馬少吟 朱慧蘭 賴維

·綜述·

點(diǎn)陣激光不良反應(yīng)及防治對策

馬少吟 朱慧蘭 賴維

點(diǎn)陣激光利用局灶性光熱分解作用部分皮膚組織，保留周圍正常皮膚，應(yīng)在保證療效的同時盡量避免造成皮膚不可逆的損傷。由于激光參數(shù)、操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者個體差異較大，點(diǎn)陣激光治療仍會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，從而影響療效。近幾年國內(nèi)外剝脫性或非剝脫性點(diǎn)陣激光治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，例如，紅斑、炎癥后色素沉著、感染、瘢痕和痤瘡樣疹等，因此，應(yīng)重視不良反應(yīng)的發(fā)生率及導(dǎo)致其發(fā)生的危險因素，并研究防治對策，供臨床參考。

點(diǎn)陣激光；不良反應(yīng)；處理

點(diǎn)陣激光與傳統(tǒng)的激光相比，具有療效肯定，不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。目前文獻(xiàn)已證實(shí)其在治療瘢痕、嫩膚和作為藥物導(dǎo)入等方面均取得很好的療效［1-3］。但臨床應(yīng)用中，由于各種激光參數(shù)、操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者個體差異較大，仍存在一定的不良反應(yīng)，從而影響療效。因此，了解這些不良反應(yīng)的發(fā)生率，熟悉其發(fā)生的可能機(jī)制和掌握其防治策略，具有重要的意義。點(diǎn)陣激光的不良反應(yīng)分為短暫性不良反應(yīng)和持久性不良反應(yīng)。短暫性不良反應(yīng)包括水腫、皮膚干燥、結(jié)痂、脫痂、瘙癢、皮膚一過性敏感程度增加等［4］；持久性不良反應(yīng)包括紅斑、色素性改變、感染、瘢痕、接觸性皮炎、麻醉毒性等。

1 紅斑

包括暫時性紅斑和持久性紅斑。點(diǎn)陣激光治療后，患者可出現(xiàn)一過性紅斑，由于其持續(xù)時間短，且能自行消退，大部分不需要干預(yù)。持續(xù)性紅斑是非剝脫性激光嫩膚術(shù)后紅斑持續(xù)＞4 d，或剝脫性激光術(shù)后紅斑持續(xù)1個月。非剝脫性激光發(fā)生率＜1%，剝脫性激光＞12.5%，后者一般在 3個月內(nèi)消退［5］。有文獻(xiàn)報道，點(diǎn)陣CO2激光出現(xiàn)持續(xù)性紅斑發(fā)生率為 1.1%，低于傳統(tǒng)剝脫性激光［6］；非剝脫性激光發(fā)生的紅斑多為一過性，且紅斑持續(xù)時間隨著能量密度增大而延長［7］。重復(fù)脈沖和光斑不規(guī)則疊加增加了持續(xù)性紅斑的風(fēng)險，感染和接觸性皮炎亦可引起持續(xù)性紅斑［8］。

治療多采用發(fā)光二極管（633 nm±10 nm）減低紅斑的強(qiáng)度和持續(xù)時間。20例患者采用自身對照，隨機(jī)一側(cè)面部照射發(fā)光二極管，結(jié)果照射側(cè)紅斑總消退時間較對照側(cè)快24～48 h［9］。另外，強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光能加快持續(xù)性紅斑的消退［10］。預(yù)防需要正確選擇參數(shù)、避免感染和接觸性皮炎。

2 色素性改變

2.1 色素沉著：點(diǎn)陣激光導(dǎo)致炎癥后色素沉著（PIH）的概率約1%～32%，剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光均可出現(xiàn)，與傳統(tǒng)激光相比，點(diǎn)陣激光發(fā)生PIH的強(qiáng)度低、持續(xù)時間短，非剝脫性激光出現(xiàn) PIH 的發(fā)生率更低（1.1%）［11］。PIH 和膚色、術(shù)后冷卻、激光治療前曬黑、激光損傷破壞真皮表皮連接處皮膚屏障的程度、炎癥反應(yīng)程度以及激光的參數(shù)等因素有關(guān)。因此，膚色較黑（皮膚FitzpatrickⅢ～Ⅵ型）的患者更容易出現(xiàn) PIH［12-13］。

