楊杰　柳茵

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)癥及防治進(jìn)展

楊杰柳茵

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;并發(fā)癥;防治

作者單位: 810016西寧市，青海大學(xué)研究生院(楊杰) ;青海大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(柳茵)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous cardiac intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法［1］。隨著冠心病發(fā)病率的提高及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療入已廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療。雖然PCI可有效改善心肌的血流灌注，但由于PCI術(shù)為有創(chuàng)性檢查及治療，術(shù)中、術(shù)后有一定比例的并發(fā)癥，部分并發(fā)癥可危及生命，因此如何防治術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥是我們臨床工作中應(yīng)重視的問題。本文重點(diǎn)綜述了近年來冠狀動脈內(nèi)支架置入治療并發(fā)癥及防治措施的相關(guān)進(jìn)展。

1　支架內(nèi)再狹窄

目前冠狀動脈內(nèi)支架置入治療面臨的最大挑戰(zhàn)就是支架內(nèi)再狹窄。冠狀動脈支架再狹窄的發(fā)生可能與男性、糖尿病、吸煙、小血管、長病變、分叉病變、支架斷裂等因素有關(guān)［2－7］。支架內(nèi)再狹窄最主要的發(fā)病機(jī)制是血管內(nèi)膜組織的過度增生，血管彈性回縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成等［8］。有研究表明，支架直徑＜3 mm是冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄( ISR)的獨(dú)立危險因素［9］。雖然有報道表明，藥物洗脫支架( drug eluting stent，DES)通過抑制內(nèi)膜增生顯著的降低了支架內(nèi)再狹窄及梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率［10－12］。但是在DES時代，冠脈支架再狹窄的發(fā)生率仍在7．4%～22．0%［13－14］。

支架內(nèi)再狹窄的防治措施包括:球囊擴(kuò)張術(shù)、斑塊祛除術(shù)(旋磨及旋切)及再次植入支架術(shù)是處理支架內(nèi)再狹窄的主要方法。其中擴(kuò)張時應(yīng)選用與支架直徑相一致的球囊，球囊長度適中，球囊加壓時壓力應(yīng)平緩。由于斑塊祛除術(shù)的并發(fā)癥相應(yīng)較多，現(xiàn)已應(yīng)用較少，但是有報道表明旋磨術(shù)可能會減少再狹窄的發(fā)生［15］。

再次支架置入是目前處理支架內(nèi)再狹窄的常用方法，若金屬裸支架( bare metal stent，BMS)內(nèi)再狹窄，再次支架置入應(yīng)首選DES;若DES內(nèi)再狹窄，可先行血管內(nèi)超聲( intravascular ultrasound，IVUS)檢查以排除支架擴(kuò)張不全等機(jī)械性因素，再考慮置入DES［16］。

2支架內(nèi)血栓

支架內(nèi)血栓( stent thrombosis，ST)雖然發(fā)生率較低，但病死率卻高達(dá)20%～40%，可謂是支架術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥［17］。有研究表明，置入多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)，最后管腔直徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、正性重塑、管腔丟失、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等均可導(dǎo)致支架血栓形成［18，19］。

ST的防治措施包括: ( 1) PCI圍手術(shù)期要注意控制和改善患者的臨床情況;充分抗血小板和抗凝治療;要重視技術(shù)與規(guī)范的重要性，支架要盡可能貼壁良好，必要時選用后擴(kuò)張球囊，要盡量減少支架兩端的損傷。如果有可能，盡量使用IVUS指導(dǎo)確保支架完全貼壁。( 2)選擇合適的介入治療方案。PTCA、BMS和DES均有相應(yīng)的適應(yīng)證和相對的禁忌證，選擇時應(yīng)權(quán)衡利弊。( 3)強(qiáng)調(diào)術(shù)后正規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

3支架縱向變形

Hanratty等［20］報道了3例明確發(fā)生支架縱向變形( longitudinal stent deformation，LSD)的患者，從而引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。LSD是指由于作用于最初成功置入

的支架的縱軸方向的外力而導(dǎo)致的支架變形［20，21］。有報道表明于LSD有關(guān)的并發(fā)癥有急性或亞急性血栓形成、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)及死亡［22，23］。所以這種新型的并發(fā)癥應(yīng)引起我們心臟介入的醫(yī)生重視。在Mamas等［22］報道中提及: LSD最常發(fā)生于前降支( 42%)，而最常引起LSD的病變分別為扭曲病變( 25%)、鈣化病變( 26%)和長病變(＞28 mm，28%)。導(dǎo)致LSD的原因包括［22，23］: ( 1)試圖通過支架輸送器械(球囊、支架、IVUS導(dǎo)管、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置)。( 2)指引導(dǎo)管擠壓。( 3)球囊支架系統(tǒng)試圖通過靶病變外力所致。( 4)支架本身的物理性質(zhì)。但Finet等［24］發(fā)現(xiàn)橈動脈入路、應(yīng)用直徑小及形狀特殊的指引導(dǎo)管是指引導(dǎo)管擠壓支架致LSD的獨(dú)立的危險因素。

