，全球不同地方開始采用本土化的統(tǒng)一標準，如瑞典、日本等。1995年國際臨床化學(xué)協(xié)會（IFCC）設(shè)立HbA1c標準化工作組（WG-HbA1c），正式開始HbA1c全球標準化工作，并建立了IFCC參考方法。1996年，美國也開啟“國家血紅蛋白標準化計劃（NGSP）”，其目的主要是實現(xiàn)HbA1c檢測的標準化，保證HbA1c檢測結(jié)果相一致，使各臨床實驗室檢測結(jié)果與DCCT研究報道結(jié)果更具可比性，便于運用DCCT試驗建立的平均血糖與糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險間的關(guān)系。

為了使全球報告HbA1c一致，2007年和2010年，EASD、ADA、IDF和 IFCC四大權(quán)威組織達成HbA1c檢測標準化共識，指出HbA1c檢測結(jié)果必須在全世界內(nèi)標準化，包括參考系統(tǒng)和結(jié)果報告；IFCC參考系統(tǒng)是HbA1c檢測標準化唯一有效的參考系統(tǒng)；HbA1c檢測結(jié)果需同時以IFCC單位（mmol/mol）和衍生的NGSP單位（%）報告。

羅氏診斷Tina-quantHbA1c Gen.3特異性檢測采用免疫比濁法，檢測方法穩(wěn)定高效，2014年12月最新數(shù)據(jù)顯示，在全球3 200多家參與CAP HbA1c PT的用戶中，cobas c 501/502系統(tǒng)已成為用戶數(shù)量最多的HbA1c檢測平臺。作為首家經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于糖尿病診斷的HbA1c產(chǎn)品，其具有獨特的抗變異體及抗衍生物干擾的能力，可保證高準確度的檢測結(jié)果。

3 上海HbA1c檢測結(jié)果一致性計劃

HbA1c作為反映平均血糖和評價血糖控制的金標準已被廣泛應(yīng)用，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究也證明HbA1c能穩(wěn)定和可靠地預(yù)測患者預(yù)后，但目前中國尚未正式將HbA1c用于糖尿病診斷。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院潘柏申教授指出，在我國當(dāng)前臨床實踐中，存在的主要問題包括缺乏有效的量值溯源體系和室間質(zhì)控方式、未正確使用定標品，或使用室內(nèi)質(zhì)控均值調(diào)整、操作使用不規(guī)范、對血紅蛋白的干擾認識不足、無法給予臨床合理解釋等。對上海部分醫(yī)院的糖化血紅蛋白檢測結(jié)果首批調(diào)查顯示，以NGSP要求為標準，參與的31家實驗室中，僅7家符合精密度及準確性要求。

為了實現(xiàn)HbA1c檢測結(jié)果的一致性，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科聯(lián)合交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病研究所、交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院糖尿病研究所共同開展了上海糖化血紅蛋白一致性計劃（SHGHP）。上海市臨床檢驗中心和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗科也曾先后參加。該非盈利性地區(qū)性合作計劃以上海地區(qū)3家NGSP認證實驗室為核心，組建實驗室網(wǎng)絡(luò)，以定值新鮮全血及新鮮全血比對的形式傳遞糖化血紅蛋白一致性，并得到國家臨床檢驗重點?？祈椖恐С?。

SHGHP主要分為3個階段：第一階段旨在進行參考實驗室的性能驗證，發(fā)現(xiàn)三家NGSP認證檢測單位全血HbA1c檢測值具有很好一致性，每次檢驗10～20份樣品，經(jīng)過多次比對證實檢驗結(jié)果均準確且高度一致，可為樣品定值；第二階段以9家三級醫(yī)院為主，發(fā)現(xiàn)校準后9家三級醫(yī)院間平均變異系數(shù)（CV）＜5%，檢測值與參考實驗室定值偏差＜8%，達到了NGSP的要求；第三階段則擴大到更多的一、二級醫(yī)院，進行全血標本比對和全血校準品校準，包括15家三級醫(yī)院、33家二級醫(yī)院、32家一級醫(yī)院及其他5家醫(yī)院。實驗證實全血校準后CV下降，且穩(wěn)定于5%以內(nèi)，一、二級醫(yī)院與三級醫(yī)院間差距縮小，達到了NGSP要求的通過率保持在85%以上，同時達到NGSP兩項標準的實驗室顯著增加至91.1%。

上海市臨床檢驗中心室間質(zhì)評調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項目實施后參加實驗室的總CV由16.8%下降至4.13%。目前上海地區(qū)已先后有85家醫(yī)院參加了該項目，每年可進行1 200 000例檢測，HbA1c檢測結(jié)果的準確性得到保障。SHGHP項目正逐步穩(wěn)妥向周邊地區(qū)輻射，旨在為上海地區(qū)以及更大范圍的HbA1c檢測結(jié)果一致性做出貢獻。全國已有30多家檢驗科（實驗室）參加，標本發(fā)放改為每3個月1次，且判斷標準更為嚴格，初步結(jié)果令人滿意。

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.03.021

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科

2015-03-13）