盡管PIH一般無需治療可自行消退，局部外用一些輕度化學(xué)剝脫劑（例如維A酸、壬二酸、維生素C及羥基乙酸）和使用防曬乳膏均可減輕其癥狀?？沙掷m(xù)6～12個月甚至更長時間才能完全恢復(fù)［14］。為了減少PIH，患者至少在點(diǎn)陣激光治療前、后2周需要防曬，選擇合適的激光參數(shù)，保護(hù)基底膜的屏障功能和控制激光損傷的炎癥反應(yīng)。適當(dāng)冷卻能減少表皮損傷，降低PIH的發(fā)生，但也需警惕過度冷卻造成表皮損傷［11］。

2.2 色素減退：很少見的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制可能是激光破壞色素性細(xì)胞后影響其色素形成，從而引起黑素缺失，可伴有周圍血管炎癥和真皮淺層纖維化，好發(fā)于多次治療和膚色較黑的患者［15］。剝脫性激光出現(xiàn)色素減退發(fā)生率明顯比點(diǎn)陣激光高，好發(fā)在頸部，色素減退一般延遲在治療后6～12個月發(fā)生，故需要延長隨訪時間［1］。Tan 等［16］為預(yù)防點(diǎn)陣CO2激光治療后出現(xiàn)PIH，治療后第3天早上開始使用4%氫醌乳膏、晚上使用0.05%維A酸乳膏后出現(xiàn)輕微的色素減退，停藥后色素減退明顯改善。作者推測，其出現(xiàn)色素減退可能與點(diǎn)陣激光藥物導(dǎo)入作用，增加氫醌和維A酸的藥物吸收，從而引起色素減退。

治療方面，Ganjoo［17］報道窄譜 UVB 成功治療激光介導(dǎo)的色素減退，亦有文獻(xiàn)報道1例皮膚FitzpatrickⅠ型患者接受剝脫性CO2激光治療9個月后出現(xiàn)遲發(fā)型色素減退，再用點(diǎn)陣CO2激光治療后頸部色素減退斑后改善75%［18］。有學(xué)者采用0.001%8-甲氧基補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法治療10例激光術(shù)后色素減退斑患者，取得71%的復(fù)色率［15］。治療頸部時，需警惕色素減退的發(fā)生。在點(diǎn)陣激光治療后出現(xiàn)PIH的情況下使用氫醌和維A酸，不推薦治療后3 d預(yù)防性使用。

3 感染

術(shù)后1～2周容易出現(xiàn)病毒、細(xì)菌和真菌感染，考慮與朗格漢斯細(xì)胞（CD1a）和Toll樣受體一過性下降有關(guān)，導(dǎo)致各種機(jī)會性感染［19］。剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光均可發(fā)生。

點(diǎn)陣激光術(shù)后感染最常見是單純皰疹，其發(fā)生率（0.3%～2%）較非點(diǎn)陣激光發(fā)生率低?；颊呒韧袉渭儼捳畈《靖腥臼泛腿樦委煏r容易激活單純皰疹病毒［9］，細(xì)菌感染和真菌感染均少見，前者僅有0.1%出現(xiàn)膿皰瘡，發(fā)病原因考慮大面積閉合性創(chuàng)傷有利于各種病原體滋生，包括金黃色葡萄球菌和假單胞菌屬，尤其發(fā)生于免疫功能低下的患者［20］；后者多發(fā)生在點(diǎn)陣激光創(chuàng)面延遲愈合，常見病原體為白念珠菌，文獻(xiàn)報道1例患者接受點(diǎn)陣CO2激光后出現(xiàn)真菌感染，考慮不間斷使用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解瘙癢和抗生素軟膏預(yù)防感染后引起機(jī)會性感染［21］。