LSD的防治措施包括: ( 1)在試圖通過支架輸送器械及深插導(dǎo)管及其他延伸系統(tǒng)時應(yīng)非常小心。( 2)在發(fā)現(xiàn)異常時仔細(xì)觀察支架形態(tài)，必要時行IVUS、OCT檢查明確原因。( 3)應(yīng)用非順應(yīng)性球囊對支架調(diào)整。( 4)必要時，再植入支架于原支架變形部分［20］。

4　冠脈穿孔

冠狀動脈穿孔是經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)及支架置入術(shù)中少見但非常危險的并發(fā)癥之一，可引起急性心包填塞、心肌梗死，甚至死亡。相關(guān)報道表明，其發(fā)生率為0．1%～3．0%［25］。根據(jù)Ellis分型［26］，冠狀動脈穿孔可分為3型:Ⅰ型，僅局限于動脈外膜下形成血腫，無造影劑外溢，一般不會引起心臟壓塞;Ⅱ型，造影劑滲漏至心包腔或心肌內(nèi)，量少，少數(shù)患者可發(fā)生心臟壓塞;Ⅲ型，造影劑通過動脈破口持續(xù)外流，多數(shù)引起心臟壓塞。一般認(rèn)為，高齡、高血壓、急性冠脈綜合征、C型病變、慢性閉塞及鈣化病變，使用旋磨裝置，親水涂層鋼絲，高壓擴(kuò)張，支架及球囊偏大，支架斷裂等是發(fā)生冠脈穿孔的危險因素［27］。

面對冠狀動脈穿孔時，我們可以先用球囊在穿孔近端低壓力擴(kuò)張封堵，對供血面積大的冠狀動脈，封堵時間不宜過長，可間斷進(jìn)行，再通過靜脈血小板糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，這對于小穿孔(Ⅰ型或者較輕的Ⅱ型)往往能奏效;如果穿孔較大(較重的Ⅱ型或者Ⅲ型)或低壓力擴(kuò)張球囊封堵失敗時，可在穿孔部位置入覆膜支架封堵，并停用血小板糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，做好心包穿刺的準(zhǔn)備。若介入手段不能封堵破口，應(yīng)急診外科手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)及搭橋治療。必須注意的是，一旦發(fā)生穿孔，無論哪種類型，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動圖，以防延遲的心包填塞的發(fā)生。

5冠脈痙攣

冠狀動脈痙攣( coronary artery spasm，CAS)是指各種原因引起的心外膜下冠狀動脈平滑肌一過性收縮，使冠狀動脈管腔部分或完全閉塞，心肌供血突然減少而導(dǎo)致心肌缺血的一組臨床綜合征，包括心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死等［28］。右冠狀動脈最易發(fā)生痙攣，其次為左冠脈前降支［29］。CAS誘因常見于勞累、精神性應(yīng)激、煙酒過度或硝酸制劑突然停藥等［30］。但冠狀動脈痙攣多由于引導(dǎo)導(dǎo)絲和擴(kuò)張球囊等的刺激而導(dǎo)致［31］。

冠脈痙攣的防治措施: ( 1)對于過度緊張的患者術(shù)前可給與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物。( 2) PCI術(shù)前可囑患者口服鈣通道阻滯劑或向靶冠脈注射硝酸甘油預(yù)防痙攣發(fā)生。( 3)處理冠脈痙攣時先去除誘因，立即向痙攣冠脈注射硝酸甘油或鈣通道阻滯劑。如痙攣頑固可反復(fù)使用。

總之，隨著我國PCI技術(shù)的日益普及，防治PCI并發(fā)癥的已尤為重要。這要求術(shù)者在術(shù)前對患者病情及其病變要有充分的認(rèn)識與評估;對手術(shù)器械要有正確的選擇;手術(shù)過程中要求術(shù)者要有嫻熟的技術(shù)和沉著、細(xì)致、耐心的心態(tài)，這些都是保證PCI治療成功及減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。在未來的幾年中防治PCI的并發(fā)癥將是PCI術(shù)的主題，這要求我們臨床工作者要不斷探索，將PCI的并發(fā)癥降到最低，使PCI術(shù)成為當(dāng)之無愧的人類福音。

參考文獻(xiàn)

1馬長生，霍勇主編．介入心臟病學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．223．

2 Lee TT，F(xiàn)einberg L，Baim DS，et al．Effect of diabetes mellitus on fiveyear clinical outcomes after single-vessel coronary stenting ( a pooled analysis of coronary stent clinical trials)．Am J Cardiol，2006，98: 718-721．

3 Jukema JW，Verschuren JJ，Ahmed TA，et al．Restenosis after PCI．Part 1: pathophysiology and risk factors．Nat Rev Cardiol，2012，9: 53-62．

4 Kornowski R，F(xiàn)ort S，Almagor Y，et al．Impact of vessel size，lesion length and diabetes mellitus on angiographic restenosis outcomes: insights from the NIRTOP study．Acute Card Care，2008，10: 104-110．

5 Stone GM，Ellis SG，Cannon L，et al．Comparison of a polymerbased paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease: a randomized controlled trial．JAMA，2005，294: 1215-1223．