臨床上為避免各種機(jī)會性感染后遺留嚴(yán)重瘢痕，需給予對癥抗感染，如抗病毒、抗細(xì)菌和抗真菌治療。預(yù)防應(yīng)盡量避免大面積創(chuàng)傷，加強(qiáng)皮膚創(chuàng)面護(hù)理。免疫功能低下的患者接受點(diǎn)陣激光治療時需警惕各種機(jī)會性感染。

4 瘢痕

任何一種有創(chuàng)性激光治療均有潛在瘢痕形成的風(fēng)險。瘢痕的形成主要由于真皮的過度損傷［9］。引起增生性瘢痕的原因可能包括能量密度過大，術(shù)后皮膚感染，術(shù)后無冷卻或醫(yī)護(hù)人員缺乏激光操作技巧等。局部紅斑持續(xù)2～4周，可能潛在形成增生性瘢痕。剝脫性點(diǎn)陣CO2激光嫩膚引起瘢痕增生好發(fā)于頸部，主要由于頸部毛囊皮脂腺和血管較少，而其對于創(chuàng)面愈合修復(fù)起到重要作用，其次，頸部皮膚較薄，容易引起熱損傷。容易出現(xiàn)瘢痕的常見部位為眶周、下頜和胸前［21］。

治療常外用糖皮質(zhì)激素或局部糖皮質(zhì)激素封閉。硅膠和脈沖染料激光治療增生性瘢痕［7，9，21］。需要小心設(shè)置激光參數(shù)和做好術(shù)后皮膚損傷后的護(hù)理，尤其是治療一些特殊部位，例如，頸部和胸前等?；颊咴霈F(xiàn)創(chuàng)面感染、接觸性皮炎或瘢痕疙瘩，或頸部激光治療時需更警惕瘢痕形成。

5 痤瘡樣疹和粟丘疹

點(diǎn)陣激光出現(xiàn)痤瘡樣疹和粟丘疹較傳統(tǒng)激光低，剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光均可發(fā)生，發(fā)生率約3.5% ～5.1%，好發(fā)痤瘡患者，認(rèn)為是激光治療損傷了毛囊單位及治療后損傷修復(fù)過程引起毛囊異常上皮化所致［22］。Kim 等［23］報道采用非剝脫點(diǎn)陣激光治療后爆發(fā)一過性痤瘡樣疹，主要由于操作者隨機(jī)重疊光斑，引起大面積皮膚損傷后出現(xiàn)毛囊單位損傷導(dǎo)致的。

痤瘡樣疹可使用抗生素治療，粟丘疹可通過電灼或激光治療［6，8］。化妝會加重痤瘡樣疹和粟丘疹的發(fā)病，因此，應(yīng)避免化妝［6］。痤瘡患者需控制炎癥后再采用點(diǎn)陣激光治療，如中重度痤瘡患者選擇點(diǎn)陣激光治療，可短期服用抗生素預(yù)防痤瘡樣疹爆發(fā)。

6 接觸性皮炎

接觸性皮炎主要由于麻醉藥物（如利多卡因軟膏）引起的過敏反應(yīng)，臨床可表現(xiàn)為潮紅、丘疹和水皰，自覺瘙癢［5］。與選擇的點(diǎn)陣激光機(jī)的類型無直接關(guān)系。治療可選擇抗過敏及對癥處理。臨床上應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，一旦出現(xiàn)不適，應(yīng)立即中止使用麻醉藥。

7 麻醉毒性

臨床上很少見。有1例患者面部和頸部采用30%利多卡因軟膏麻醉，由于點(diǎn)陣激光治療前未將麻醉藥擦除，結(jié)果出現(xiàn)一系列麻醉毒性反應(yīng)癥狀，包括興奮、焦慮、頭暈?zāi)垦?、心悸、惡心、口周發(fā)麻和心動過速，考慮點(diǎn)陣激光增加利多卡因經(jīng)皮吸收有關(guān)。因多數(shù)患者能自行緩解，無需特殊處理。值得注意的是，點(diǎn)陣激光治療前將麻醉藥去除有利于降低其麻醉毒性，尤肝炎、內(nèi)分泌疾病、心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病的患者需更加警惕［24］。