6 Berenguer A，Mainar V，Bordes P，et al．Incidence and predictors of restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in high-risk patients．Am Heart J，2005，150: 536-542．

7李琪，劉健，盧明瑜，等．藥物洗脫支架再狹窄特點(diǎn)及相關(guān)因素分析．中國介入心臟病雜志，2013，21: 149-152．

8 Alfonso F，Zueco J，Cequier A，et al．A randomized comparison of repeat stenting with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis．J Am Coll Cardiol，2003，42: 796-805．

9 Rathore S，Kaul U．Percutaneous coronary intervention in small coronary vessels: from balloon angioplasty to drug eluting stent era．Indian Heart J，

2011，63: 228-233．

10Hong YJ，Jeong MH，Ahn Y．The efficacy and safety of drug-eluting stent in Patients with acute myocardial infarction: results from KoreaAcute Myocardial Infarction ( KAMIR)．Int J Cardiol，2013，163: 1-4．

11 Urban P，Abizaid A，Banning A．Stent thrombosis and bleeding complications after imPlantation of sirolimus-eluting coronary stents in an unselected worldwide PoPulation: a rePort from the e-SELECT( Multi-Center Post-Market Surveillance) registry．J Am Coll Cardiol，2011，57: 1445-1454．

12 Wallace EL，Abdel-Latif A，Charnigo R，et al．Meta-analysis of long-term outcomes for drug-eluting stents versus bare-metal stents in primary percutaneous coronary interventions for ST-segment elevation myocardial infarction．Am J Cardial，2012，33: 977-940．

13 Sato T，Ono T，Morimoto Y，et al．Differences in clinical and angiographic outcomes with different drug-eluting stents in Japanese patients with and without diabetes mellitus．J Cardiol，2012，60: 361-366．

14Serruys PW，Silber S，Garg S．Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents．N Eng J Med，2010，363: 136-146．

15Yamawaki M，Muramatsu T，Kozuma K，et al，Long-term clinical outcome of a single stent approach with and without a final kissing balloon technique for coronary bifurcation．Circ J，2014，78: 110-121．

16李儉強(qiáng)，李為民，薛竟宜，等．無保護(hù)左主干病變介入治療并發(fā)癥防治進(jìn)展．中國介入心臟病雜志，2013，21: 53-55．

17 Holmes DR Jr，kereiakes DJ，Garg S，et al．Stent thrombosis．J Am Coll Cardiol，2010，56: 1357-1365．

18 Ong AT，Hoye A，Aoki J，et al．Thirty day incidence and six month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare metal，sirolimus，or paclitaxel stent implantation．J Am Coll Cardiol，2005，45: 947-953．

19 Iakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al．Incidenee，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents．JAMA，2005，293: 2126-2130．

20 Hanratty CG，Walsh SJ．Longitudinal compression: a“new”complication with modern coronary stent platforms--time to think beyond deliverability．EuroIntervention，2011，7: 872-877．

21 Williams PD，Mamas MA，Morgan KP，et al．Longitudinal stent deformation: a retrospective analysis of frequency and mechanisms．EuroIntervention，2012，8: 267-274．

22Mamas MA，Williams PD．Longitudinal stent deformation: insights on mechanisms，treatments and outcomes from the Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience database．EuroIntervention，2012，8: 196-204．

23 Aminian A，Lalmand J．Comments on“Longitudinal stent deformation: insights on mechanisms，treatments and outcomes from the FDA Manufacturer and User Facility Device Experience database．”by Mamas et al．EuroIntervention，2012，8: 990-991．

24Finet G，Rioufol G．Coronary stent longitudinal compression: is this a new global stent failure，a specific failure of a particular stent design or simply an angiographic detection of an exceptional PCI complication?．EuroIntervention，2012，8: 177-181．

25 Fasseas P，Orford JL，Panetta CJ，et al．Incidence correlates management and clinical outcome of coronary perforation: analysis of 16，298 procedures．Am Heart J，2014，147: 140-145．

26 Ellis SG，Aglunis，Arnold AZ，et al．Increased coronary perforation in the new-device era: Incidence，classif ication management and outcome．Circulation，1994，90: 2725-2730．

27王斌，鄭劍濤，肖國勝，等．經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)中并發(fā)冠脈穿孔原因分析．西部醫(yī)學(xué)，2013，25: 1371-1373．

28何喜民，向定成．冠狀動脈痙攣的基礎(chǔ)研究．國際心血管病雜志，2006，33: 366-368．

29汪明慧，黃雄，羅軍，等．冠狀動脈多支血管痙攣致心臟驟停1例．中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志．2012，4: 379．

30傅強(qiáng)，傅向陽．冠狀動脈痙攣與一氧化氮．臨床心血管病雜志，2002，18: 42-44．

31鄭冠群，盛曉東，周建龍，等．冠心病冠脈介入治療并發(fā)癥的分析與防治．中國醫(yī)學(xué)工程．2011，19: 80-83．

·調(diào)查研究·

收稿日期:( 2014－10－13)

通訊作者:柳茵，810001青海大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科; E-mail: liuyin2@ yahoo．com．cn

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．05．036

【中圖分類號】R 543．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 05－0737－03