8 瞼外翻

瘢痕性瞼外翻是一種少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，見于剝脫性點(diǎn)陣激光治療。Fife等［25］報道1例患者接受點(diǎn)陣CO2激光后右下瞼出現(xiàn)糜爛滲出和腫脹，最后形成瘢痕和瞼外翻。眼周既往手術(shù)或皮膚彈性較差的則出現(xiàn)瞼外翻的概率明顯增高，采用低能量和避免膠原過度收縮可降低瞼外翻的發(fā)生。治療上可采用整形外科處理。臨床上應(yīng)仔細(xì)詢問病史，選擇適合患者的激光參數(shù)。

9 角化棘皮瘤

角化棘皮瘤常在創(chuàng)傷部位出現(xiàn)，見于非剝脫點(diǎn)陣鉺激光（波長1550 nm）治療4～6周后，考慮是由于點(diǎn)陣激光治療破壞毛囊單位。作者觀察治療部位均有光線性角化病，推測角化棘皮瘤的發(fā)生和光線性角化病有關(guān)［26］?？山o予手術(shù)切除，如治療面積較大，且患者有光線性角化病，則激光治療需謹(jǐn)慎。

10 記憶現(xiàn)象

記憶現(xiàn)象多出現(xiàn)在非剝脫性點(diǎn)陣激光治療后，尤其為復(fù)合點(diǎn)陣激光。Foster等［27］報道熱介導(dǎo)記憶現(xiàn)象發(fā)生在患者接受聯(lián)合點(diǎn)陣激光（1320/1440 nm）治療紅斑消退后，當(dāng)洗熱水澡或在日光下暴露時間延長，導(dǎo)致類似紅斑出現(xiàn)，其機(jī)制不明，考慮可能與神經(jīng)源性或組胺或肥大細(xì)胞有關(guān)。治療紅斑一般在48 h內(nèi)消退，無需特殊處理。當(dāng)醫(yī)生操作復(fù)合點(diǎn)陣激光時，需要提醒患者潛在的不良反應(yīng)。

11 結(jié)語

激光參數(shù)的設(shè)置、操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的個體差異直接影響點(diǎn)陣激光不良反應(yīng)的發(fā)生。只有全面了解其不良反應(yīng)的可能發(fā)生機(jī)制及防治對策，才能更好地利用這一新型的激光技術(shù)，由于點(diǎn)陣激光技術(shù)發(fā)展的時間不長，對臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治對策仍需進(jìn)一步總結(jié)。

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Adverse reactions to fractional laser and their prevention and treatment

Ma Shaoyin*,Zhu Huilan,Lai Wei.*Guangzhou Institute of Dermatology,Guangzhou 510095,China

s:Lai Wei,Email:drlaiwei@163.com;Zhu Huilan,Email:zhlhuilan@hotmail.com

Fractionallaser,which can selectively remove targetskin tissuesthrough focal photothermolysis without affecting surrounding normal skin tissues,allows the assurance of therapeutic effect and avoidance of irreversible damage to skin.However,due to the variations in laser parameters,experience of operators and individuals'response to treatment,fractional laser has shown some side effects which may affect its therapeutic effect.In recent years,there have been reports on adverse reactions to exfoliative or nonexfoliative fractional laser at home and abroad,such as erythema,postinflammatory hyperpigmentation,infection,cicatrix,acneiform eruption,and so on.Therefore,more attention should be paid on the incidence of and risk factors for adverse reactions to fractional laser,and effective strategies should be developed for their prevention and treatment in clinical practice.

Fractional laser;Adverse events;Handling

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.01.004

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20131A010024、20141A011073）

510095廣州市皮膚病防治所（馬少吟、朱慧蘭）；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科（馬少吟、賴維）

賴維，Emali:drlaiwei@163.com；朱慧蘭，Email:zhlhuilan@hotmail.com

2014-03-12）